Mane Tunong

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN MUARA BATU

GAMPONG MANE TUNONG
Jalan Medan-Banda Aceh Km. 244 Krueng Mane Kode Pos. 24355
SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : / 2008 / VIII / 2019
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : LAINA MISKA

NIK : 11081195501020001
Tempat/Tgl.Lahir : Sampoiniet, 15-01-2002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara dan benar ianya merupakan anak Yatim di Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara.
Demikian Surat Keterangan Yatim ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mane Tunong, 20 Agustus 2019

Geuchik Gampong Mane Tunong
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 / VIII / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : FARAH NADHIFA

NIK : 1108196311030001
Tempat/Tgl.Lahir : Sampoiniet, 23-11-2003

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 / VIII / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : NAJWA HAFIZA

NIK : 1108194404060001
Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Utara, 04-04-2006

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 / VIII / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : ABDUL HANIF AHZA

NIK : 11081923031110001
Tempat/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 23-03-2011

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
Mane Tunong, 15 Juli 2018

Mengetahui, Geuchik Gampong Mane Tunong
An. CAMAT MUARA BATU
Sekcam
MUSLIM, S.Sos HANAFIAH NUSYAH

Pembina
NIP. 19630502 198903 1 006
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : / 2008 / III / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : HANAFIAH NUSYAH

Jabatan : Geuchik Gampong Mane Tunong
Alamat : Mane Tunong, Kec. Muara Batu, Kab. Aceh Utara
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NURDIN AHMAD (Alm)

Tempat/ Tgl. Lahir : Caleu, 1949
Pekerjaan : Pedagang
Tempat Tinggal Terakhir : Mane Tunong, Kec Muara Batu, Kab. Aceh Utara
Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Mane Tunong Kec. Muara Batu
Kab. Aceh Utara, dapat kami terangkan bahwa yang bersangkutan telah meninggal dunia pada :
Hari : Senin
Jam : 08.30 Wib
Tanggal : 02-03-2015
Bertempat di : Gampong Mane Tunong
Dikebumikan di : Pemakaman Keluarga Gampong Caleu Pidie
Tercatat diregister :
Kecamatan Muara Batu
Demikian
Nomor surat keterangan
: 451.5 / .............ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dalam
pengurusan
Tanggal balik: nama
/ Sertifikat
/2018 Tanah pada Kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Aceh
Utara. CAMAT MUARA BATU
Mane Tunong, 28 Maret 2018
ANDRI, S.STP. M.Kesos
Pembina
NIP. 19800609 200012 1 001
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

Nomor : / / / 2018
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu kabupaten Aceh Utara dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : MULYADI MOHD DAUD

GAMPONG MANE TUNONG
NIK : 1111101009790001
Tempat/Tgl. Lahir : Lueng, 10-09-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Barat Desa Blang Asan Kec. Peusangan Kab. Bireuen
Pada saat Surat ini dikeluarkan yang namanya tersebutr diatas adalah penduduk Dusun Barat Desa
Blang Asan Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, benar pemilik dan pengolola Usaha Jasa
Travel dan Kargo Yang beralamat Jln. Medan – Banda Aceh desa Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu kabupaten Aceh Utara.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Krueng Mane, 12 Agustus 2018

a.n Geuchik Gampong Mane Tunong
Sekdes
HASMUNI BANTA
SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

Nomor : / / / 2018
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu kabupaten Aceh Utara dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : NUR AKMAL

GAMPONG MANE TUNONG
NIK : 1111105907880001
Tempat/Tgl. Lahir : Mns. Jareueng 19-07-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Barat Desa Blang Asan Kec. Peusangan Kab. Bireuen
Pada saat Surat ini dikeluarkan yang namanya tersebutr diatas adalah penduduk Dusun Barat Desa
Blang Asan Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, benar pemilik dan pengolola Usaha Jasa
Travel dan Kargo Yang beralamat Jln. Medan – Banda Aceh desa Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu kabupaten Aceh Utara.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Krueng Mane, 12 Agustus 2018

Sekdes
HASMUNI BANTA
SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

Nomor : / / IV/ 2016
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,
menerangkan bahwa Harga tanah Perkarangan yang terletak / Berlokasi di Dusun Leupon Gampong
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dengan Harga Per Meter Rp.
GAMPONG MANE TUNONG
250,000- (Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dan Taksiran Harga bangunan Rp. 75.000.000
Ukuran Rumah 7 x 9 Meter.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
GAMPONG MANE TUNONG
REKOMENDASI
Nomor : / / 2011
Surat rekomendasi ini diberikan kepada nama yang tertera dibawah ini :
Nama : Muhajir
Tempat/Tgl. Lahir : Pante Piyeue, 3 Mei 1991
Pekerjaan : Eks.siswa
Alamat : Desa Pante Piyeue Kec. Peusangan
Kabupaten Bireuen.
Bahwa nama yang tersebut di atas benar ianya adalah aktivis remaja Mesjid Besar Al-Izzah Krueng
Mane.
Demikian Surat keterangan

Rekomendasi ini kami buat dengan tujuan untuk melanjutkan studi ke Ma’had ‘Aly Al- Wahdah
Islamiyyah.
Krueng Mane, 10 September 2011

Imam Masjid
Drs.H.Saifuddin A.Haitamy, M.Pd
Nomor : 2008/ / MT / 2008

Lampiran : I Eks Kepada Yth,
GAMPONG MANE TUNONG
Perihal : Mohon Rekomendasi Bapak Kepala Kantor Kuaked

Untuk di SK kan. Mura Batu
Di -
Krueng Mane
Dengan Hormat
Sehubungan dengan peremajaan Iman Mesjid Baitan Nur Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu yang dilaksanakan pada tanggal 25 Agustus 2008 dan terpilihnya Saudara
Jamaluddin S. Pd untuk Imam Mesjid Baitan Nur Mane Tunong Berita acara dan Biodatanya
terlampir.
Maka untuk itu kami minta Rekomendasi Bapak untuk dapat di SK kannya di Kantor Camat
Muara Batu.
Demikianlah untuk pelaksanaan seperlunya dan terima kasih.
MUKHTAR INTAN
Tenbusan
Untuk Camat Muara Batu
SURAT KETERANGAN PIATU

Nomor : / / MT / / 2011
dengan ini menerangkan bahwa :
GAMPONG MANE TUNONG
Nama : MUHAMMAD FADLI

Tempat/Tgl. Lahir : 15 Maret 2004
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan ianya adalah benar salah satu
keluarga Miskin dan piatu.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.-
Mane Tunong, 30 Nopember 2011

Camat Muara Batu Geuchik Gampong Mane Tunong
ABU BAKAR, S.Sos MUKHTAR INTAN

Pembina / Nip. 010 181
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / / /2018
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu, Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD IDRIS
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Rambideng, 31 Desember 1980
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mane Tunong Kecamatan MuaraBatu
Adalah Benar orang tua kandung dari :

Nama Lengkap : WILDA KHAIRUNNISA
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 18 Agustus 2006
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mane Tunong Kecamatan MuaraBatu
Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya merupakan salah satu dari keluarga Tidak
Mampu/Miskin.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebernarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Mane Tunong, 16 Oktober 2018

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : / MT / / / 2017
menerangkan bahwa :
Nama : HER
Tempat/Tgl. Lahir : Panigah, 05 September 1979
Agama : Islam
Alamat Asal : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
No. KTP : 1108064509770001
Pindah Ke :
Gampong : Paya Bieng

Kecamatan : Jangka
Kabupat/Kota : Bireuen
Tanggal Pindah : 08 Februari 2010
Alasan Pindah : Untuk Menetap
Pengikut : ---//--- Orang
No. Nama Umur Hub. Keluarga Keterangan
1. Nurasri Ramadana 12 thn Anak Kandung

2. Maisarah 10 thn Anak Kandung
3. Abdul Ryaz 7 thn Anak Kandung
4. Lukmanul Hakim 6 thn Anak Kandung
Demikianlah Surat Keterangan Pindah kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.-
Mane Tunong, 08 Februari

2010
Geuchik Gampong Mane
Tunong
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / SKM / / 2011
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu, Kabupaten Aceh Utara,
Nama : DADIN
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kuta Cane-Aceh Tenggara
Adalah Benar orang tua kandung / Wali dari :
Nama Lengkap : INA
Tempat/Tgl Lahir : Kuta Cane, 10 Maret 1989
Nim : 09110169
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Fakultas/Jurusan : STIE Kebangsaan
Benar yang tersebut namannya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tonong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, menurut sepengetahuan kami benar
yang bersangkutan anak dari keluarga kurang Mampu/Miskin.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan

pengurusan Beasiswa.
Demikianlah Surat Keterangan Kurang Mampu ini kami perbuat dengan sebernarnya
untuk dapat dipergunakan seperlunya.-
Mane Tunong, 06 Mai 2011

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN STATUS

Nomor : /2008/SKS /II/2007
Nama Lengkap : Cut Safiyah

Tempat/Tgl. Lahir : Babah Krueng, Thn 1932
Pekerjaan : Tani
No. KTP : 144.08.70.03.1996
Alamat Tempat Tinggal : Dusun : Tgk. Diblang
Gampong : Mane Tunong
Kecamatan : Muara Batu
Kabupaten : Aceh Utara
Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Mane Tunong yang saat ini
ianya berstatus Janda / Duda
Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mane Tunong, 03 Pebruari 2007

Ketua Dusun Tgk. Diblang Geuchik Gampong Mane Tunong
HASMUNI BANTA
RUSLI HUSEN
GAMPONG MANE TUNONG
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN DIRI

Nomor :
1. Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan
ini menerangkan bahwa :
a. Nama (ayah) : Ibrahim Syamaun (Almarhum)

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli
Agama : Islam
Jabatan / Pekerjaan :-
No. KTP :-
Tempat Tinggal : Gampong Panggoi Kec. Muara Satu Kab. Aceh Utara
b. Nama (Ibu) : Chatijah (Almarhumah)

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli
Agama : Islam
Jabatan / Pekerjaan :-
No. KTP :-
Tempat Tinggal : Mane Tunong Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari :
c. Nama : Nurhayati Ibrahim

Tempat / Tgl. Lahir : Panggoi, 25 – 07 – 1962
Agama : Islam
Jabatan / Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP : 11490-08-70-03-2003
Tempat Tinggal : Mane Tunong Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
Sesuai dengan hasil penyelidikan yang telah kami adakan bahwa Ibu yang bersangkutan :
 Benar ianya menjadi Korban Konflik pada Tanggal 04 September 2000 dan 1 (satu) Unit
Rumah berserta barang-barang Rumah Tangga dihancurkan oleh Kelompok OTK.
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengurus Korban
Konflik
3. Demikian Surat Keterangan diri ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Panggoi,
12 Februari 2007
Geuchik Gampong Panggoi
Y A H YA
MENGETAHUI
MUSPIKA MUARA BATU
Camat Muara Batu Pjs. Kapolsek Muara Batu DAN RAMIL 04 / MBT
ABU BAKAR, S.Sos AMIRUDDIN YUSUF KASIMIN

