DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS LANGGIKIMA
Alamat : Jln. Poros Kel. Langgikima Kec. Langgikima Kab. Konawe Utara Kode Pos : 93353

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN ANTENATAL CARE

NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis kelamin :

Suku :

Agama :

Menyatakan bahwa saya / keluarga saya, nama,………………telah mendapat

pelayanan pemeriksaan kehamilan secara gratis/tidak membayar.oleh bidan,wayan
sudianti,Am.keb.pada tanggal.......................di puskesmas/rumah kediaman saya di
RT/RW/DUSUN/Lingkungan..........demikian surat pernyataa ini saya buat dengan
sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bidan yang menolong Langgikima, 2018

Yang membuat pernyataa

Wayan sudianti,Am.keb Eka wati

198812062017052004

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Langgikima

ANNY ANGELA,S Kom.

Nip.19771028 200701 2 029
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS LANGGIKIMA
Alamat : Jln. Poros Kel. Langgikima Kec. Langgikima Kab. Konawe Utara Kode Pos : 93353

SURAT PERNYATAAN PASIEN

NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis kelamin :

Suku :

Agama :

Menyatakan bahwa saya / keluarga saya, nama,…………………….telah

mendapat pertolongan persalinan secara gratis/tidak membayar,oleh bidan,
…………………,Am.keb.pada tanggal.......................di puskesmas/rumah
kediaman saya di RT/RW/DUSUN/Lingkungan,..........demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bidan yang menolong Langgikima, 2018

Yang membuat pernyataan

Wayan sudianti,Am.keb Eka wati

198812062017052004

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Langgikima

ANNY ANGELA,S Kom.

Nip. 19771028 200701 2 029
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS LANGGIKIMA
Alamat : Jln. Poros Kel. Langgikima Kec. Langgikima Kab. Konawe Utara Kode Pos : 93353

SURAT PERNYATAAN PELAYANAN PERAWATAN MASA NIFAS

NOMOR
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis kelamin :

Suku :

Agama :

Menyatakan bahwa saya / keluarga saya, nama,……………….. telah

mendapat perawatan masa nifas secara gratis/tidak membayar.oleh
bidan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Am.keb.pada tanggal............di puskesmas/rumah kediaman
saya di RT/RW/DUSUN/Lingkungan..........demikian surat pernyataan ini saya
buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bidan yang menolong Langgikima, 2018

Yang membuat pernyataan

Wayan sudianti,Am.keb Eka wati

198812062017052004

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Langgikima

ANNY ANGELA,S Kom.

Nip. 19771028 200701 2 029
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS LANGGIKIMA
Alamat : Jln. Poros Kel. Langgikima Kec. Langgikima Kab. Konawe Utara Kode Pos : 93353

SURAT KETERANGAN LAHIR

NOMOR

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini,Menerangkan Bahwa:pada hari ……….. pukul,

Telah lahir bayi laki-laki/ perempuan *di puskesmas / rumah/ polindes/ rumah bersalin/ rumah
sakit*......................

Berat Lahir : gram

Panjang Badan : cm

Nama Ibu : Umur: tahun

NO KTP :

Alamat : kel. langgikima

Kecamatan : langgikima

Kabupaten : konawe utara

Penolong pesalinan Langgikima, 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Langgikima

Wayan sudianti,Am.keb
Nip.198812062017052004
ANNY ANGGELA,S.KOM
Nip: 19771028 200701 2 029
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS LANGGIKIMA
Alamat : Jln. Poros Kel. Langgikima Kec. Langgikima Kab. Konawe Utara Kode Pos : 93353

BUKTI TINDAKAN PERSALINAN (INC)

NOMOR.

NAMA :
UMUR :
NOMOR PERSERTA :
JENIS TINDAKAN :
ALAMAT :

MENGETAHUI: Langgikima, / /2018

Kepala Puskesmas Langgikima. Penolong persalinan

ANNY ANGELA,S.Kom
Nip.19771028200701 2 029 Wayan sudianti,Am.keb
Nip.198812062017052004