Case Report Session

Intra Uterine Fetal Death (IUFD)

L/O/G/O
Preseptor : dr. Benny Oktora, SpOG.
Definisi IUFD

ICD 10 - International Statistical Classificationof Disease

and Related Health Problems
Usia kehamilan 22 minggu
ACOG - American College of Obstetricians and
Gynecologist (1995)
Berat janin 500 gram
Usia kehamilan 20minggu
US National Center for Health Statistics
Berat janin 350 gram
Usia kehamilan 20minggu
Faktor Risiko

Status sosioekonomi rendah

2x lipat risiko IUFD
u n
h M
ta er
40-50% lebih tinggi risiko
35 ok terjadinya IUFD
ok
St

Retardasi pertumbuhan dan

at
us

solutio plasenta
9,
So

-2
25
s

Primipara 2x lipat risiko

io

T
ek
IM

IUFD. Risiko IUFD jauh

o
no

berlipat pada obesitas

m
i

(IMT30)
Menurut
Menurut United
United States
States National
National Center
Center for
for Health
Health Statistic
Statistic

KLASIFIKASI
Golongan I (20minggu)

Golongan II (20-28minggu)

Golongan III (>28minggu)

Golongan IV
Rigor Mortis (tegang mati) Berlangsung
2,5 jam setelah mati, kemudian lemas
kembali.

Maserasi Grade I :
- Lepuh pada kulit
- Awal nya terisi cairan jernih merah
- 48 jam setelah mati

Maserasi Grade II :
- Lepuh-pecah
- Merwarnai air ketuban merah coklat
- 48 jam setelah mati

Maserasi Grade III :

- 3minggu setelah mati
- Badan janin sangat lemah
- Hubungan antara tulang sangat
longgar
- Edema di bawah kulit
 Etiologi
Maternal 5-10% Plasental 25-30% Fetal 24-40%

1. Diabetes 1. Ketuban pecah dini 1. Anomali kromosom

2. Penyakit hipertensif 2. Solusio
3. Obesitas
2. Defek lahir non-
3. Perdarahan
4. Usia > 35 tahun fetomaternal kromosomal
5. Penyakit tiroid 4. Gangguan tali pusat 3. Hidrops non imun
6. Penyakit ginjal 4. Infeksi
7. Antibodi antifosfolipid
5. Insufisiensi plasenta
8. Thrombofilia 6. Asfiksia intrapartum virus,bakteri,
9. Merokok 7. Previa protozoa
10. Obat terlarang dan 8. Twin-twin
alkohol transufusion
11. Infeksi dan sepsis 9. Korioamnionitis
12. Persalinan kurang
bulan
13. Persalinan abnormal
14. Ruptur uterine
15. Kelahiran post-term
Evaluasi Kelahiran Mati

JANIN PLASENTA MEMBRAN

JANIN PLASENTA MEMBRAN

CATAT PADA STATUS !!!

Pengelolaan
Induksi Persalinan
Bishop Score
Induksi Persalinan
Indikasi Induksi Persalinan
Janin
Kontra Indikasi Induksi
Persalinan
Janin
Induksi Oksitosin
Dosis Induksi Oksitosin
1 ampul 1mL mengandung 10 unit dilarutkan ke
dalam 1000mL larutan kristaloid
10 unit = 10.000mU dalam 1000mL
10.000/1000 = 10mU = 1cc