Pembina / Nip. 010 181 561 Ipda Nrp. 54120338 Leda Inf Nrp 21940008790773
SURAT KETERANGAN
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / / 2009
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan
ini menerangkan :
Nama : RIZWAN
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 06- 05- 1972
Alamat : Dusun Tgk. Di Leupon Gampong Mane Tunong
Benar yang tersebut diatas telah memberi Kuasa kepada :
Nama : Wardiah, S.Ag

Tempat/Tgl Lahir : Leubu Kuta Barat, 1963
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Tgk. Batee Timoh Gampong Mane Tunong
Untuk Mengambil Dana Diat melalui Bank BRI Unit Krueng Mane.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Mane Tunong, 12 Februari 2007

HASMUNI BANTA
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / SK / MT/ 2011
GAMPONG MANE TUNONG
Nama : Rizwan
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong,06 – 05 - 1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mane Tunong Dusun Tgk. Di Leupon
Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan Ianya benar mempunyai usaha Rental Alat
Berat/Excavator yang sudah berjalan lebih kurang 3 tahun.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KORBAN TSUNAMI

Nomor : / MT / 08 / II / 2007
Nama : Akmal
Tempar/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 04 November 1984
Pekerjaan : Mahasiswa
NIM : 210313390
Fakultas : Tarbiyah IAIN Ar-Ranirry
Benar yang namanya tersebut diatas Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar merupakan Korban Bencana
Alam Gempa Bumi dan Gelombang Tsunami yang terjadi pada tanggal 26 Desember 2004.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.-

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / MT / 08 / II / 2007
Kepala Gampong / Lurah Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Orang Tua /Wali : Hamidansyah

Tempat/Tgl. Lahir : Blang Me, 20 Januari 1958
Pekerjaan : Tani
Alamat Lengkap Sekarang : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Adalah benar orang tua kandung/wali dari :

Nama : Suryani
Tempat/Tanggal Lahir : Mane Tunong, 13 Juli 1986
Pekerjaan : Mahasiswa (i) Fakultas KIP
Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh.
NIM : 0564410320
Alamat Lengkap Sekarang : Jln. T. Nyak Umar Komplek PBB No. 483
Akibat musibah gempa bumi dan gelombang Tsunami pada tanggal 26 Desember 2004 yang
lalu yang bersangkutan mengalami :
a. Ayah*) : Hidup  Meninggal
b. Ibu *) : Hidup  Meninggal
c. Keadaan Fisik Rumah *) : Hancur  Rusak Baik
d. Harta Benda *) : Hacur  Rusak Rusak Risang
Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan Beasiswa melalui
Universitas Syiah Kuala. Mane Tunong, 27 Maret .2007
Kepala Gampong / Lurah
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
Catatam :
*) Beri Tanda X pada kotak yang sesuai
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : / / / 2011
menerangkan bahwa :
Nama : Anwar
Tempat/Tgl. Lahir : Pante Gurah, 01 Juli 1960
Pekerjaan : Nelayan
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah menikah dengan seorang wanita
:
Nama : Maryati, Said
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 01 Juli 1965
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Mura
Batu Kabupaten Aceh Utara, Ianya telah menikah pada Tahun 1979 di Gampong Mane Tunong
seperlunya.
GAMPONG MANE TUNONG
Mane Tunong, 21 September 2011

MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN HAK MILIK

Nomor : / / SKHM / / 2010
menerangkan bahwa :
Nama : SALIHIN AJALIL

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Tgk. Di Cot Gampong Mane Tunong
Yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara, benar ianya mempunyai sepetak tanah rumah yang ditempati sekarang
terletak di Dusun Tgk. Di Cot Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
Utara, dengan batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah barat berbatas dengan Tanah Kebun Naimah A.Jalil

 Sebelah timur berbatas dengan Tanah Kebun Bukia A. Jalil
 Sebelah Utara berbatas dengan Tanah Kebun Rukiah M. Saleh
 Sebelah selatan berbatas dengan Tanah Kebun Tgk. Yahya
Maka ditengah-tengah batas itulah tanag rumah kepunyaan SALIHIN A. JALIL di Gampong Mane
Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara.
GAMPONG MANE TUNONG
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

MUKHTAR INTAN

Nomor : /SKN/ / 2010
menerangkan bahwa :
Nama : SALIHIN A. JALIL
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 1969
Pekerjaan : Petani
Benar yang namanya tersebut diatas telah menikah dengan seorang gadis pada tahun 2001 dan
sampai dengan sekarang masih bersatatus Suami Isteri, gadis yang di nikahi tersebut adalah :
Nama : Darmiati Benti Abakar
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Merbo, Tahun 1978
Surat Keterangan Nikah ini diperbuat dikarenakan AKTA NIKAH mereka yang dikeluarkan oleh
KUA Kecamatan Muara batu pada tahun 2001, dan buku nikahnya telah hilang pada saat banjir hari
Jum’at tanggal 22 Desember 2006
Demikian Surat Keterangan Nikah ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
GAMPONG MANE TUNONG

MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN HAK MILIK TANAH

Nomor : / / SKTHT / / 2011
menerangkan bahwa :
Nama : ZULMI HASAN

Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 31 Desember 1965
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar memiliki sebidang tanah
pekarangan yang tidak sangkut pautnya dengan siapapun yang terletak di Gampong Mane Tunong
Tanah tersebut saya peroleh dari pembelian dengan harga Rp.400.000,-/ Meter.
Adapun batas-batasnya tanah adalah :

 Sebelah Barat berbatas dengan tanah kebun Cut Meurah Asiah Cs. Ukuran
12,30 M
GAMPONG MANE TUNONG
 Sebelah Timur berbatas dengan tanah kebun Said Abdullah Ukuran 14

M
 Sebelah Utara berbatas dengan tanah kebun Jafar Ali Ukuran 10 M
 Sebelah Selatan berbatas dengan tanah Faizahnur Ukuran 11
M
Luas Tanah ± 137,65 M2
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan pengurusan : Fasilitas Kredit pada BANK
MANDIRI.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

a/n Geuchik Gampong Mane Tunong
(HASMUNI BANTA)
SEKDES
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN HAK MILIK TANAH

Nomor : / / / / 2011
menerangkan bahwa :
Nama : Khamsiah Lambot

Umur : 56 Tahun
Yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara dan benar ianya Berstatus Janda.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN IZIN USAHA

Nomor : / 2008 / MT / IV / 2007
No. Nama Jabatan Alamat
1. Nurmiati Ketua Mane Tunong
2. Halimah Sekretaris Mane Tunong
3. Tiraimah Bendahara Mane Tunong
4. Azizah Anggota Mane Tunong
5. Sofiayana Anggota Mane Tunong
6. Sarina Anggota Mane Tunong
7. Rusdi Anggota Mane Tunong
8` Zulfikar Anggota Mane Tunong
Benar yang tersebut namanya diatas adalah anggota kelompok Usaha Dagang “UDEP
BEUSARE” yang bergerak dibidang Usaha Dagangan, yang berlokasi di Gampong Mane
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan

seperlunyaMane Tunong, 21 April 2007
HASMUNI BANTA
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2017
GAMPONG MANE TUNONG
menerangkan bahwa :
Nama : HERRI JULIZA
Kabupaten Aceh Utara.
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Mane Tunong, 27 Januari 2017

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / / 2018
Nama : MARIZA AGUSTAMI

Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 01-06-2002
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Jatu Desa Geulanggang Panah Kec. Kuta Blang
Kab. Bireuen
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Dusun Jatu Desa Geulanggang
Panah Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen dan pada saat ini berdomisili di desa
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu kabuparen Aceh Utara.
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan pengurusan : Fasilitas Pembiayaan

Pada PT. Bank Aceh Syariah Capem Krueng Mane.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Krueng Mane, 03 Mei 2018

An. Gampong Mane Tunong
Sekdes
( HASMUNI BANTA )
HARGA TANAH
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / SKM / / 2011
Nama : MARYATI
Tempat / Tgl. Lahir : Paya Rabo, 31-12-1967
Nomor KTP : 1108067112670003
Alamat : Gampong Mene Tunong Kcamatan Muara Batu
Yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya yang tersebut diatas usahanya Jualan Kopi di
Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan Ianya Layak
untuk dibantu sebagai penambahan Modal Usahanya.
Demikian Surat Keterangan Usaha

ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : 267 / 2008 / 6 /2008
Nama : SAKDIAH GINTING

Tempat / Tgl. Lahir : Cot Girek, 31 Desember 1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
No.KTP : 1108067112640012
Alamat : Dusun Tgk. di Blang Gampong Mane Tunong
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan telah bertempat tinggal sejak tahun
1985.-
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan pengurusan : Fasilitas Kredit pada PT.
Bank BPD Aceh.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dapat dipergunakan seperlunya.
Mane Tunong,
Kepala Desa / Kepala Dinas pasar
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : /08 /SKJ / /2017
GAMPONG MANE TUNONG
Nama : NUR AINI M. SAID

Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 1966
Agama : Islam
Jenis Usaha : Jualan Buah – Buahan
No.KTP : 653.08.70.03.2003
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan berstatus
Janda.
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan pengurusan : Fasilitas Kredit pada PT.
Bank BPD Aceh.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dapat dipergunakan seperlunya.
Mane Tunong, 01 Juni 2007

ABU BAKAR, S.Sos HASMUNI BANTA

Pembina / Nip. 010 181 561
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : /MT/SKBB /V/ 2017
menerangkan bahwa :
Nama : RAIHAN MUTIA

NIK : 1108065010990001
Tempat / Tgl. Lahir : Kuta Makmur, 10 Oktober 1999
GAMPONG MANE TUNONG
Alamat : Gampong Mane Tunong Dusun Batee Timoh
Benar bahwa ianya yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut pengamatan kami hingga saat
dikeluarkan Surat Keterangan ini ternyata yang bersangkutan :
Berkelakuan baik dan tidak sedang tersangkut perkara kriminal dengan kepolisian.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Membuat SKCK pada
Polres Lhokseumawe.
Demikianlah Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
Mane Tunong, 04 Mei 2017

An.Geuchik Gampong Mane Tunong
SEKDES
HASMUNI BANTA
SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA

Nomor : /08 /SKBB / V /2007
menerangkan bahwa :
Nama : Mutia Nasmiati

Tempat/ Tgl. Lahir : RS. Umum Lhokseumawe, 07 Februari 1988
Pekerjaan : Mahasiswi Akper Ditkes Banda Aceh
GAMPONG MANE TUNONG
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menerangkan bahwa benar yang bersangkutan belum bekerja,
masih mengikuti pendidikan pada Akper Ditkes Banda Aceh.


