PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GAMPONG TEUPIN BANJA

KECAMATAN MUARA BATU

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : / TB/SKH/ X/2020

Geuchik Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FATIMAH
NIK : 1108064107620038
Tempat/ Tanggal Lahir : Bireuen, 01-07-1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Teupin Banja Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan benar yang bersangkutan telah kehilangan selembar E-
KTP atas nama yang bersangkutan pada Tanggal 09 Oktober 2020, Hilang di perkirakan di
seputaran jalan Desa Teupin Banja Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Teupin Banja

Pada tanggal : 11 Oktober 2020

Geuchik Gampong Teupin Banja,

SAIFUDDIN MY
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG TEUPIN BANJA
KECAMATAN MUARA BATU

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / KTM/SKM/2019

Keuchik Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IBNU HAJAR

NIK : 1108150107800296
Tempat/ Tanggal Lahir : Teupin Banja, 01-07-1980
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Teupin Banja
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, menurut pengamatan kami bahwa yang
bersangkutan merupakan salah satu Keluarga Miskin/ Kurang Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Teupin Banja, 15 April 2019

Keuchik Gampong

MURDANI ADAM
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG TEUPIN BANJA
KECAMATAN MUARA BATU

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / KTM/SKM/2019

Keuchik Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADAM SAID

NIK : 1108150107280027
Tempat/ Tanggal Lahir : Teupin Banja, 30-06-1928
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara

Dapat kami terangkan bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong
Teupin Banja Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Menurut sepengetahuan dan
penelitian kami benar ianya termasuk Keluarga Kurang Mampu /Fakir Miskin di Gampong
Teupin Banja.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Teupin Banja, 15 April 2019

Keuchik Gampong

MURDANI ADAM
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG TEUPIN BANJA
KECAMATAN MUARA BATU

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / KTM/SKM/2019

Keuchik Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAKTIAR
NIK : 1108150107780144
Tempat/ Tanggal Lahir : Teupin Banja, 07-07-1976
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara

Dapat kami terangkan bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong
Teupin Banja Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Menurut sepengetahuan dan
penelitian kami benar ianya termasuk Keluarga Kurang Mampu /Fakir Miskin di Gampong
Teupin Banja.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
CAMAT MUARA BATU Teupin Banja, 15 April 2019
Keuchik Gampong

IBRAHIM, S.Sos
MURDANI ADAM
Pembina Tk.I
NIP. 196603061984031006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG TEUPIN BANJA
KECAMATAN MUARA BATU

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / KTM/SKM/2019

Keuchik Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURBAITIAH
NIK : 1108154602780003
Tempat/ Tanggal Lahir : Teupin Banja, 06-02-1978
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara

Dapat kami terangkan bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong
Teupin Banja Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Menurut sepengetahuan dan
penelitian kami benar ianya termasuk Keluarga Kurang Mampu /Fakir Miskin di Gampong
Teupin Banja.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Teupin Banja, 15 April 2019

Keuchik Gampong

MURDANI ADAM
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GAMPONG TEUPIN BANJA
KECAMATAN MUARA BATU

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / KTM/SKM/2019

Keuchik Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : IBNU HAJAR

NIK : 1108150107800296
Tempat/ Tanggal Lahir : Teupin Banja, 01-07-1980
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gampong Teupin Banja Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara

Dapat kami terangkan bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong
Teupin Banja Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Menurut sepengetahuan dan
penelitian kami benar ianya termasuk Keluarga Kurang Mampu /Fakir Miskin di Gampong
Teupin Banja.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
CAMAT MUARA BATU Teupin Banja, 15 April 2019
Keuchik Gampong

IBRAHIM, S.Sos
Pembina Tk.I MURDANI ADAM
NIP. 196603061984031006