PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN ASTAMBUL
KANTOR DESA SUNGAI TUAN ILIR
Alamat : Jln Syekh Moh Arsyad Albanjari Sungai Tuan Ilir kecamatan Astambul, Kab : Banjar

Nomor : Sungai Tuan Ilir, 25 April 2019

Lampiran :1
Prihal : Mohon izin keramaian
Acara Resepsi Pernikahan

Kepda Yth :
Kepala kepolsian Resort Banjar
d/p. Kapolsek Kec : Astambul
di-
Astambul

Dengan ini saya menyampaikan akan Melaksanakan Acara Resepsi Pernikahan

pada tanggal 28 April 2019 di Desa Sungai Tuan Ilir RT.03. Tentang izin
keramaian/mengumpul orang banyak dari:

Nama : H.HUSAINI
Jenis kelamin : laki-Laki
Tempat/Umur : Sungai Tuan Ilir, 52 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sungai Tuan Ilir RT.03 Kec : Astambul
Waktu kegiatan : Minggu 26 Pebruari 2012

Dengan ini dinyatakan bahwa pada perinsipnya kami tidak keberatan atas
Permohonan yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut;
1. Waktu dan tanggal pelaksanaan harus sesuai dengan permohonan.
2. Pada saat pelaksanaan kegitan keramaian harus memperhatikan ketentraman
dan ketertiban umum dalam lingkungan baik dalam hubungannya dengan
Tetangga, masyarakat, waktu pelaksanaan ibadah, kerukunan umat beragama
dan kebersihan lingkungan setelah selesai kegiatan.
3. Pada waktu dilaksanakan kegiatan ,tidak di benarkan /dilarang melakukan hal-
hal yang bertentanga dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan
adat Istiadat masyarakat, seperti permainan judi memakai taruhan uang dan
sejenisnya.
Demikian surat keterangan ini di berikan sebagai bahan pertimbangan dari
Pihak yang berwinang mengeluarkan ijin ,dan untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya

Di buat di Sungai Tuan Ilir

Pada Tanggal 25-04-2019
Pemohon Pambakal Sungai Tuan Ilir

H.HUSAINI J A I LA N I