Pembina / Nip. 010 181 561
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : /08 /SKBB / V /2007
menerangkan bahwa :

Agama : Islam
GAMPONG MANE TUNONG
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menerangkan bahwa benar yang bersangkutan sampai saat
dikeluarkannya Surat Keterangan ini belum pernah menikah, masih mengikuti pendidikan pada
Akper Ditkes Banda Aceh.


Pembina / Nip. 010 181 561
Daftar : Susunan Panitia Pembangunan Mesjid Baitannur

Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara, Periode 2007 - 2012
1. Pelindung : Muspika Muara Batu
2. Penasehat : 1. Tuha Peut Gampong Mane Tunong

2. Imum Mesjid Baitannur
3. Tgk. A. Jalil Abdullah
GAMPONG MANE TUNONG
4. Tgk. Yahya Hanafiah

5. Tgk. M. Yunus Abbas
6. Tgk. Usman Amin
3. Ketua : Tgk. H. Syarifuddin Hasan
4. Sekretaris I : Tgk. Hanafiah Abdullah

Sekretaris II : Tgk. M. Nasir, A.Md
5. Bendahara : Tgk. Taufik Abu Bakar

Pembantu Bendahara : Tgk. A. Hamid Intan
6. Keuangan : Para Kepala Dusun dalam Gampong Mane Tunong
7. Anggota : Para kepala Urusan dalam Gampong Mane Tunong

Para Remaja Mesjid Baitannur Gampong Mane Tunong
Ditetapkan di : Mane Tunong

Pada tanggal : 01 Februari 2007
GEUCHIK GAMPONG MANE TUNONG
Mengetahui
Camat Muara Batu HASMUNI BANTA
ABU BAKAR, S.Sos

Pembina / Nip. 010 181 561
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / / / 2018
Nama : NURASIAH
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Jok, 31-12-1985
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, yang bersangkutan tergolong keluarga
kurang mampu (Miskin) dan saat ini kondisinya dalam keadaan sakit.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk memperoleh keringanan
biaya rumah sakit.
Mengetahui Paloh Raya, 8 September 2007

Camat Muara Batu Geuchik Gampong MaPaloh Raya
( ABU BAKAR, S.Sos ) ( MAHDI. ARAHMAN )

Pembina Nip. 010 181 561
GAMPONG MANE TUNONG
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KORBAN KONFLIK

Nomor : / / SKKK / MT / 2007
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
Nama : Maryati Said

Alamat : Mane Tunong Kec. Muara Batu
Kab. Aceh Utara
Benar yang tersebut namanya di atas adalah salah seorang Istri dari Almarhum
korban konflik yang terjadi pada tanggal 23 September 2003
Demikianlah Surat Keterangan Korban Konflik kami perbuat dengan sebenarnya

untuk dapat dipergunakan dimana perlunya.
Mane Tunong, 12 November 2007

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : 981 / 08 / SKKK / MT / 2007
Gechik Gampong Mane Tunong, Kecamatan Muara batu, Kabupaten Aceh Utara, dengan
Nama : ROSMAWAR
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 30 Desember 1989
Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 1 Muara Batu
Nama Ayah / Ibu : Anwar Sarong ( Alm ) / Maryati Said
Alamat : Ds. Mane Tunong, Kecamatan Muara batu
Kabupaten Aceh Utara, NAD
Benar yang tersebut namanya di atas adalah salah seorang Ahli Waris Korban Konflik
yang terjadi pada tanggal 23 September 2003.
sebagai mana mestinya.

HASMUNI BANTA

Nomor : / SKKM / MT / V / 2017
GAMPONG MANE TUNONG
menerangkan bahwa :
Nama : SAIFUL MAHDI
Tempat/Tgl. Lahir : Blang Teurakan, 14 Mei 1973
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mane Tunong kec. Muara batu
Adalah benar orang tua kandung dari :

Nama : RAIHAN MUTIA
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Sagoeweng, 10 Oktober 1999
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mane Tunong kec. Muara batu
Batu Kabupaten Aceh Utara, menurut Pengamatan kami bahwa benar yang bersangkutan
merupakan salah satu keluarga Kurang Mampu dengan penghasilan perbulan tidak menentu dan
menanggung 4 (empat) orang anak.
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk Pengurusan Beasiswa.
seperlunya.
Mengetahui Mane Tunong, 10 Mei 2017

Camat Muara Batu An.Geuchik Gampong Mane Tunong
SEKDES
ANDRI, S.STP, M. Kesos HASMUNI BANTA

Nip. 19800609 200012 1 001

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / MT / SKKM / IV / 2017
Nama : MUHAMMAD DIKI

Tempat/Tgl. Lahir : Aceh Utara, 30 Januari 2004
Agama : Islam
Nama Orang Tua :
a. Ayah : Ishak
b. Ibu : Nilawati
Kec. Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan adalah berasal dari keluarga
Kurang Mampu / Miskin.
Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan Beasiswa Krang Mampu/Miskin di Sekolah.
seperlunya.
Mane Tunong, 30 April 2017

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /MT/ /2011
menerangkan bahwa :
Nama : NOVIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 24 November 1985
Pekerjaan :-
Alamat : Gampong Mane Tunong Kec. Muara Batu
Benar telah meninggal dunia, yaitu meninggal pada tanggal :

Tanggal : 07 November 2012
Hari : Kamis
Jam : 19.30
Dan telah dikebumikan pada hari tersebut di Desa Mane Tunong, Kec. Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
GAMPONG MANE TUNONG
Mane Tunong, 05 Desember 2012

MUCHTAR INTAN
Perihal : UNDANGAN. Kepada Yth,

Bapak Kapolsek
Di,-
Tempat.
Dengan Segala Hormat,
Kami selaku perangkat Desa Mane Tunong, Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
mengundang Ibu/Bapak Kapolsek ke Meunasah Keude Mane Tunong dengan acara
rapat/musyawarah pembebasan tanah jalan Muara Batu, Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.
Pada Tanggal : 10 Februari 2008

Malam : Senin
Jam : 20.00 WIB, di Meunasah Keude Mane Tunong.
Atas kehadiran Ibu/Bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tuha Peut Mane Tunong Geuchik Gampong Mane Tunong
Drs. MURDANI, YS MUKHTAR INTAN

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / / 2008
Nama : NURLAILA
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 20 - 04 - 1992
Pekerjaan : Siswi
Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan temasuk anak yatim yang
orang tuanya telah meninggal tahun 2006.
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT / 2008 / II / 2008
Yang bertanda tangan dibawah ini, Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :AZIB
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 28 September 1983 Gol. Darah (o)
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara.
Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan guna untuk mengurus Kartu Tanda
Penduduk (KTP) Baru pada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Aceh Utara.
Demikianlah Surat Keterangan Penduduk ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya, dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
GAMPONG MANE TUNONG

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PENGANTAR KTP

Nomor : / / / 2018
Nama : NUR AINI

NIK : 1108067112970002
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 10-09-1999
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan guna untuk mengurus perpanjangan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten
Aceh Utara.
Demikianlah Surat Pengantar KTP ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya, dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

HANAFIAH NUSYAH

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / MT / / 2009
Nama : Mukhtar Intan

Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, Tahun 1949
Pekerjaan : Petani
Adalah Benar orang tua dari :
Nama Lengkap : AZMIATI

Tempat/Tgl Lahir : Meunasah Aron, 28-06-1989
Pendidikan : Manajemen Adminitrasi
Alamat : Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, Menurut pengamatan kami bahwa yang bersangkutan
merupakan salah satu Anggota Keluarga Kurang Mampu dengan penghasilan rata-rata
perbulan tidak menentu dengan menanggung 6 (enam) orang anggota keluarga.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Mengurus
Beasiswa.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebernarnya agar dapar
dipergunakan seperlunya.-
Mengetahui, Mane Tunong, 19 Maret 2009

Drs. H. Syahabuddin MUKHTAR INTAN

Pembina/Nip. 010 181 562
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / III / 2008
Nama : NURDIN
Pekerjaan : Tani
Adalah Benar orang tua dari :
Nama Lengkap : HUSNA

Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 07 Maret 1986
Alamat Sekarang : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan termasuk keluarga kurang
mampu, (Miskin) dengan penghasilan rata-rata perbulan Rp. 100.000,- ( Seratus Ratus Ribu
Rupiah) dengan tanggung jawab 5 (Lima) orang anggota keluarga.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk kelengkapan Administrasi
pengurusan beasiswa.

Mengetahui : Geuchik Gampong Mane Tunong
Camat Muara Batu
GAMPONG MANE TUNONG
Drs. H. SYAHABUDDIN MUCHTAR INTAN

GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / / / / 2017
Guechik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : RACHMAD MILZA

Nik : 1108060205860001
Tempat / Tgl. Lahir : Blang Pulo, 02-05-1986
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan bersama ini kami menerangkan bahwa benar yang bersangkutan
mempunyai Usaha dibidang : Jualan BBM (Bahan Bakar Minyak) yang berlokasi Jalan Elak
Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Administrasi pada Bank
BRI.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : NUR ARFAH

Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, Yang bersangkutan telah datang dan melapor kepada kami
bahwa ianya telah kehilangan Surat – Surat Berharga Berupa Kartu Tanda Penduduk terjadi
tanggal 10 Desember 2011.
GAMPONG MANE TUNONG
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya,
atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih..

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / SKP / V / 2008
menerangkan bahwa :
Nama : ABDULLAH IBRAHIM

Tempat / Tgl. Lahir : Julok, 29 Juli 1953
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, Yang tersebut namanya diatas sepengetahuan kami benar
tergolong penduduk yang sangat miskin dengan menanggung 1 (satu) orang anak dan seorang isteri.
Surat Keterangan ini diperbuat untuk mencari dana kebutuhan hidup dan meringankan bebannya.

Mengetahui :
CAMAT MUARA BATU
Drs. H. SYAHABUDDIN
MUKHTAR INTAN
Pembina / Nip. 010 181 562
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / SKP / V / 2008
Guechik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan
Nama :HERRI
Tempat / Tgl. Lahir : Payarabo, 25 November 1987
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, Yang bersangkutan telah datang dan
melapor kepada kami bahwa ianya telah kehilangan Rapor Tingkat SMA Negeri 1 Muara
Batu pada saat terjadinya Bencana Alam Gempa Bumi dan Gelombang Tsunami tanggal 24
Desember 2004.
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN DITANGKAP

Nomor : / / / / 2008
GAMPONG MANE TUNONG
Guechik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan
Nama : Lukman Ben Idris

Tempat / Tgl. Lahir : Mon Jerjak, 06 - 09 - 1983
Adalah benar yang tersebut namanya diatas ditangkap oleh SGI Krueng Geukuh Pada Hari
Rabu Tanggal 09 – 09 – 2004 Jam 01 Siang di Simpang Ilak,
seperlunya.