Campuran ini menghasilkan konsentrasi

Oksitosin 10 atau 20mU/mL
10mU = 1cc = 20 tetes/menit
1/2mU = 1tetes/menit
Dosis awal : 6mU/menit = 12 tetes/menit
Amniotomi
Fase Aktif
Laporan Kasus
Nama : Ny. F
Umur : 27th
Pekerjaan : PNS
No. MR : 45 48 65
Alamat : IV koto
Tgl. Masuk : 7 Januari 2017 jam 20.30
WIB
Nama suami : Tn. Y
Pekerjaan : PNS
Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien merupakan kiriman dari klinik
bersalin dengan D./ G1P0A0H0 gravid
aterm + IUFD , datang dengan keluhan
gerak janin tidak dirasakan sejak 1 hari
SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
- Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak
4 jam SMRS
- Keluar lendir campur darah sejak 4 jam
SMRS
- Keluar air yang banyak dari kemaluan (-)
- Tidak haid sejak 9 bulan yll
- HPHT = 31/3/2016 TP= 8/1/2017
- Gerak anak sudah dirasakan sejak 4
bulan yll
- Riwayat menstruasi : Menarche usia
12th , teratur, lamanya 5-7hari ,
banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri haid
(-)
- Riwayat keputihan (-), riwayat demam
selama hamil (-), riwayat diurut bagian
perut (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru,
hipertensi , diabetes mellitus, hati dan
ginjal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit menular, keturunan dan kejiwaan
 Status Generalis
- Keadaan umum : Sedang
- Tekanan Darah : 100/80mmHg
- Nadi : 81x/ menit
- Kesadaran : CMC
- Nafas : 20x/ menit
- Suhu : af oC
 Kepala :
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP 5-2cm H2O
Tidak ada pembesaran KGB
Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : (Status obstetri)
Genitalia : (Status obstetri)
Ekstremitas : edema (-/-)
 Status Obstetri :
Abdomen :
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia
kehamilan aterm
Palpasi :
L1 : Teraba masa besar, lunak dan
noduler
TFU : 33cm
 L2 : Teraba tahanan terbesar janin di kiri
dan teraba bagian kecil janin di kanan
L3 : Teraba masa bulat, keras, terfiksir
L4 : Konvergen
TBJ = 3255gr
His = 2-3x/20detik/sedang
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU (+) normal, DJJ (-)
 Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang
Palpasi : VT : pembukaan 2 jari medial,
Ketuban (+)
Teraba kepala HI-II
UPD :
1. Promontorium sulit ditentukan
2. Linea innominata teraba 1/3 1/3
3. Dinding samping panggul lurus
4. Spina ischiadica sedikit menonjol
5. Os sakrum cekung
6. Os coccygeus mudah digerakkan
7. Arcus pubis >90o
 UPL :
DIT dapat dilalui oleh 1 tinju dewasa (>10,5cm)
Kesan : panggul luas
Pemeriksaan penunjang : - USG : DJJ (-)
- Lab :
Darah Rutin
Hb : 11,7 gr/dL
Ht : 35,8 %
Leukosit : 12.300/uL
Trombosit: 306.000
PT : 9,3
APTT : 28,6
INR : 0,84 %
 Kimia Klinik
- ALT 17 U/L
- AST 31 U/L
- Bili-D 0,12 mg/dL
- Bili-T 0,24 mg/dL
- CREAT 0,4 mg/dL (Low)
- Gluk 98 mg/dL
- Urea 9 mg/dL (Low)
Urinalisa
- Fisis : warna : kuning muda, kekeruhan (-)
- Protein : (-)
- Serologi Imunologi
- HbsAg : Non Reaktif
- Ag HIV (Rapid) : negatif
 Diagnosa Kerja : G1P0A0HO gravid
aterm kala I fase laten + IUFD
Janin meninggal tunggal intra uterine
presentasi kepala

Tindakan/pengobatan :
Follow up
7 Januari 2017
21.15
A./ G1P0A0H0 Gravid aterm 40-41 minggu + observasi
inpartu + IUFD
P./ Kontrol KU, VS, His
IVFD RL + 10 IU oxytocin titrasi gtt V/30menit mulai gtt X
Nilai ulang 4 jam (01.15)

8 Januari 2017
01.15 WIB
S./ Tetesan 40tpm
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari
O./ KU : sedang
Kes : CMC
TD : 120/70mmHg
ND : 80x / menit
NF : 21x/ menit
S : AF
His : 1-2x/20detik/lemah
VT : pembukaan 2 jari sempit , ketuban (+), kepala
HI-II
A./ G1P0A0H0 parturient aterm kala I fase laten + IUFD
P./ Kontrol KU, VS, His
IVFD RL +10IU oxytocin gtt XX (menetap)
Nilai ulang 4 jam lagi (05.15)
Amniotomi : Ketuban kehijauan
8 Januari 2017
05.15 WIB
S./ Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+)
O./ KU : sedang
Kes : CMC
TD : 120/70mmHg
ND : 80x / menit
NF : 20x/ menit
S : AF
His : 2-3x/30/sedang
VT : pembukaan 5-6 , ketuban (-) sisa kehijauan , kepala H I-II
A./ G1P0A0H0 parturien aterm kala I fase aktif + IUFD
P./ Kontrol KU, VS, His
IVFD RL +10IU oxytocin gtt XX (menetap)
Nilai ulang 2 jam lagi (07.00)
8 Januari 2017
07.00 WIB
S./ Pasien rasa ingin BAB
O./ KU : sedang
Kes : CMC
TD : 120/90mmHg
ND : 110x / menit
NF : 21x/ menit
S : AF
His : 3-4x/40/kuat
VT : pembukaan lengkap , ketuban (-) sisa kehijauan , kepala
HIII-IV

