PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

D I N AS K E S E H ATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN SIMPANG ULIM
Jln. Medan-Banda Aceh-Simpang Ulim

Simpang Ulim, 27 Desember 2011

Nomor : 800 / / XII/2011 Kepada Yth,

Lampiran :- Ketua Stikes Bina Nusantara
Perihal : Surat Keterangan Telah Program Studi D-III Kebidanan
Melakukan Pengambilan Di
Data Awal Idi Rayeuk

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat Ketua Stikes Bina Nusantara Program Studi D-III Kebidanan
No:063/AKA/02/BN/XII/2011 Tanggal 14 Desember 2011 perihal seperti tersebut di pokok surat yang
ditujukan kepada kami :

Maka dengan ini kami menyatakan bahwa :

Nama : Ruwaida
Nim : 052401S09073
Prodi : D-III Kebidanan
Alamat : Jln. Medan B.Aceh,Desa Mns.Leubok Kec. Pante Bidari

Benar telah selesai melakukan pengambilan data awal pada UPT Pelkesmas Simpang Ulim Kab
Aceh Timur dalam rangka penulisan Karya Tulis Ilmiah ( KTI ) pada bulan Desember 2011 dengan
judul : Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil Trimester Tiga Tentang Senam Hamil di UPT Pelkesmas
Simpang Ulim Kab Aceh Timur Tahun 2011.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat, ats kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Simpang Ulim, 27 Desember 2011

Kepala UPT Pelkesmas Simpang Ulim

dr. Yusmardiati
Nip. 19750525 200504 2 002
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor :445/ / 0I/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Simpang
Ulim, Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur
Dengan ini menerangkan :

Nama : Nuraini Tayeb

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Mesjid Desa Alur Bembam
Kecamatan Karang Baru
Kabupaten Aceh Tamiang

ISTERI DARI
Nama : Ismail
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Dusun Mesjid Desa Alur Bembam
Kecamatan Karang Baru
Kabupaten Aceh Tamiang

BENAR TELAH MELAHIRKAN

SEORANG ANAK DIRUMAH PADA
Tanggal : 14-01-2012
Jam : 14.00 Wib
Hari : Sabtu
Jenis Kelamin : Perempuan
l Berat Badan : 3,5 Kg
Panjang Badan : 48.Cm
Diberi Nama : Putri Zahira
Anak Ke : (2)
Tempat Lahir : Puskesmas Simpang Ulim

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Simpang Ulim, 31 Januari 2012.

Bidan Yang Menolong Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Simpang Ulim

ROSNAH AM. Keb dr. YUSMARDIATI

Nip : 19690721 199012 2 001 Nip : 19750525 200504 2 002
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, bidan yang menolong kelahiran dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : AISYAH
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Gampong Blang
Kecamatan Simpang Ulim
Kab.Aceh Timur

ISTERI DARI
Nama : KATIBIN
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Desa Gampong Blang
, Kecamatan Simpang Ulim
Kab. Aceh Timur

BENAR TELAH MELAHIRKAN

SEORANG ANAK DIRUMAH PADA
Tanggal : 29-03-2007
Jam : 18.00 Wib
Jenis Kelamin : Perempuan
l Berat Badan : 3500 gram
Panjang Badan : 50.Cm
Diberi Nama :. ULFATUL KHAIRA
Anak Ke : (II)
Tempat Lahir : Desa Gampong Blang

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat untuk dapat Dipergunakan seperlunya.

Bidan Yang Menolong

( ROSNAH, AM. Keb )

 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, bidan yang menolong kelahiran dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Idawati
Umur : 28Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Meunasah Teungoh
Kecamatan Pante Bidari
Kab.Aceh Timur

ISTERI DARI
Nama : Husaini Yasin
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Transportasi
Tempat Tinggal : Desa Meunasah Teungoh
, Kecamatan Pante Bidari
Kab. Aceh Timur

BENAR TELAH MELAHIRKAN SEORANG ANAK DIRUMAH PADA

Tanggal : 01-07-2004
Jam : 08.00 Wib
Jenis Kelamin : Laki laki
Berat Badan : 3500 gram
Panjang Badan : 50.Cm
Diberi Nama :. Musran
Anak Ke : II ( Dua )
Tempat Lahir : Meunasah Teungoh

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat untuk dapat Dipergunakan seperlunya.

Simpang Ulim, 21 Desember 2011

Bidan Yang Menolong

Ainul Mardiah,AM. Keb

Nip :197009112 199210 2 10
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, bidan yang menolong kelahiran dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

ISTERI DARI
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

BENAR TELAH MELAHIRKAN SEORANG ANAK DIRUMAH PADA

Tanggal :
Jam :
Jenis Kelamin : Berat Badan :
Panjang Badan :
Diberi Nama :
Anak Ke :
Tempat Lahir :

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat untuk dapat Dipergunakan seperlunya.