MUKTAR INTAN
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / / / / 2012
GAMPONG MANE TUNONG
Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, Provinsi Nanggroe Aceh
Darussalam, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Ayah : ABDULLAH

Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu
Nama Ibu : NURMA

Umur : 40 Tahun
Batu
Nama : NURJANNAH
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 30 September 1990
Pekerjaan : Ex. Mahasiswi
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, setelah kami mengadakan penelitian ternyata ayah/ibu,
paman/bibi dan anggota keluarga yang bersangkutan ternyata :
1. Berkelakuan baik, tidak pernah tersangkut perkara kriminalitas dengan pihak

Kepolisian.
2. Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung dengan suatu gerakan yang
menentang Pemerintah, UUD 1945, Pancasilan dan Peraturan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan mengurus
SKCK pada Kapolres Aceh Utara.
GAMPONG MANE TUNONG
Demikianlah Surat Keterangan Bersih Diri ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat

MUKTAR INTAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / / / / 2008
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Geuchik Gampong Meunasah Pinto dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Linda Diana

NRPTT : 01 4 021.356
Alamat : Desa Mane Tunong Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
Tugas : Desa Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
Dengan ini menyatakan benar ianya telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Bidan Desa
Mane Tunong dari tanggal 1 s/d 30 Juni 2008
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan seperlunya.

Geuchik Mane Tunong
GAMPONG MANE TUNONG
MUKTAR INTAN

Nomor : / / / / 2008
menerangkan bahwa :
Nama : Linda Diana

NRPTT : 01 4 021.356
Mane Tunong dari tanggal 1 s/d 30 Juli 2008

Geuchik Mane Tunong
GAMPONG MANE TUNONG
MUKTAR INTAN

Nomor : / / / / 2008
menerangkan bahwa :
Nama : Linda Diana

NRPTT : 01 4 021.356
Mane Tunong dari tanggal 1 s/d 30 Agustus 2008
GAMPONG MANE TUNONG

Geuchik Mane Tunong
MUKTAR INTAN

Nomor : / / / / 2008
menerangkan bahwa :
Nama : Linda Diana

NRPTT : 01 4 021.356
Mana Tunong dari tanggal 1 s/d 30 September 2008
GAMPONG MANE TUNONG

Geuchik Mane Tunong
MUKTAR INTAN

Nomor : / / / / 2008
Kepala Desa/Kepala Dinas Pasar Impres Krueng Mane Kec, Muara Batu Kab, Aceh Utara dengan
Nama : HAMDANI
Tempat / Tgl. Lahir : Geulanggang Panah, 01 juli 1979
Stratus Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
GAMPONG MANE TUNONG
No. KTP : 11080607790203


MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN PENUKARAN

Nomor : 2008/282/07/2008
Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
Pihak Pertama
Nama : Tgk. Yahya Hanapiah
Tempat/ Tgl. Lahir : Tahun 1947
Agama : Islam
Alamat : Mane Tunong Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
Pihak Kedua
Nama : Nalar Adam
GAMPONG MANE TUNONG
Tempat/ Tgl. Lahir : Mane Tunong,Tahun 1950

Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Pihak Pertama
Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa sudah sepakat secara kekeluargaan untuk membuat
penukaran Sebidang Tanah yang ada di Dusun Tgk. di Cot Desa Mane Tunong Kec. Muara Batu
Kab. Aceh Utara Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam.
Adapun batas-batas tanah tersebut yang telah menjadi hak milik pihak ke 2 (dua) yaitu: NALAR
ADAM.
Sebelah barat berbatas dengan tanah kebun cut Aisyah dan Khadijah 29.20 m
Sebelah timur berbatas dengan tanah kebun Tgk. Yahya 29.20
Sebelah selatan berbatas dengan tanah kebun Nalar Adam 2 5
Sebelah utara berbatas dengan tanah kebun Lorong Desa 2 5
Pihak Kedua
Saya mengatakan dengan sebenarnya bahwa mengakui sudah membuat kesepakatan/persetujan
untuk membuat penukaran sebidang tanah yang ada di Dusun Tgk. di Cot Desa Mane Tunong Kec.
Muara Batu Kab. Aceh Utara Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Adapun batas-batas tersebut yang telah menjadi hak milik pihak pertama yaitu Tgk. Yahya
Hanapiah :
Sebelah barat berbatas dengan tanah Nalar Adam 2,60 m
Sebelah timur berbatas dengan tanah kebun Jafar Ali 2,60
Sebelah selata berbatas dengan tanah kebun Nalar Adam 26
Sebelah utar berbatas dengan tanah kebun Tgk. Yahya 26
Demikian surat keterangan pernukaran ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan di mana perlunya.
Saksi
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(………………...........)
HANAPIAH NUSYAH NALAR ADAN TGK. YAHYA HANAPIAH
Kepala lorong
(…………………….) Mane Tunong, 20 Januari 2008

HASAN ALI Geuchik Gampong Mane Tunong
Kec. Muara Batu
Tuha Peut
MUKTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / 2018
Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : AMNA YUSRA UMAR, S.Ag

Tempat/Tgl. Lahir : Aceh Utara, 31-12-1969
Pekerjaan : Guru
Alamat Lengkap Sekarang : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Adalah Benar orang tua kandung dari,

Nama : ULYA SAFIRA
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Merbo, 22-03-2000
Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut penilaian kami ianya adalah Penduduk termasuk keluarga
Miskin dan menanggung 6 (enam) Orang anggota Keluarga.
Demikian Surat Keterangan Miskin ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergukan
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / / / 2011
Nama : Idwar Rajuddin
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 07 Maret 1957
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah menikah dengan seorang
wanita :
Nama : Nursiah
Tempat/Tgl. Lahir : Pulo Naleung, 01 Juli 1962
Benar yang namanya di atas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, Ianya telah menikah pada tanggal 1985 di gampong Pulo Naleung
berhubung surat nikahnya yang asli sudah hilang pada waktu banjir yang melanda Desa Mane
Tunong maka kami berikan surat keterangan ini kepada yang bersangkutan untuk pengurusan Akte
Kelahiran.
dimana perlunya.

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2008
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama Ayah : AZIZ (ALM)

Tempat/Tgl. Lahir : Papen Nicah, Tahun 1938
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Papeu Nicah Kecamatan Keumala
Kabupaten Aceh Pidie
2. Nama Ibu : NYAK MANEH

Tempat/Tgl. Lahir : Papen Nicah, Tahun 1948
Agama : Islam
Alamat : Papen Nicah Kecamatan Keumala
Kabupaten Aceh Pidie
3. Nama : SULAIMAN AZIZ

Tempat/Tgl. Lahir : Papeun Nicah, 17 Agustus 1962
Agama : Islam
a. Berkelakuan baik, tidak pernah tersangkut perkara kriminalitas dengan pihak

Kepolisian.
b. Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung G. 30. S/PKI atau Gerakan yang
menentang pancasila, UUD 1945 dan pemerintah Negara kesatuan Republik Indonesia.
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk kelengkapan : Administrasi pada Calon

Legislistif Aceh
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.- DANRAMIL 04 MUARA BATU
SUBARJO
Kapten Inf Nrp. 573238
GAMPONG MANE TUNONG

Camat Muara Batu
DRS. H SYAHABUDDIN
Pembina / Nip. 010 181 562 MUKTAR INTANMENGETAHUI
MUSPIKA MUARA BATU

Kapolsek Muara Batu
AMIRUDDINYUSUF
Iptu. Nrp. 54120338
SURAT KETERANGAN
Nomor: / / SK/ / 2008
Nama : DITO
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 09-09-1957
Unit Kerja : TNI
Agama : Islam
Alamat : Gampong Keude Matang Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen
Benar yag tersaebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Keude Matang Kecamatan
Peusangan Kabupaten Bireuen, Ianya mempunyai Tanah di Desa Mane Tunong dan Belum ada
ketetapan Pajak Bumi Bangunan.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / / 2008
Nama : AISYAH ALI

Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong,
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Mane tunong Kecamatan Muara Batu
Benar yang namanya tersebut diatas adalah ahli waris dari USMAN IBRAHIM Gampong
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN MANDAH

Nomor : / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : NURLAILI
Umur : Jurong , 13-01-1984
Agama : Islam
No. KTP :-
Mandah Ke :
Lipah Rayek
Kecamatan Jeumpa
Kabupaten Bireun
Pengikut : -
1 SUKMA DEWI 22 TH Isteri

2
3
Demikianlah Surat Keterangan mandah ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN ANAK YATIM

Nomor : / / MA / IV / 2017
Nama : NURJANNAH
Tempat/Tgl. Lahir : Lapehan, 19 Juli 1984
Agama : Islam
Adalah benar orang Tua / wali dari :

Nama : FAHIRA FADHLI
Tempat / Tgl.Lahir : Bireuen, 22 Mei 2012
Agama : Islam
Adalah benar yang tersebut namanya diatas penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan dapat kami jelaskan bahwa yang bersangkutan merupakan salah
seorang Anak Yatim dari (ALM) FADHLI, yang meninggal akibat kecelakaan.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat diperlukan
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
Mane Tunong, 15 November

2008
Nomor : Ist/2008
Lampiran : I (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Ruko di Bakar
KEPADA YTH,
KETUA BADAN REINTEGRASI - DAMAI ACEH (BRA)
KABUPATEN ACEH UTARA
DI –
LHOKSEUMAWE
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : BUKHARI KASEM

Nama Panggilan : BUKHARI
Tempat/Tgl. Lahir : BLANG ME, 8 SEPTEMBER 1977
Umur : 31 Tahun
Nama Ibu Kandung : TI HASANAH
Agama : Islam
Jumlah Anak :-
Alamat Sekarang : GAMPONG MANE TUNONG KEC. MUARA BATU
KAB. ACEH UTARA
Dengan ini mengajukan permohonan, agar sudi kiranya saya dapat diberikan bantuan Ruko di
Bakar, karena saya termasuk salah seorang korban dalam masa konflik.
Sebagai bahan pertimabangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan :
1. Surat keterangan Ruko Dibakar Akibat Konflik yang di tandatangani oleh Geuchik dan
mengetahui Camat.
2. Surat Pernnyataann bersedia Membangun Ruko Kembali di Lokasi Semula.
GAMPONG MANE TUNONG
Demikian permohonan ini untuk dipergunakan seperlunya dan atas kebaikan di ucapkan
terimakasih.
Hormat Kami,
Pemohon
(BUKHARI KASEM)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : BUKHARI KASEM

Nama Panggilan : BUKHARI
Tempat/Tgl. Lahir : BLANG ME, 8 SEPTEMBER 1977
Umur : 31 Tahun
Nama Ibu Kandung : TI HASANAH
Agama : Islam
Jumlah Anak :-
Alamat Sekarang : GAMPONG MANE TUNONG KEC. MUARA BATU
KAB. ACEH UTARA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya BERSEDIA MEMBANGUN KEMBALI
RUKO SAYA PADA TANAH BEKAS TAPAK RUKO YANG DI BAKAR SELAMA KONFLIK
DAN TIDAK AKAN MEMINDAHKAN KE TEMPAT/LOKASI LAIN.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun
untuk dipergunakan seperlunya.
Hormat Kami,
Pemohon
GAMPONG MANE TUNONG
(BUKHARI KASEM)
SURAT KETERANGAN RUKO DIBAKAR AKIBAT KONFLIK

