PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS BALAI SELASA

KECAMATAN RANAH PESISIR

Jln.Raya Balai Selasa email:puskesmasbalaiselasa@gmail.com Telp. (0757) 40276

Yang terhormat,
Kepala KUA Ranah Pesisir
DI
Tempat

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Balai Selasa calon pengantin ( Catin ) sebagai berikut :

1. Catin Laki-Laki
Nama :
Tanggal Lahir : ( Umur: tahun )
Alamat :

2. Catin Perempuan
Nama :
Tanggal Lahir : ( Umur : tahun )
Alamat :

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan
pemeriksaan Kesehatan.

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
semestinya.

Diketahui Oleh Balai selasa,…………….20……

Dokter Puskesmas Petugas Pemeriksa

( ) ( )

NB.HASIL PEMERIKSAAN TERLAMPIR

 HASIL PEMERIKSAAN
 
 

Catin Perempuan
Nama :

Tanggal Lahir : ( Umur : tahun )

Alamat :

Jenis Hasil Tgl&paraf Tata Laksana

Pemeriksaan Pemeriksaan Petugas

Tanda Vital T: N:   KIE / Konseling

S: P:

BB (kg) TB (cm) /   Imunisasi

Tetanus (Td )

IMT ( kg/m²) *     TTD*

Lila ( cm)* KEK**( <23.5) /Tidak  

Status T* T 1/ 2 / 3 / 4 / 5 /  

Tanda anemia* Ada / Tidak  

Hb ( g/ dl )    

Gol.darah & Rhesus    

 Plano test    

HIV

Syphilis
 HASIL PEMERIKSAAN
 
 

Catin Laki-Laki
Nama :

Tanggal Lahir : ( Umur : tahun )

Alamat :

Jenis Hasil Tgl&paraf Tata Laksana

Pemeriksaan Pemeriksaan Petugas

Tanda Vital T: N:   KIE / Konseling

S: P:

BB (kg) TB (cm) /   TTD*

IMT ( kg/m²) *    

Gol.darah & Rhesus    

HIV

Syphilis