PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DRM 05 / REV.

02
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER
JL. Bonorogo No. 17 Telp. (0324) 322594 – 323085 NO. RM :..............................................
PAMEKASAN
NAMA :..............................................
Tgl. LAHIR :..............................................

TRIAGE PASIEN
INSTALASI GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk IGD : ………………………………………… Kontak dengan petugas Triage, Jam ; ………………
Jam : ………………………………………………………
Cara datan : Sendiri Ambulance Asal Pasien/ Rujukan :
Mobilisasi : Mandiri Rawat Jalan
Dibantu Sebagian Puskesmas
Dibantu Penuh Faskes Lain : ……………………………………
Diagnosa Rujukan : ……………………………………

TRIAGE

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI

KESADARAN KESADARAN KESADARAN KESADARAN
Tidak Ada Respon Merespon Suara Sadar Sadar
Merespon Nyeri Gelisah
Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas

PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN

Henti Nafas RR> 30x/mnt RR 20-30x/mnt RR 16-20x/mnt
RR< 30x/mnt Sianosis Perifer
Sianosis Sentral
RR> 30x/mnt

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

Henti Jantung Nadi Irreguler Nadi Lemah/ tak Nadi Kuat
Nadi Lemah/ Tak HR< 50x/mnt – Klinis teraba HR 60-100x/mnt
Teraba Stabil HR 50-60x/mnt
HR<50x/mnt – Klinis HR> 120x/mnt – HR 100-120x/mnt
Tidak Stabil Klinis Stabil
HR>120x/mnt –
Klinis Tidak Stabil
Akral Dingin
CRT>2 detik

DISABILITAS DISABILITAS DISABILITAS DISABILITAS

GCS 3-8 GCS 9-12 GCS 13-15 GCS 15

CATATAN :
Keputusan, Jam : …………………………
Preventif Kuratif Paliatif Rehabilitatif

Petugas TRIAGE

..................................
Nama Terang dan Tanda Tangan