Nomor : 256 / 2008 / SKRDAK / I / 2010
Menerangkan Bahwa :
Nama : ABDUL MUTHALIB
Nomor KTP : 1108060404720001
Tempat/Tgl. Lahir : Meunasah Drang, 04-04-1972
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Utara, Propvinsi Nanggroe Aceh Darusslam
Adalah Benar yang tersebut namanya di atas Rukonya telah dibakar akibat konflik yang terjadi
pada tanggal 16 bulan Maret Tahun 2001 di pusat pasar inpres Krueng Mane Gampong Mane
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Tunong
(MUKHTAR INTAN)
Kapolsek Muara Batu
Mengetahui :
(H. ILYAS A. HAMID)

IPTU NRP. 57100623
GAMPONG MANE TUNONG
Camat Muara Batu
(Drs. SAIFUL BASRI)

Pembina/Nip : 19701025 199210 1 001
GAMPONG MANE TUNONG
Lampiran : I (satu) berkasPerihal : Permohonan Biaya Rehab Rumah
KEPADA YTH,
KETUA BADAN PELAKSANA REHABILITAS DAN REKONTRUKSI
(BRR) NAD-NIAS
DI –
BANDA ACEH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
No. KTP (NIK) :
Pekerjaan :
Telp/Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan Biaya Rehab Rumah Saya yang rusak sebagian akibat bencana
Gempa pada Tanggal 26 Desember 2004. sebagai bahan pertimabangan Bapak Turut saya
lampirkan data-data sebagai berikut :
1. Photo Copy KTP
2. Photo Copy Kartu Keluarga
3. Surat Keterangan Korban Gempa dan Rumah Yang bersngakutan Rusak sebagian serta
belum mendapat bantuan rehab rumah dari pihak lain dari Kepala Desa / Geuchik
4. Peta sederhana Lokasi Rumah yang akan di rehab
Demikian permohonan ini kami sampaikan, terimakasih atas bantuannya.-
Hormat Kami,
Pemohon
( )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 08 / MT / SK / / 2008
Kepala Desa / Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,
Provinsi Nanggroe Aceh Darusslam, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tgl.Lahir :
Alamat :
No. KTP :
Pekerjaan :
Adalah benar warga Desa / Kelurahan Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
Utara Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan yang bersangkutan benar memiliki rumah di atas
tanahnya sendiri yang telah rusak sebagian akibat Gempa Tanggal 26 Desember 2004 yang lalu.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, Untuk dapat dipergunakan seperlunya.-
Mane Tunong, 13November

2008
Tunong
MUKHTAR INTAN
Mengetahui,
Camat Muara Batu
Drs. H. SYAHABUDDIN
Pembina / Nip. 010 181 562
GAMPONG MANE TUNONG
Mane Tunong, 28 November

2008
Nomor : / 08 / MT / PK / XI / 2008 Kepada,-

Lampiran :- Yth, Kepala Bina Marga
Perihal : Permohonan Pengaspalan Cipta Karya
Jalan Nanggroe Aceh Darusslam
Di -
Lhokseumawe
Assalamuakum, Wr. Wb
Dengan Hormat,
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
dengan ini mengajukan permohonan ke hadapan Bapak sudi kiranya mengerjakan
Proyek pengaspalan Jalan Aspal Botol (Hotmix) yang panjangnya sekitar 1 km
dan lebarnya sekitar 3 meter, adapun lokasi jalan tersebut adalah Lorong Bate
Timoh.
Demikian Permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan pertolongan Bapak
sebelumnya, saya ucapkan terimakasih.
Wassalam
Pemohon
Tunong
GAMPONG MANE TUNONG
(MUKHTAR INTAN)
Mengetahui :
Tuha Peut Camat Muara Batu.

Gampong Mane Tunong
Ketua
H. ZULKIFLI Drs. H. SYAHABUDDIN

Pembina / Nip. 010 181 562
Tembusan :
1. Bapak Bupati Kabupaten Aceh Utara di, Lhokseumawe
2. Bapak Ketua DPRK Aceh Utara di, Lhokseumawe
3. Bapak Kepala Bina Marga Cipta Karya Kab. Aceh Utara di, Lhokseumawe
4. Bapak Kepala BAPPEDA Kabupaten Aceh Utara di, Lhokseumawe
5. Arsip
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / MT / / / 2009
menerangkan bahwa :
Nama : Hamdina Wahyuni
Agama : Islam
No. KTP : -
Pindah Ke :
Jalan : Tgk. Chiek diblang dua No. 24 Rokoh

Kecamatan : Syiah Kuala Banda Aceh
Kabupaten/Kota : Banda Aceh
Provinsi : Nanggroe Aceh Darussalam
Alasan Pindah : Untuk melanjutkan Pendidikan di IAIN AR-Ranirry

1.
2.
3.
Mengetahui,
Camat Muara Batu Mane Tunong, 04 Maret 2009
Drs. H. SYAHABUDDIN
GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
PETIKAN
KEPUTUSAN GEUCHIK GAMPONG MANE TUNONG
NOMOR : 248 / 008 / MT / SK / XII / 2008
TENTANG
PENGANGKATAN PENGURUS KEPEMUDAAN

GAMPONG MANE TUNONG KECAMATAN MUARA BATU
MEMBACA
MENIMBANG
MENGINGAT
DAN SEBAGAINYA
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
Pertama : Mengangkat saudara yang namanya sebagai mana terlampir dalam petikan Surat
Keputusan ini menjadi pengurus kepemudaan dalam Gampong Mane Tunong.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan berakhir sampai
adanya perubahan.
Ketiga : Apabila ternyata dalam surat keputusan ini terjadi kekeliruan dalam penetapan
akan diperbaiki kembali sbagai mana mestinya.
Ditetapkan di : Mane Tunong

Pada Tanggal : 01 Desember 2008
GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : / MT / SK / XII / 2008
menerangkan bahwa :
Nik : 1108063112500001
Nama : M. JAMIL
Agama : Islam
Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk gampong Mane Tunong dan saudara tersebut
mempunyai anak laki-laki Seperti tersebut dibawah ini :
Nama : ARMADI
Alias : RICHAD
Untuk saat ini anak dari saudara M. JAMIL sedangan menjalani binaan di lembaga
permasyarakatan klas 11.A pasir Putih Nusa Kembangan.
GAMPONG MANE TUNONG
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagai mana perlunya.
Mane Tunong, 13November

2008
Tunong
MUKHTAR INTAN
Mengetahui,
Camat Muara Batu
Drs. H. SYAHABUDDIN
Pembina / Nip. 010 181 562

Nomor : / / SKU / BK / 2008
Geuchik Gampong Blang Keude Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ZULFIKAR
Tempat / Tgl. Lahir : Meunasah Pinto, 10-4-1976
Status Perkawinan : Belum
Agama : Islam
No. KTP : 1108061004760001
Alamat : Gampong Meunasah Pinto Kecamatan Muara Batu
Benar yang tersebut namanya diatas memiliki Tempat Usaha Dibidang Bengkel di
Keude Mane Tunong Kecamatan Muara Batu (Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara).
GAMPONG MANE TUNONG
Mane Tunong, 13November 2008

MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : / / SKKB / / 2009
Nama : RAHMA WATI

Tempat / Tgl.Lahir : Mane Tunong, 12-12-2002
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan ianya lahir pada tanggal 12-12-2002 di Mane
Tunong.
Demikianlah Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
GAMPONG MANE TUNONG

MUKHTAR INTAN

Nomor : / 2009 / SKBD / MT / 2017
Nama Ayah : SYAHRIL CHAN

Tempat/Tgl. Lahir : MANINJAU, 29 SEPTEMBER 1956
GAMPONG MANE TUNONG
Pekerjaan : POLRI
Alamat : GAMPONG MANE TUNONG
KECAMATAN MUARA
BATU KABUPATEN ACEH UTARA
Nama Ibu : KASUMMAH

Tempat/Tgl. Lahir : KRUENG MANE, 02 JULI 1956
Pekerjaan : PNS
Alamat : GAMPONG MANE TUNONG
KECAMATAN MUARA
Nama : IRA KASMIRA

Tempat/Tgl. Lahir : LHOKSUKON, 19 DESEMBER 1980
Pekerjaan : BIDAN
Status Perkawinan : KAWIN
Agama : ISLAM
Alamat : GAMPONG MANE TUNONG KECAMATAN
MUARA
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Cot Seurani Kecamatan

Kepolisian.
2. Tidak pernah terlibat dengan suatu gerakan yang menentang Pemerintah, UUD 1945,
Pancasila,dan Peraturan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
CAMAT MUARA BATU

Drs. H. SYAHABUDDIN
NIP. 010 181 562
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
MENGETAHUI
KAPOLSEK MUARA BATU
AMIRUDDIN YUSUF
Iptu Nrp 54120338
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : / / / / 2009
Geuchik Gampong Mene Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan
Nama : Rahmat
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 25 Juni 1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 1108062506830001.
Yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Mane Tunong dan telah
bertempat tinggal sejak Lahir.
Surat keterangan ini dikeluarkan untuk pengurusan : Fasilitas Kredit pada PT. Bank BPD
Aceh.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : / / / 2018
GAMPONG MANE TUNONG
Geuchik Gampong Mane Tunong kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : SAIFULLAH
NIK : 1108061704850001
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar berdomisili di Gampong
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH

Nomor : / / / / 2016
GAMPONG MANE TUNONG
Geuchik Gampong Rancong Kecamatan Kutabalang Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : HASNAWATI
NIK : 1111104504880002
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Buya, 05-04-1988
Agama : Islam
Alamat : Gampong Rancong Kecamatan Kutabalang
Kabupaten Bireuen
Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Rancong Kecamatan Kutabalang
Kabupaten Bireuen, dan yang bersangkutan benar masih berdomisili di Dusun Karing Gampong
Rancong Kecamatan Kutabalang Kabupaten Bireuen.
Rancong, 13 Desember 2016

Geuchik Gampong Rancong
BAKHTIAR IBRAHIM
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KAYU

Nomor : / 2008 / SKK / 1 / 2009
Geuchik Gampong mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dengan ini
menerangkan bahwa Kayu Gampong ini dibeli pada saudara M. Ali Gampong Babah kreung
kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, benar milik :
Nama : Amiruddin
Tempat/Tgl. Lahir : Geundot, 31 Desember 1983
Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
Jenis, Ukuran dan jumlah kayu sebagai beriktu :

1. sengen
2. Durian
3.
Kayu tersebut sudah diolah diGampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu kebupaten Aceh
utara dibawa dengan mobil Colt BL. 8799 ZY ke Gampong Jawa Lhokseumawe kepada pak Amad
di Gampong Jawa Lhokseumawe.
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKP / MT / 2011
Geuchik Gampong Mane Tunonh Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan
Nama : LD PANTONENGSIH
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 01 Jilu 1983
Pekerjaan : Guru
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk pengurusan perpanjangan!
Kartu Tanda Penduduk (KTP).
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

(MUKHTAR INTAN)
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2009
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : M. Basyir

Tempat/Tgl Lahir : Kuala Dua, 10-04-1989
Agama : Islam
GAMPONG MANE TUNONG
Yang tersebut namanya diatas adalah benar Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, menurut sepengetahuan kami bahwa ianya benar tergolong penduduk
yang sangat miskin.
seperlunya.

