PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN PANTEE BIDARI

TUHA PEUT GAMPONG SEUNEUBOK TUHA

Seuneubok Tuha, 30 Juli 2019

Kepada Yth;
Nomor : / / 2019 Bapak Bupati Kabupaten Aceh Timur
Lampiran : 1 (satu) Exs c/q Kabag Pemerintahan
Perihal : Pengiriman Usulan Penjabat di –
Keuchik Gampong Idi Rayeuk
Seuneubok Tuha.-------------.

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Muyswarah Tuha Peut Gampong

(TPG) Gampong Seuneubok Tuha Kecamatan Pantee Bidari Kabupaten Aceh
Timur Tanggal 29 Juli 2019, Maka Penunjukan sebagai Penjabat Keuchik
Gampong Seuneubok Tuha Kecamatan Pantee Bidari yaitu :

Nama : Abdurrahman
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan :PNS
Alamat : Gampong Putoh Sa Kec. Pantee Bidari

Demikianlah di sampaikan dan terima kasih.

Ketua Tuha Peut Gampong Seuneubok Tuha

Nurdin Abdullah
 BERITA ACARA RAPAT TUHA PEUT GAMPONG SEUNEUBOK TUHA
KECAMATAN PANTEE BIDARI KABUPATEN ACEH TIMUR

Pada hari ini senin tanggal duapuluh sembilan bulan juli tahun duaribu sembilan belas,
bertempat di meunasah gampong Seuneubok Tuha Kecamatan Pantee Bidari Kabupaten Aceh
Timur telah dilaksanakan musyawarah/mufakat tentang pengangkatan Penjabat Keuchik
Gampong Seuneubok Tuha Kecamatan Pantee Bidari Kabupaten Aceh Timur dan telah
menghasilkan suatu keputusan :

Mengingat Saudara Abdurrahman sebagai Penjabat Keuchik Gampong Seuneubok Tuha akan
berakhir masa jabatan. Maka untuk mengisi kekosongan jabatan tersebut dengan ini kami
menetapkan Penjabat Keuchik Gampong Seuneubok Tuha yaitu saudara :
Nama : Abdurrahman
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan :PNS
Alamat : Gampong Putoh Sa Kec. Pantee Bidari
Untuk menjadi Penjabat Keuchik Gampong Seuneubok Tuha.

Demikian berita acara ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Seuneubok Tuha, 29 Juli 2019

Ketua Tuha Peut Gampong Seuneubok Tuha

Nurdin Abdullah
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdurrahman
Tempat/Tgl. Lahir : Tanjong Punti, 20 September 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :PNS
Alamat : Dusun Cot Hagu Gampong Putoh Sa Kec. Pantee Bidari
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah.
2. Beriman dan Bertaqwa kepada Allah SWT dan sanggup menjalankan Syari’at
Islam.
3. Bersedia menjadi Calon Penjabat (Pj) Keuchik Gampong Seuneubok Tuha.
4. Tidak akan mengundurkan diri apabila ditetapkan menjadi calon Penjabat (Pj)
Keuchik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadila serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pihak yang berwenang
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Seuneubok Tuha, 30 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

ABDURRAHMAN