FORMULIR DATA SKRINING KESEHATAN TERINTEGRASI

DINAS KESEHATAN DKI JAKARTA

Data Pribadi
Tanggal Pemeriksaan : .....................................................................................................
Lokasi : .....................................................................................................
No. KTP/NIK : .....................................................................................................
No BPJS : .....................................................................................................
Nama : .....................................................................................................
Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jl.…………………..…..………………RT..........RW………..
Kel……………………..….Kec…………………..…………..
Nomor HP : …………………..……………………………………………..
Pendidikan : Perguruan Tinggi / SMA / SMP / SD / Tidak sekolah
Pekerjaan : TNI / Polri / Karyawan Swasta / PNS / IRT / Lainnya
Status : Belum Menikah / Menikah / Janda atau Duda
Nama Ibu Kandung :

Riwayat PTM pada Keluarga ()

 DM  Hipertensi  Jantung  Stroke  Asma
 Kanker  Kolesterol  Benjolan Payudara

Riwayat PTM pada Diri Sendiri ()

 DM  Hipertensi  Jantung  Stroke  Asma
 Kanker  Kolesterol tinggi

Riwayat PM ()
 TB  Hepatitis C

DAFTAR TILIK
No BAGIAN Tanda Tangan Petugas
1 Skrining TB
2 Skrining HIV
3 Skrining Hepatitis C
4 Skrining status Imunisasi TT (khusus WUS 15 – 39 thn)
5 SRQ
6 Skrining PTM dan Pemeriksaan Fisik
7 Laboratorium