MUKHTAR INTAN

Nomor : / MT/ / / 2010
ini menerangkan bahwa:
GAMPONG MANE TUNONG
Nama : Bakhtiar Kasem

Tempat/Tgl. Lahir : Jurong, 11 Agustus 1965

Nama Lengkap : Halimatussaksiah
Tempat/Tgl Lahir : Kuta Meuligoe, 22 November 1991
NIM : 090905005
Universitas Sumatera Utara - Medan
Kab. Aceh Utara
Alamat sekarang : Jln. Sei Asahan Medan Sumatera Utara
Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan termasuk keluarga kurang
mampu, (Miskin).
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan Mengurus Beasiswa.

MUKHTAR INT
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2010
GAMPONG MANE TUNONG
menerangkan bahwa :
Nama : Suryani S. Pd
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 12 Mei 1979
Pekerjaan : PNS
Nip : 19790502 200604 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Benar yang tersebut namanya diatas adalah benar Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, menurut sepengetahuan kami benar ianya tidak memiliki tanah
dan bangunan yang wajib pajak (PBB),.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dan kami berikan kepada yang bersangkutan agar
dapat dipergunakan seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
Krueng Mane, 24 April

2009
Kepada Yth,
Kepala Cabang Rumah
Tahanan
Negara Bireuen
Di -
Bireuen
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : Faisal
Umur : 25 Tahun
Kab. Aceh Utara
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar berkenan memberikan izin
kepada adik saya yeng sedang menjalani pidana di Cabang Rutan Bireuen, untyuk dapat memberi
Izin pulang pada tanggal 25 April 2009 untuk menghadiri Pesta Perkawinan kakak sepupunya di
Gampong Mane Tunong.
Nama : Husaini Bin Ishak
Umur : 21 Tahun
Kab. Aceh Utara
Untuk menjadi pertimabangan bagi Bapak, saya sebagai Abang Kandung Narapidana
tersebut menyatakan bersedia dan sanggup menjamin bahwa narapidana tersebut :
1. Sanggup menjaga dan menjamin bahwa ianya tidak akan melarikan diri
2. sanggup menjaga dan menjamin bahwa ianya tidak melakukan tindakan dan perbuatan yang
melanggar hukum
3. Sanggup dan bertanggung jawab terhadap resiko yang ditimbulkan akibat sebagai yang
bertentangan dengan dan atau melanggar dari surat permohonan ini.
Demikian Surat ini kami buat, dengan harapan semoga Bapak dapat mengabulkan permohonan
kami ini. Atas bantuan dan perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Penajamin
MUKHTAR INTAN
Faisal
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : / / / / 2009
menerangkan bahwa :
1. Nama : Dasri M. Nur (alm)
Tempat / Tgl.Lahir : Mane Tunong,
Pekerjaan : Pateni
2. Nama : Nilawati M. Nur

Pekerjaan : IRT
Benar yang tersebut namanya diatas pada poin yang ke dua adalah salah seorang Ahli Waris dari
(Alm) Dasri M. Nur Mane Tunong Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami kami berikan kepada yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan dimana perlunya.
Saksi Ahli Waris yang lain

1. Husni M. Nur (…………………..)

2. Rosmini M. Nur (…………………..) Geuchik Gampong Mane Tunong
GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BUKU NIKAH

Nomor : / MT / SKKBN/ XII / 2010
SUAMI
Nama : LUKMAN
Tempat/Tgl. Lahir : Leubu Mee, 1977
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
ISTERI
Nama : ISNIATI
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 25-05- 1982
Agama : Islam
WALI NIKAH : ISHAK ABDULLAH
Dengan Mahar : 10 Manyam
Tahun Nikah : 1999
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan ianya benar telah menikah di Gampong Krueng
Mane Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara, dan Buku Nikah tersebut telah hilang pada saat
GAMPONG MANE TUNONG
terjadinya Gempa Bumi dan Tsunami yang terjadi pada tanggal 26 Desember 2004, dan
pada saat ini Buku Nikah tersebut dalam Pengurusan Duplikat pada kantor KUA.
seperlunya.
Mengetahui, KUA, Muara Batu Dikeluarkan di : Mane

Tunong
Pada Tanggal : 20 Desember 2010 Pada tanggal : 20
Desember 2010
Geuchik Mane Tunong
TGK. ABUBAKAR MHZ S. Ag MUKHTAR INTAN
SURAT JAMINAN
Nomor : / / / 2009

Nama : Mursiah
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Ustazah
Adalah Penjamin dari Nara Pidana :

Nama : Husaini
Umur : 19 Tahun
Menjalani Pidana Di : Cabang Rumah Tahanan Bireuen
Dengan ini menyatakan :

1. Saya mohon sama Bapak LP. Bireuen Husaini agar bisa pulang 2 hari kerumah, karena
berobat.
2. Kami atas nama Keluarga dari Husaini sanggup menjalani sepenuhnya bahwa apabila Nara
Pidana tersebut diberi Cuti Bersyarat (CB), yang bersangkutan tidak akan melarikan diri
atau melanggar ketentuan-ketentuan.
Demikian Surat Jaminan ini dibuat dengan sesunggunya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
GAMPONG MANE TUNONG
Mengetahui, Mane Tunong, 27 Juni 2009

Geuchik Gampong Mane Tunong Penjamin
MUKHTAR INTAN MURSIAH
SURAT KETERANGAN PEMILIK TOKO

Nomor : 209 / 2008 / KC / VIII / 2009
Nama : Abubakar M. Taeb
Tempat/Tgl. Lahir : Teupin Banja, 16-10-1964
Agama : Islam
Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, Menurut sepengetahuan kami ianya mempunyai satu
unit toko yang terletak di Jalan Muara Batu Pasar Inpres Krueng Mane. Dengan harga lebih
kurang sekitar Rp. 650.000.000,-
GAMPONG MANE TUNONG
seperlunya.

MUKTAR INTAN

Nomor : / / SKKK / MT / 2009
Yang bertanda tangan dibawah ini,Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Nama : Cut Aisyah T. Abdullah

Tempat / Tgl. Lahir : Cot Jabet, 26-12-1968
Kab. Aceh Utara
GAMPONG MANE TUNONG
Benar yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan adalah Korban Konflik yang terjadi di
aceh Gampong Mane Tunong kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara, pada tanggal 12 September 2004.
kerugian yang dialami oleh yang bersangkutan selama konflik adalah Rumah Tempat Tinggal telah
dirusak berat dan barang-barang dalam rumah di obrak abrik.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

MUKTAR INTAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / / / 2010
GAMPONG MANE TUNONG
menerangkan bahwa :
Nama : Chana Mulia

Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 06 Desember 1989
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan ianya lahir pada tanggal 06 Desember 1989 di Mane Tunong.
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

MUKTAR INTAN
SURAT KETERANGAN
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / / 2009
menerangkan bahwa :
Nama : Amiruddin
Umur : 25 Tahun
Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, yang bersangkutan memiliki kayu jenis sebagai berikut :
Jenis Kayu :
Ukuran Kayu :
Banyaknya :
Tujuan :
Kenderaan yang diguna :
Guna untuk :
seperlunya.

MUKhTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI (SKBD)

Nomor : / / / 2010
Phas Nama Ayah : Hasbi

Photo 3 x 4 Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 01 Juli 1965
Agama : Islam
Batu
Phas Nama Ibu : Nazariah

Photo 3 x 4
Tempat/Tgl. Lahir : Lingka Kuta, 01 Juli 1968
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Batu
Nama : Munawir
Phas
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 09 Februari 1989
Photo 3 x 4 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam

Kepolisian.
menentang Pemerintah, UUD 1945, Pancasila dan Peraturan Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
GAMPONG MANE TUNONG
SKCK pada Polres Lhokseumawe.
Mengetahui, Mane Tunong, 07 Juni 2010

Kepala Kepolisian Sektor Muara Batu Geuchik Gampong Mane Tunong
H. ILYAS, A. HAMID
IPDA NRP. 57100623
MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN TANGUNGAN KELUARGA

Nomor : / / MT/ /20

Nama : Mukhtar Intan
Pangkat : Geuchik
Kabupaten : Aceh Utara
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Edy Makmur Bin M. Saleh
Tempat/Tgl.Lahir : 25 Agustus 1960
Pekerjaan : Karyawan PT. Arun LNG Blang lancang
: Jln. Dumai No.02 Batuphat Barat Kec. Muara Dua
Dengan sebenarnya mempunyai tanggungan keluarga sebanyak 1 (satu) orang sesuai dengan
registrasi yang ada di Gampong Mane Tunong
GAMPONG MANE TUNONG
DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

No Hubungan
Nama Tampat/Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat
Urut Keluarga
1. Cut Zubaidah Mtg. Glumpang Dua Ibu Rumah Tangga Ibu Kandung Mane Tunong
Surat keterangan ini kemi perbuat dengan sebenarnya, apabila kemudian hari pernyataan ini tidak
benar atau palsu, maka kami sanggup dituntut berdasarkan hukum pidana atau Undang-undang
yang berlaku.
Mane Tunong, ..........................20..