Simpang Ulim....2011
Bidan Yang Menolong

( Nurmala Dewi, AM. Keb )

 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, bidan yang menolong kelahiran dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Dewi Yana

Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah tannga
Alamat : Desa Titi Barueh
Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur

ISTERI DARI
Nama : DARWIN
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Supir
Alamat : Desa Titi Barueh
Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur

BENAR TELAH MELAHIRKAN SEORANG ANAK DIRUMAH PADA

Tanggal : 22-06-2009
Jam : 10-00 Wib
Jenis Kelamin : Laki alki
Berat Badan : 3 Kg
Panjang Badan : 48Cm
Diberi Nama : Fairul Rizal
Anak Ke : (...)
Tempat Lahir : Desa Titi Barueh

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat untuk dapat Dipergunakan seperlunya.

Simpang Ulim14-Desember-2011
Bidan Yang Menolong
 ( Nurmala Dewi, AM. Keb )
Nrptt : 01.4.048.9324

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

D I N AS K E S E H ATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN SIMPANG ULIM
Jln. Medan-Banda Aceh-Simpang Ulim

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor :445/ / XII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Simpang
Ulim, Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur
Dengan ini menerangkan :

Nama : Halimah Harun

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Suka Bahagi Desa Titi Barueh
Kecamatan Simpang Ulim
Kabupaten Aceh Timur

ISTERI DARI
Nama : M. Nur Usman
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Petani
Tempat Tinggal : Dusun Suka Bahagi Desa Titi Barueh
Kecamatan Simpang Ulim
Kabupaten Aceh Timur

BENAR TELAH MELAHIRKAN

SEORANG ANAK DIRUMAH PADA
Tanggal : 30-08-1976
Jam : 10.00 Wib
Hari : Rabu
Jenis Kelamin : Laki laki
Berat Badan : 3000 gram
Panjang Badan : 48.Cm
Diberi Nama :.Husaini
Anak Ke : (2)
Tempat Lahir : Desa Titi Barueh
Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat untuk dapat Dipergunakan seperlunya.

Simpang Ulim, 14Desember 2011.

Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Simpang Ulim

dr. YUSMARDIATI
Nip : 19750525 200504 2 002

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, bidan yang menolong kelahiran dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

ISTERI DARI
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

BENAR TELAH MELAHIRKAN SEORANG ANAK DIRUMAH PADA

Tanggal :
Jam :
Jenis Kelamin : Berat Badan :
Panjang Badan :
Diberi Nama :
Anak Ke :
Tempat Lahir :

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat untuk dapat Dipergunakan seperlunya.

Simpang Ulim....2011
Bidan Yang Menolong
 ( ELIZA FITRI, AM. Keb )
Nrptt : 01.4.024755
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
D I N AS K E S E H ATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN SIMPANG ULIM
Jln. Medan-Banda Aceh-Simpang Ulim

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor :445/ / 0I/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Simpang
Ulim, Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur
Dengan ini menerangkan :

Nama : SURYANI
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Guru Bakti
Alamat : Desa Pucok Alue Dua
Kecamatan Simpang Ulim
Kabupaten Aceh Timur

ISTERI DARI
Nama : T.ACHYAR
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : PNS
Tempat Tinggal : Desa Pucok Alue Dua
Kecamatan Simpang Ulim
Kabupaten Aceh Timur

BENAR TELAH MELAHIRKAN

SEORANG ANAK DIRUMAH PADA
Tanggal : 03-01-2012
Jam : 08-10 Wib
Hari : Selasa
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 4000 gram
Panjang Badan : 50.Cm
Diberi Nama :.
Anak Ke : 1( Pertama )
Tempat Lahir : Simpang Ulim

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat untuk dapat Dipergunakan seperlunya.

Simpang Ulim, 10 Januari 2012

Bidan Yang Menolong Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Simpang Ulim

YUSNIZAR dr.YUSMARDIATI
Nip : 19671231 199101 2 003 Nip : 19750525 200504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
D I N AS K E S E H ATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN SIMPANG ULIM
Jln. Medan-Banda Aceh-Simpang Ulim

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor :445/ / XII/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Simpang
Ulim, Kecamatan Simpang Ulim Kabupaten Aceh Timur
Dengan ini menerangkan :

Nama :
Umur : . Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Desa
Kecamatan Simpang Ulim
Kabupaten Aceh Timur

ISTERI DARI
Nama :
Umur : ..Tahun
Pekerjaan :
Tempat Tinggal : Desa
Kecamatan Simpang Ulim
Kabupaten Aceh Timur

BENAR TELAH MELAHIRKAN

SEORANG ANAK DIRUMAH PADA
Tanggal :
Jam : .. Wib
Hari :
Jenis Kelamin :
l Berat Badan : gram
Panjang Badan : .Cm
Diberi Nama :
Anak Ke : .. ( )
Tempat Lahir :

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat untuk dapat Dipergunakan seperlunya.

Simpang Ulim, .2011.

Bidan Yang Menolong Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Simpang Ulim
 YUSNIATI dr. YUSMARDIATI
Nip : 19732010 199301 2 001 Nip : 19750525 200504 2 002