A./ G1P0A0H0 parturient aterm 40-41 minggu + IUFD

P./ Kontrol KU, VS, His
Pimpin persalinan
 WIB
Lahir bayi spontan : JK/BB/PB laki-
laki/3400 gram/ 47cm
Plasenta lahir lengkap 1 buah dengan
manual plasenta
A./ P1A0H0 post partus pervaginam
dengan induksi
P./ Pantau kala IV
Rencana pindah nifas
9 Januari 2017
07.00
S./ Nyeri pada daerah jahitan luka jalan lahir
PPV (-)
Demam (-)
BAK (+)
BAB (+)
O./ KU : sedang
Kes : CMC
TD : 120/70mmHg
ND : 86x / menit
NF : 19x/ menit
S : AF
Mata : Konjungtiva anemis (- / -)
Sklera ikterik (- / -)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : TFU 3jari di bawah pusat, NT(-), NL(-), DM(-).
Perkusi : Tympani
Auskultasi : BU (+) normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang
Lochia (+)
A./ P1A0H0 post partus pervaginam dengan induksi + NH I
Keadaan ibu baik, anak meninggal
P./ -Kontrol KU, VS, PPV, Kontraksi uterus
-Metronidazol 3x1 (IV)
-Cefixime 2x200mg (PO)
-Vit. C 2x250mg (PO)
-Sulfas ferosus 2x200mg (PO)
Diskusi
Telah dilaporkan satu kasus, wanita 27
tahun masuk KB IGD RSAM tgl 7 Januari
2017 kiriman dari klinik bersalin dengan D/
G1P0A0H0 gravid aterm + IUFD. Dari
kasus di atas ada beberapa
permasalahan yang dapat kita bahas;
1. Apakah penyebab IUFD pada pasien
ini.
2. Bagaimanakah penatalaksanaan kasus
ini yang seharusnya.
Pembahasan
1. Penyebab kematian janin.
Bila bayi dilahirkan mati, maka sangatlah
penting untuk mencari sebab kematian janin
tersebut. Informasi dikumpulkan dari ibu meliputi
komplikasi medik dan obstetric, penapisan anti
bodi, riwayat menstruasi termasuk siklusnya,
lamanya serta kapan hari pertama haid
terakhirnya yang pasti dan juga data sejak
kapan tidak diarasakan gerakan janin.
 Informasi tentang bagaimana keadaan
janin lahir, plasenta dan membran. Tetapi
pada kasus ini dalam status sama sekali
tidak ada pencatatan tentang keadaan
janin lahir, plasenta dan membran. Jika
kita mempelajari pada kasus ini, dari data
dan informasi pasien setelah dilakukan
anamnesa didapatkan :
* Pasien sudah tidak merasakan gerak
anak kira-kira 1 hari sebelum pergi ke
klinik bersalin.
* HPHT yang dinyatakan waktu kontrol pertama adalah tgl 31 Maret
2016 TP 8 Januari 2017 dengan usia gestasi 40 minggu, dimana
haidnya datang 5-7 hari.
* Dari laporan partus didapatkan janin laki-laki yang lahir beratnya
3400 gram, panjangnya 47cm tetapi tidak dilampirkan pemeriksaan
kelahiran mati seperti deskripsi bayi yang lengkap (malformasi,
pewarnaan pada kulit, derajat maserasi, warna-pucat, pletorik),
korda umbilikalis (prolapsus, lilitan-leher, lengan, kaki, hematoma
atau striktur, jumlah pembuluh darah, panjang, wharton jelly-normal,
tidak ada), cairan amnionik (warna-mekonium, darah, konsistensi,
volume), plasenta (berat, pewarnaan-mekonium, bekuan yang
melekat, abnormalitas struktural-lobus circumvallata atau lobus
accessorius, insersi velamentosa, edema-perubahan hidropik),
membran (tewarnai-mekonium, berkabut, menebal).
 Dari data-data tersebut diatas
penyebab kematian janin pada kasus ini
belum jelas. Dari anamnesa dan
pemeriksaan penunjang tidak ada yang
menyokong penyebab terjadinya kematian
janin intrauterine dalam kasus ini, karena
ini penting untuk persalinan yang akan
datang agar tidak terjadinya kematian
janin yang berulang pada kehamilan
berikutnya.
 Untuk memastikan penyebab pasti
kematian janin masih perlu pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang lainnya seperti :
fungsi tiroid, pemeriksaan fungsi ginjal,
fungsi serum dan titer toksoplasmosis,
serviks perlu dikultur untuk mengetahui
adanya infeksi atau tidak, serta beberapa
pemeriksaan lain seperti pemeriksaan test
toleransi glukosa atau HbA1C,
pemeriksaan plasenta secara mikroskopis