Mengetahui :
Camat Muara Batu
Drs. SYAHABUDDIN
Nip. 196203161985031005
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT/ / / 2010
ini menerangkan bahwa:
Nama : Dosamat

Nama Lengkap : Hafni
NIM : 100420003
Alamat sekarang : Gampong Mane Tunong Kec. Muara Batu
Kab.Aceh Utara
Yang kehidupan ekonominya kurang mampu untuk membiayai pendidikan, dengan

pengahasilan rata – rata perbulan tidak menentu dan menanggung 2 (Dua) Orang anggota
Keluarga
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Beasiswa
GAMPONG MANE TUNONG

MUKHTAR INTAN

Nomor : / MT/ / / 2010
Aceh dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Zia Zulfani

GAMPONG MANE TUNONG
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 20 Oktober 2002

Pekerjaan : Murid
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan termasuk keluarga
yang sosial ekonominya kurang mampu (miskin).
seperlunya.-
Mane Tunong, 19 Maret

2010
Geuchik Gampong Keude
Mane
MUKHTAR
INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor: / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : Karmila Fitri

Tempat/Tgl. Lahir : Ule Reuleung, 29-09-1973
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Benar nama tersebut diatas adalah Janda dari;

Nama : Murdani Yusuf (Alm)
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Rabo, 1964
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebanarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.-
Mane Tunong, 24 Mei

2010
Mane
GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR
INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / 2010
Phas Nama Ayah : Hasan

Photo 3 x 4 Tempat/Tgl. Lahir : Cot Me, 31-12-1956
Agama : Islam
Batu
Phas Nama Ibu : Husna

Photo 3 x 4
Tempat/Tgl. Lahir : Geulangang Panah, 31-12-1964
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Batu
Nama : Faisal
Phas
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Me, 17-02-1989
Photo 3 x 4 Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Sesuai dengan Catatan dan Penelitian yang telah kami lakukan bahwa yang bersangkutan
hingga pada saat dikeluarkan
(SKBD) ini ternyata yang bersangkutan adalah :
a. Berkelakuan baik, tidak pernah terlibat dalam perkara Pidana dan Tindak Kriminal.
b. Tidak pernah terlibat G. 30 S / PKI dan organisasi terlarang lainnya, yang
bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945
GAMPONG MANE TUNONG
Dikeluarkan di: Gampong Mene

Tunong
Pada Tanggal : 14 Juni 2010
Tunong
MUKHTAR INTAN
MENGETAHUI
MUSPIKA MUARA BATU
Camat Muara Batu Kapolsek Muara Batu DAN RAMIL 04 / MBT
Drs. H. SYAHABUDIN ILYAS. A. HAMID MUKHLIS SYAM

Pembina / Nip. 19620316 198503 1 005 Ipda Nrp. 57100623 Lettu NF NRP. 588022

Nomor : / 2010
Nama : Munawir
Kewarga Negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan ianya berdomisili di Gampong Mene
Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
GAMPONG MANE TUNONG
Demikian Surat Keterangan Penduduk ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat
Mane Tunong, 07 Juni

2010
Mane
MUKHTAR
INTAN

Nomor : / /MT/VI/2010
Nama : MUCHBIR
Tempat / Tgl. Lahir : Tanoh Anoe, 16 September 1982
Alamat : Gampong Tanoh Anoe Kecamatan Muara Batu
GAMPONG MANE TUNONG
Benar yang bersang mempunyai usaha di Pasar Inpres Krueng Mane - Gampong Mane
Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dibidang Jualan Kelontong. dan
kami menjelaskan bahwa usaha yang ditempuh oleh yang bersangkutan telah berjalan lebih
dari 10 tahun.
Demikian Surat Keterangan Usaha kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Mane Tunong, 24 Juni

2010
Mane
MUKHTAR
INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / /MT/ /2010
Nama : Syarif Alamuddin

Tempat / Tgl. Lahir : Tumpok Teungoh, 07 Juni 1962
Pekerjaan : PNS
Nomor KTP : 1108060706620001
Adalah benar yang tersebut namanya diatas Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut sepengetahuan kami benar ianya tidak
memiliki tanah dan bangunan tempat tinggal milik pribadi, karena pada saat ini yang
bersangkutan bertempat tinggal dirumah dinas.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mane Tunong, 06 Juli

2010
Mane
MUKHTAR
INTAN

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / /MT/SKAY/ /2011
Nama : CUT FITRIANI
Pekerjaan : Pelajar
Adalah Anak Kandung dari :
Nama : MARYATI SAID
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong,03-04-1960
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan kami jelaskan bahwa benar yang bersangkutan
berstatus Anak Yatim dari AlM. ANWAR.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / /MT/SKAW/2010
Nama : HALIMAH
Tempat / Tgl. Lahir : Bungkaih, 31 Desember 1968
Adalah Ahli waris dari :
Nama : MUHAMMAD FADLI

Tempat / Tgl. Lahir : Bungkaih, 15 Maret 2004
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : SD
Hub. Keluarga : Keponakan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan kami jelaskan bahwa benar yang bersangkutan
benar yang tersebut namanya diatas adalah Ahli Waris anak tersebut.
seperlunya.

An. Geuchik Gampong Mane Tunong
GAMPONG MANE TUNONG
Sekdes
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
BELUM DIKENAKAN PENETAPAN PAJAK
Nomor : / / / MT/ 2010
Nama : SYAMSUL BAHRI S. Pd

Nip : 19710203 199801 1 001
Tempat/Tgl Lahir : Jangka Mesjid, 03 Februari 1971
Pendidikan Terkhir : S.I, Pendidikan Jasmani
Pangkat / Gol. Ruang : Guru Pembina, IV/a
Unit Kerja : SMP.N. 1 Muara Batu
Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan dapat kami jelaskan bahwa yang bersangkutan
belum dikenakan Penetapan Pajak (Pajak Bumi dan Bangunan), sesuai dengan daftar
himpunan ketentuan pajak dan pembayaran (DKHP) yang dikeluarkan oleh Kantor
Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan Lhokseumawe.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : 16 / 08 / MT / V / 2011
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Undangan
Kepada,
Yth, Bapak Wakil Gubernur Provinsi Aceh
Di-
Banda Aceh
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakan Maulid Nabi Besar Muhammad SAW, Saya mewakili masyarakat
Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan ini mengundang
Bapak untuk menghadiri acara tersebut yang Insya Allah akan diadakan pada :
Hari : Sabtu/ Malam Minggu

Tanggal : 11 Juni 2010
Bertempat : Di Mesjid Baitan Nur Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara
Demikian Undangan ini saya sampaikan dengan harapan agar Bapak dapat menghadiri Acara ini.
Wassalam
Mengetahui, Hormat Saya
Mukim Mane Geuchik Mane Tunong Panitia Dakwah
(H. MURSYIDIN) (MUKHTAR INTAN) (H. ZULKIFLI HANAFIAH)
Turut Mengundang :
1. Bapak Bupati Kabupaten Aceh Utara

2. Bapak Kapolres Aceh Utara
3. Bapak Dandim Kabupaten Aceh Utara
4. Camat Kecamatan Muara Batu
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKBD / MT / 2017
Nama Ayah : HERMAN DAUD (Alm)

Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Lipot, 1948
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : -
Agama : -
Alamat : -
Nama Ibu : MARYATI

Tempat/Tgl. Lahir : Matang pasi, 03 Juni 1979
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Agama : Islam
Alamat : Mane Tunong

Nama : HERIANSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Mane, 27 Januari 1994
Agama : Islam

Kepolisian.
Republik Indonesia.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKU / / 2011
Nama : RIZWAN
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 06 Mei 1972
Agama : Islam
Jenis Usaha : Jasa Rental Alat Berat Exavator
No.KTP : 1109060606720001
Alamat : Dusun Tgk. Di Leupon Mane Tunong
Yang tersebut namanya di atas benar ianya mempunyai Usaha Dibidang Jasa Rental Alat
Berat Exavator.
Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat

(MUKHTAR INTAN)
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/MISKIN

Nomor : / / MB / SKKM / /2011
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : M. Yusuf
Kab. Aceh Utara
Adalah benar orang Tua Kandung/Wali dari :

Nama : Elvi Khairani
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 18 Januari 1995
Pekerjaan : Pelajar
Kab. Aceh Utara
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, menurut catatan dan pengetahuan kami benar ianya tergolong keluarga
miskin (kurang mampu).
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN TANAH

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / 2017
ini menerangkan bahwa : Tanah yang di uraikan dalam Akte Pembagian Hak Bersama Nomor:
10/2015, dengan luas lebih kurang 243 m2 terletak Di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Dengan batas-batas sebagai berikut :
 Utara dengan Lorong Desa : 13,00 meter
 Timur dengan tanah kebun Sabitah Ibrahim : 18,40 meter
 Selatan dengan tanah kebun Ruslan Idris/Nurdin A.Gani : 13,00 meter
 Barat dengan tanah kebun Syakdiah : 19,00 meter
Tanah tersebut pada saat ini adalah kepunyaan :

Nama : Saidah
Alamat : Gampong Mane Tunong Kec. Muara Batu – Kab. Aceh Utara
Benar yang namanya tersebut diatas adalah kepemilikan tanah dan menurut dan ianya tidak ada
sangkut paut serta bersengketa dengan sipapun juga.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya .

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
Nama : Muzakir
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong/ 10 Desember 1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan ianya adalah benar salah satu
keluarga Miskin dan Yatim


Pembina / Nip. 010 181 561
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / SK / / 2011
Nama : RAHMADI
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 01 - 01 - 1985
Agama : Islam
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar tanggal yang tertera di Kartu
Keluarga (KK) salah sedangkan tanggal yang sebenarnya , 01 -01- 1985.
Demikianlah Surat Keteranga ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat

AN. (HASMUNI)
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / / / /2011
Geusyik Gampong Mane Tunong , Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, Dengan
ini menerangkan sebagai berikut :
Nama : ABDULLAH THAEB
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Perbengkelan
Tempat tinggal : Desa Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
KTP.No : 11108060611660001 tanggal 03-11-2012
Benar sebagai Pemilik yang sah atas sebidang Tanah dan tidak ada sangkut paut serta
bersengketa dengan siapapun juga , yang diperoleh berdasarkan AKTA JUAL BELI NO.
594.4/111/MBT/11/1995 Tanggal 23 Februai 1995 Atas Nama ABDULLAH THAEB
Keterangan selanjutnya mengenai tanah tersebut :

Letaknya : a. Propinsi : Nanggoe Aceh Darussalam
b. Kebupaten : Aceh Utara
c. Kecamatan : MuaraBatu
d. Desa : Mane Tunong
Luas Lebih Kurang U= 20,10 m T=26,60 m S=16,90m B=26,60m
Dengan batas-batas :
Utar dengan Tanah kuburan Keuarga Alm.karimi 20,10 Mtr
Timur dengan tanah Kebun Arifah/Abdullah Taib Ceubo 26,60 Mtr
Selatan dengan Tanah Khadijah Cut Hasan 16,90 Mtr
Barat dengan tanah Ibrahim Taib 26,60 Mtr
seperlunya.


