FORM SURAT PERNYATAAN MINAT DESA MENJADI DESA CERDAS

KOP SURAT DESA

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Sehubungan dengan adanya program Desa Cerdas yang diselenggarakan oleh Pusat
Pengembangan Daya Saing Desa, Daerah Tertinggal dan Transmigrasi; Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Republik Indonesia, dengan ini saya
(nama) selaku (jabatan) berperan atas nama Desa (nama desa) menyatakan berminat untuk
mengikuti program tersebut dan bersedia mengikuti rangkaian prosedur dalam program Desa
Cerdas ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal

Mengetahui,
Bupati cq Dinas Pemberdayaan Masyarakat Jabatan
dan Desa

Nama
Nama