FORMULIR PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN WANITA

Tanggal pemeriksaan
Tempat pelayanan
Kelurahan
Kota

FOTO CPW

I. DATA SUBYEKTIF
A.Identitas
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Menikah
Alamat
Telp

:
:
:
:
:
:
:
:

B. Anamnesa
Haid
Berat badan
Tekanan darah
Riwayat penyakit keluarga yang dimiliki
Riwayat penyakit sekarang
Status TT
Riwayat pernikahan

: siklus(teratur/tidak)
:
kg
:
mmHg
: Hipertensi/DM/Jantung/Paru/Kanker/......................................
:
:
:

II. DATA OBYEKTIF

Tinggi Badan
Lila
BENTUK TUBUH
KESADARAN
MU KA
KULIT
MATA
MULUT
GIGI
PEMBESARAN KEL
DADA
- Paru / jantung
- Jantung
- Payudara
ABDOMEN
TANGAN TUNGKAI
- refleks

:
: Ruam
kulit
/
: Normal
/ Kelainan tl blkg / kelainan tungkai / kelainan bentuk pang
herpes /
: Baik / ada gangguan
sarcoma /
: Pucat/ / Kuning
tattoo
bekas luka
sayatan
: Normal/ / Oedema palpebra / conjunctiva pucat / icterus
bekas
: Normal / Cyanosis / Stomatitis / Tonsilitis / Faringitis
tusukan
:jarum
Normal
/ / Karies
: Leher / Ketiak / Lipatan Paha / Tiroid
dermatitis
: Normal / Bentuk dada abnormal
: Napas : Normal / sesak
: Tidak ada keluhan / berdebar-debar / mudah sesak napas
: Normal / kemerahan
Benjolan / puting susu masuk / Kulit jeruk / keluar cairan
: Adanya massa/nyeri tekan
: Normal / oedema
: tidak ada / ada

III.LABORATORIUM
Gol darah
Darah lengkap

:
:

Rhesus
HIV
IMS

:
:
:

KESIMPULAN DIAGNOSA

Petugas Pemeriksa,

(Nama terang & TTD)

N WANITA

FOTO CPW

an tungkai / kelainan bentuk panggul

njunctiva pucat / icterus

Tonsilitis / Faringitis

ebar / mudah sesak napas

Kulit jeruk / keluar cairan

FORMULIR PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN LAKI-LAKI

Tanggal pemeriksaan
Tempat pelayanan
Kelurahan
Kota

FOTO CPL

I. DATA SUBYEKTIF
A.Identitas
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Menikah
Alamat
Telp

:
:
:
:
:
:
:
:

B. Anamnesa
Berat badan
Tekanan darah
Riwayat penyakit keluarga yang dimiliki
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat pernikahan

:
kg
:
mmHg
: Hipertensi/DM/Jantung/Paru/Kanker/......................................
:
:

II. DATA OBYEKTIF

Tinggi Badan
Lila
BENTUK TUBUH
KESADARAN
MU KA
KULIT
MATA
MULUT
GIGI
PEMBESARAN KEL
DADA
- Paru / jantung
- Jantung
- Payudara
ABDOMEN
TANGAN TUNGKAI
- refleks

:
: Ruam
kulit
/
: Normal
/ Kelainan tl blkg / kelainan tungkai / kelainan bentuk panggul
herpes /
: Baik / ada gangguan
sarcoma /
:tattoo
Pucat/ / Kuning
bekas luka
sayatan
: Normal/ / Oedema palpebra / conjunctiva pucat / icterus
bekas
: Normal / Cyanosis / Stomatitis / Tonsilitis / Faringitis
tusukan
:jarum
Normal
/ / Karies
: Leher / Ketiak / Lipatan Paha / Tiroid
dermatitis
: Normal / Bentuk dada abnormal
: Napas : Normal / sesak
: Tidak ada keluhan / berdebar-debar / mudah sesak napas
: Normal / kemerahan
Benjolan / puting susu masuk / Kulit jeruk / keluar cairan
: Adanya massa/nyeri tekan
: Normal / oedema
: tidak ada / ada

III.LABORATORIUM
Gol darah
Darah lengkap

:
:

Rhesus
HIV
IMS

:
:
:

KESIMPULAN DIAGNOSA

Petugas Pemeriksa,

(Nama terang & TTD)

AKI

/ kelainan bentuk panggul

ah sesak napas
keluar cairan

KARTU KENDALI BERKAS CALON PENGANTIN

NAMA PASANGAN

CPW
CPL

:
:

HP

NO

KEGIATAN

1.

N1

2.

N2

3.

N3

4.

N4

5.

Surat Keterangan Sehat

6.
7.
8.

TANGGAL

PARAF

PENGANTIN

NAMA TERANG

KETERANGAN