MAJLIS TAKLIM

AL IHSAN
TRUTUP PLUMPANG TUBAN

Nomor : 003/MT-AL IHSAN/IX/2021 Tuban, 07 September 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Hal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar
Majelis Taklim

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tuban
Cq. Kepala Seksi Bimas Islam
Di – Tempat

Dengan Hormat, bersama ini kami menyampaikan permohonan Surat Keterangan

Terdaftar Majelis Taklim dengan data sebagaimana dokumen pengusulan terlampir
sebagai berikut :

1. Profil / Data Majelis Taklim;

2. Struktur Pengurus Majelis Taklim;
3. Foto Copi Kartu Tanda Penduduk Pengurus;
4. Surat Keterangan Domisili Majelis Taklim dari kelurahan atau desa; dan
5. Data Jama’ah Majelis Taklim.

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi
terhadap usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku. Demikian atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Pimpinan/Pengasuh
Majelis Taklim AL Ihsan

Kyai Abdul Wahab

 DATA JAMA’AH
MAJELIS TAKLIM AL IHSAN
Desa Trutup Kec. Plumpang
TAHUN 2021

Tempat, Tanggal Pendidikan

No Nama Jama’ah Alamat
Lahir Terakhir

Pimpinan/Pengasuh
Majelis Taklim Al Ihsan

Kyai Abdul Wahab

 SUSUNAN PENGURUS
MAJELIS TAKLIM AL IHSAN
TRUTUP PLUMPANG TUBAN

Pelindung : Kepala Desa Trutup

Penasehat : Sya’roni
Pengasuh : Kyai Abdul Wahab
Ketua : Sakrun
Wakil Ketua : Darwati
Sekretaris : Mansur
Wakil Sekretaris : Sulis Setyowati
Bendahara : Eni Listiya
Seksi - Seksi :
I. Pengembangan SDM : M. Kabul
Muhtadi
II. Penggalian Dana : Leo Juni Prastyo
Jayus Abadi
III. Humas : Agus Widodo
Hadi Prastiyono

Tuban, 07 September 2021

Mengetahui
Pengurus Majelis Taklim. Al Ihsan
Kepala Desa Trutup
Ketua,

SAKRUN
SLAMET WIDODO, S.Pd.,Sd
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
KECAMATAN JENU
DESA KALIUNTU
Alamat : Jl. Laut Utara Desa Kaliuntu Jenu 62352 Tuban Jawa Timur
Telp. 085303560083

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 046/ /414.215.06/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MURTADHO
Jabatan : Kepala Desa Kaliuntu Kec. Jenu Kab. Tuban
Alamat : Jalan Laut Utara Desa Kaliuntu Kec. Jenu Kab. Tuban

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa lembaga berikut ini :

Nama : Majelis Taklim Al Huda

Ketua : Ahmad Nur Khodli, S. Pd.

Benar-benar berada di wilayah Desa Kaliuntu Kecamatan Jenu Kabupaten Tuban dan beralamatkan di
Jalan Masjid Miftahul Huda No. 69 Desa Kaliuntu Kecamatan Jenu Kabupaten Tuban Telp.
085211253975

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jenu, 19 Maret 2018

Kepala Desa Kaliuntu

MURTADHO