PUSKESMAS ALAFAN CATATAN

Jln. Tgk Awaluddin Makrifatullah, No. Hp : 085260224366 PERKEMBANGAN PASIEN

Email : Puskesmas_alafan@gmail.com
TERINTEGRASI
LANGI

RIWAYAT ALLERGI OBAT :

NAMA :...…………………...……...................
LK/PR/UMUR :.............................................................
RUANG :...……………………..................……
NO. RM :......………………………...............…
ALAMAT :...........................................................

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD

TGL Pemeriksaan fisik Diagnosis Rencana Layanan Klinis &
Anamnesis
dan penunjang (Keputusan Klinis) Rencana Therapy ESO
Keluhan Utama : TD :

HR :

Keluhan Tambahan : RR :

T :

RPS : TB :

BB :

Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan /

Pola Aktivitas :
RPD : Hasil Pemeriksaan
Penunjang :

RPO

:
Rencana Rujukan :
RPK :

Keluhan Utama : TD :
HR :

Keluhan Tambahan : RR :

T :

RPS : TB :

BB :

Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan /

Pola Aktivitas :

RPD : Hasil Pemeriksaan

Penunjang :

RPO :
Rencana Rujukan :

RPK :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE
PUSKESMAS ALAFAN
Jln. Tgk. H. Awaluddin Makrifatullah,No. ,email: puskesmas_alafan@gmail.com

LANGI
KODE KKANGGOTA
NO. RE :

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN

NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TELP./HP :...........................................................

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO

Penyakit :
Alloanamnesis : Sensorium : Therapy :ESO :

KU : TD :

HR :

RR :

T :

TB :

BB :

PemeriksaanFisik

KT : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Catatan Keperawatan :

RPD :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas

RPO :

Hasil Pemeriksaan
Penunjang
RPK :
Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan /dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
 Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Penyakit :
Alloanamnesis : Sensorium : Therapy :ESO :

KU : TD :

KT : HR :

RR :

T :

TB :

BB :

PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan

Rencana Rujukan :
RPT :

RPO :

Hasil Pemeriksaan
Penunjang
RPK :

Pasiensudahdilakukan /dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang

diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO

Penyakit :
Alloanamnesis : Sensorium : Therapy :ESO :

KU : TD :

KT : HR :

RR :

T :

TB :

BB :

PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan

RPT :
RPO : Hasil Pemeriksaan Rencana Rujukan :
Penunjang

RPK :

Pasiensudahdilakukan /dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang

diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO

Penyakit :
Alloanamnesis : Sensorium : Therapy :ESO :

KU : TD :

KT : HR :

RR :

T :

TB :

BB :

PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan

RPT :
Rencana Rujukan :
RPO : Hasil Pemeriksaan
Penunjang

RPK :
Pasiensudahdilakukan /dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO

Penyakit :
Alloanamnesis : Sensorium : Therapy :ESO :

KU : TD :

KT : HR :

RR :

T :

TB :

BB :

PemeriksaanFisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan

RPT :
Rencana Rujukan :
RPO : Hasil Pemeriksaan
Penunjang
RPK :
Pasiensudahdilakukan/dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).

WILAYAH KODE KK JLH ANGGOTA

NO. INDEKS :

BPJS PBI NO. KARTU BPJS :

BPJS NON PBI
UMUM
LAINNYA
NAMA KA. KELUARGA : ................................................
ANGGOTA KELUARGA : ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
: ................................................
ALAMAT : ................................................