dan makroskopis. Walaupun sekitar 15
-35% kasus penyebab kematian janin
tetap tidak bisa ditentukan.
 Untuk menentukan sudah berapa lama
terjadi kematian janin bisa dilakukan
pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan sonografi jika pasien
mempunyai riwayat Ante Natal Care yang
teratur. Dari anamnesa pada kasus ini
tidak dilampirkan riwayat pemeriksaan
Ante Natal Care sehingga tidak bisa
diketahui sejak kapan awalnya ada
masalah dari janin, tetapi jika melihat dari
makroskopis janin lahir, bisa diperkirakan
sudah berapa lama janin mati.
2. Penatalaksaan
Pada kasus ini setelah ditegakkan diagnosa Intra
Uterine Fetal Death (IUFD), maka sikap yang diambil
adalah terminasi kehamilan segera. Walaupun menurut
beberapa kepustakaan bahwa pada kasus janin mati
biasanya persalinan spontan akan terjadi dalam 2
minggu. Namun karena pertimbangan untuk mengurangi
gangguan psikologis dari pasien dan untuk menghindari
risiko infeksi uterus dan timbulnya komplikasi, maka
diambil sikap terminasi kehamilan segera. Adapun
komplikasi yang ditakutkan terjadi dengan kematian
janin yang dibiarkan lama dalam rahim ibu adalah
menurunnya kadar fibrinogen dengan kecenderungan
terjadinya koagulopati sehingga dapat terjadi
perdarahan.
 Terminasi yang dipilih pada pasien ini adalah dengan
cara induksi persalinan dengan terlebih dahulu
memberikan induksi secara medikamentosa (pukul
21.15 WIB) dengan pemakaian drip oksitosin 10 IU
dalam 500cc Ringer Laktat dengan tetesan awal 10 tetes
per menit yang dinaikkan 5 tetes tiap 30 menit.
Seharusnya dosis awal pemberian oksitosin diawali 5IU
dalam 500cc Ringer Laktat dan sebelum dilakukan
induksi harus dinilai Bishop score, tetapi pada pasien ini
tidak dilaporkan penilaian Bishop score. Tindakan pada
kasus ini bisa mengakibatkan hiperstimulasi uterus yang
jika tidak diawasi dengan ketat bisa mengancam
terjadinya ruptura uteri. Pada pemeriksaan awal (pukul
21.15 WIB) dilaporkan pembukaan 2 jari medial, teraba
kepala di HI-II , kemungkinan Bishop score nya 4
sehingga keberhasilan induksi rendah. Sebelum
diinduksi his sudah ada 2-3x selama 20detik/sedang.
Kemudian setelah 4 jam (pukul 01.15 WIB) dilakukan penilaian
ulang dengan hasil pembukaan status quo, his melemah menjadi 1-
2x selama 20detik/lemah dan dilakukan amniotomi dengan hasil
ketuban kehijauan , seharusnya amniotomi dilakukan pada fase
aktif (pembukaan 5cm), karena jika amniotomi dini risiko
korioamnionitis meningkat dan kemungkinan kegagalan induksi
tinggi, sehingga berisiko untuk dilakukan tindakan pembedahan
sementara pada IUFD seharusnya dihindari tindakan pembedahan
karena meningkatkan risiko pada ibu. Kemudian dilanjutkan dengan
drip kolf ke II 10IU oksitosin dalam 500cc Ringer Laktat dengan
20tetes/menit tetesan menetap. Berarti pada kasus ini tetesan
diturunkan dari dosis maksimal 40tetes/menit menjadi 20tetes/menit
, hal ini bisa menyebabkan his melemah tetapi pada kasus ini
penilaian selanjutnya setelah 4 jam, pukul 05.15 di dapatkan his
meningkat menjadi 2-3x 30detik/sedang, pembukaan 5-6cm, teraba
kepala di HI-II.
 Setelah 2 jam (pukul 07.00WIB) pasien
mengeluh rasa ingin mengedan, dilakukan
penilaian ulang didapatkan hasil his 3-4x
40detik/kuat, pembukaan lengkap, teraba kepala
di HIII-IV jadi seharusnya diagnosa dalam
keadaan ini adalah G1P0A0H0 parturien aterm
kala II janin mati tunggal intra uterine H III-IV..
Kemudian dipimpin persalinan dan janin lahir.
Terapi yang diberikan metronidazol 3x1gr (IV),
cefixime 2x200mg (PO), Vit C 2x250mg (PO),
Sulfas ferosus 2x200mg (PO). Pada pasien ini
tidak diberikan penekanan laktasi yang
berfungsi untuk mencegah terjadinya mastitis.
Thank You!

L/O/G/O