GAMPONG MANE TUNONG
Pembina / Nip. 010 181 56

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKM / / 2012
Nama : SAMSUL BAHRI

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, yang bersangkutan tergolong keluarga
kurang mampu (Miskin)
.
Mane Tunong, 30 januari 2012

( MUKHTAR INTAN )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : / / / / 2012
Nama : M. Nasir
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut namanya diatas benar telah meninggal
dunia pada hari Selasa tanggal 25 Januari 2005 pukul 03.00 Wib dirumah Sakit Buket
Rata dan telah dikebumikan di dekat rumah kediaman.
Demikian Surat Keterangan Meninggal ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat

( MUKHTAR INTAN )
GAMPONG MANE TUNONG
KEPUTUSAN GEUCHIK GAMPAONG MANE TUNONG

NOMOR : 290 /SK/2011
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGURUS BAITUL MAL
KABHUPATEN ACEH UTARA
GEUCGHIK GAMPONG MANE TUNONG
Mebimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan kepengurusan

Baitul Mal Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
b. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan sutau keputusan .
Mengingat : 1. Undang-undang darurat nomor 7 Tahun 1956, tentang pembentukan

daerah otonomi kabupaten-kabupaten dalam lingkungan Daerah
provinsi sumatra utara;
2. Undang-undan Nomor 44 Tahun 1999 tentang penyelengaraan
keistimewaan provinsi Daerah Istimewa Aceh
3. Undang-undang nomor 10 Tahun 2004 tentang pembentukan
peraturan perundang-undangan.
4. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang pemerintah Daerah.
5. Undang-undag nomor 33 Tahun 2004 tentang perimbangan keuangan
antara pemerintah pusat dan Daerah.
6. Undang-undang nomor 11 Tahun 2006 tentang pemerintah Aceh
7. Peraturan pemerintah nomor 2 Tahun 1989, tentang sistem
pendidikan Nasional.
8. Peraturan pemerintah Republik Indonesia nomor 72 Tahun 2005
9. Qanun ACEH Nomor 5 Tahun 2003 tentang Pemerintah Gampong
dalam provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
10. Qanun Aceh utara nomor 4 tahun 2009 tentang Pemerintah Gampong
dalam Daerah Kabupaten Aceh Utara.
11. Peraturan Bupati Aceh Utara nomor 10 Tahun 2006 tentang Teknik
dan Prosedur Penetapan Hukum dan lingkungan Pemerintah
12. Qanun Aceh nomor 6 tahun 2001 tentang penyelengaraan
Pendidikan;
Memperhatikan : Hasil keputusan rapat pembentukan Pengurus Baitul Mal Gampong
GAMPONG MANE TUNONG
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, pada

tanggal 05 Mei 2011
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN ANAK YATIM PIATU

Nomor : / / / / 2012
Nama : Azmir
Tempat / Tgl.Lahir : Mane Tunong, 06 Februari 1997
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Adalah benar yang tersebut namanya diatas penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan dapat kami jelaskan bahwa yang bersangkutan merupakan
salah seorang Anak Yatim Piatu dari (Alm/ALmh) M. Nasir / Ramisah.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : NURHAYATI
Tempat / Tgl. Lahir : Babah Buloh, 01-07-1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Teupin Banja Kecamatan Muara Batu
Yang tersebut diatas adalah benar pemilik dan pengelola usaha Mainan Dan Pakaian
Jadi di Gampong Mane Tunong.
Saya mengenal/mengetahui bahwa yang bersangkutan mempunyai usaha yang jelas dan
usaha tersebut telah berjalan lebih kurang 7 Tahun

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Harga Tanah Dijalan Muara Batu, Pasar Inpres Krueng Mane Berkisar antara 1,500.000
Permeter .
Demikianlah Surat Keterangan harga Tanah ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2012
Nama : M. YUSUF TAIB
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam

Nama : NURAINA
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut penilaian kami ianya adalah Penduduk katagori keluarga
Miskin.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2012
Nama : SALIHIN
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong,1969
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam

Nama : MIRSAL
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Merbo,21 Januari 2002
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Miskin.
seperlunya.-
Keude Mane, 15 Maret 2012

GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : AWAHAB. BANTA
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Seurani, 31-12-1955
Pekerjaan : Petani

Nama Lengkap : M. BASYIR
Tempat/Tgl Lahir : Kuala Dua, 10-04-1989
Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya merupakan salah satu
dari keluarga Kurang Mampu.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebernarnya agar dapat

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : M. JAKFAR
Tempat/Tgl. Lahir : Teupin Siron, 1970

Nama Lengkap : MAULIANA
Tempat/Tgl Lahir : Cot Trueng, 24 Agustus 1996
Agama : Islam
dari keluarga Kurang Mampu. Dengan penghasilan perbulan Rp1.000.000,- dan
menanggung 5 (lima) Orang Anggota Keluarga.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : M. JAMIL
Tempat/Tgl. Lahir : Keumala, 1963

Nama Lengkap : ALFI RIAN TAMARA
Tempat/Tgl Lahir : Lhokseumawe, 06-01-1993
NIM :
Fakultas / Jurusan : FKIP / Tehnik Kimia
Universitas : SYIAHKUALA
dari keluarga Kurang Mampu. Dengan penghasilan perbulan Rp. 1.000.000,- yang
menaggung 4 (Empat) orang anggota Keluarga.

GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2012
Tanah yang diuraikandalam aktajual beli No. 216/MBT/2006, a/n Syamsuddin Said
dengan luas 1422 M2 yang terletak di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara dengan luas sebagai berikut :
- Utara dengan tanah kebun Peninggalan M. Thaeb 58,50 M

- Timur dengan tanah kebun Asiah Ishak 27,00 M
- Selatan dengan tanah kebun Aziz Saleh 55,00 M
- Selatan dengan pinggir Sungai 23,00 M
Tanah tersebut belum pernah disertifikatkan dan tidak ada sangkut paut dan sengketa.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
Mane Tunong , 02 April 2012

Nomor : 249/2008 / IV / 2012
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Gampong
Kepada Yth,
Bapak Pimpinan
PT. Bank Aceh
Capem Krueng Mane
di –
KRUENG MANE
Dengan Hormat,
memohon kepada Bapak agar sudi kiranya memberi izin kepada kami untuk membuka Rekening
atas nama Pemerintah Gampong Umane Tunong Kecamatan Muara Batu, serta kami akan
memenuhi segala Persyaratan Administrasi yang dibutuhkan oleh Bank yang Bapak Pimpin, oleh
kelancaran pembukaan rekening dimaksud sebagaimana tersebut dibawah ini :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Geuchik dan Bendahara

2. SK Geuchik
3. SK Bendahara
4. Pas Foto 3 X4
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, harapan kami Bapak mengabulkannya.
Mengetahui, Gampong Mane Tunong

Geuchik Gampong Mane Tunong Bendahara
MUKHTAR INTAN ISKANDAR ISHAK

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : 2017/21 / IV / 2012
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Gampong
Kepada Yth,
Bapak Pimpinan
PT. Bank Aceh
Capem Krueng Mane
di –
KRUENG MANE
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pembukaan Rekening Giro kami atas nama Pemerintah Gampong Mane
Tunong Kecamatan Muara Batu , pada PT. Bank Aceh Capem Kr. Mane, dengan ini kami
beritahukan Speciment Tanda Tangan, untuk segala sesuatu yang berhubungan dengan penarikan
Dana Rekening Giro Kami harus 2 (dua) Orang yaitu Geuchik dan Bendahara sebagai berikut :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 MUKHTAR INTAN Geuchik
2 ISKANDAR ISHAK Bendahara
Demikian Surat ini kami sampaikan atas bantuan dan kerja sama kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami
( MUKHTAR INTAN )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2012
dengan ini menerangkan bahwa benar Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) atas nama
Saudara MUSLEM USMAN Dengan Nomor : 11.08.710.012.001.0148-0 untuk tahun
2011 telah lunas Dibayar.
Mane Tunong, 11-04- 2012

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
REKOMENDASI
Nomor : / / / /2012
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Chana Mulia
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Mane Tunong Kec. Muara Batu
Bahwasanya telah menyetujui saudari Chana Mulia untuk ditempatkan di Desa Mane Tunong
Kecamatan Muara batu, Kabupaten Aceh Utara sebagai Bidan PTT.
Mane Tunong, 17April 2012

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
REKOMENDASI
Nomor : / / / /2012
menerangkan bahwa :
Nama : Chana Mulia

Pekerjaan : Bidan
Alamat : Desa Mane Tunong Kec. Muara Batu
Saya telah menyetujui saudari Chana Mulia untuk ditempatkan di Desa Mane Tunong Kecamatan
Muara batu, Kabupaten Aceh Utara sebagai Bidan PTT.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2018
Nama : ZULHERI
Tempat / Tgl. Lahir : Pante Gurah, 07 April 1995
Agama : Islam
Jenis Usaha : Jualan Kain
No.KTP : 111108060704950002
Alamat : Desa Pante Gurah, Kecamatan Muara Batu
Yang tersebut namanya di atas benar ianya mempunyai Usaha Jualan Kain.

(HANAFIAH)
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PERNYATAAN TALAK/ CERAI
Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing pihak.

I. Nama : AGUSTINI
Umu : 33 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Dalam hal ini disebut Pihak I. Yang meminta cerai dengan talak III kepada:
II. Nama : MARZUKI

Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Dalam hal ini disebut Pihak II. Yang memberi cerai dengan talak III
Pada hari ini Senin Tanggal 07 Mei 2012 kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di hadapan
para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga, atas dasar
kemauan kami berdua tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun.
Dan kami Pihak I, dan Pihak II tidak saling menuntut hak-hak apapun bentuknya. Kami berdua
telah merelakan masing-masing pihak, apabila dikemudian hari Pihak I dan Pihak II ada yang
mengajak untuk berumah tangga, kami mempersilahkan.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Mengetahui
Pihak I Pihak II
(Yang meminta talak/cerai)(Yang memberi talak/cerai)
( AGUSTINI ) ( MARZUKI )
Saksi-saksi
I. ABDUL SALAM (..........................) Mane Tunong, 07 Mei 2012

II. SAMSUL WARDI (...........................)
III. WARDIAH (..........................)

(MUKHTAR INTAN)
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : M. JAMIL

NIM :

GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN MENIKAH ORANG TUA

Nomor : / / / / 2012
Geuchik Gampong Meunasah Aron Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap : AGANI (Alm)

Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Tempat Tinggal :
Benar yang namanya tersebut Diatas telah Menikah sejak : tahun 1940
Dengan seorang wanita :
2. Nama Lengkap : CUT ADEK (Alm)
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Tempat Tinggal :
Demikianlah Surat Keterangan Nikah Ini Kami Perbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN MENIKAH ORANG TUA

Nomor : / / / / 2012
Geuchik Gampong Meunasah Aron Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,
dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap : NASROL BAY (Alm)

Tempat/Tgl. Lahir : Padang, 1920
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Tempat Tinggal :
Benar yang namanya tersebut Diatas telah Menikah sejak : tahun 1940
Dengan seorang wanita :
2. Nama Lengkap : AISYAH (Alm)
Tempat/Tgl. Lahir : Bireuen, 1926
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Tempat Tinggal :
Demikianlah Surat Keterangan Nikah Ini Kami Perbuat dengan sebenarnya agar dapat

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : BASRI
Tempat/Tgl. Lahir : Jeunib, 28-12-1986
NIK : 1108062812860002
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mene Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar Masih Berstatus Lajang (Belum
Pernah Menikah)

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : BASRI
NIK : 1108062812860002
Agama : Islam
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia
benar Mempunyai Usaha Dibidang Jualan Warung Kopi dan Mie yang berlokasi di
Gampong Pante Gurah Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh utara.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama Ayah : Hanafiah Abdullah

Pekerjaan : Pensiunan PNS
Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : Habsah

Tempat/Tgl. Lahir : Tanoh Anoe, 31-12-1952
Agama : Islam
Batu
Nama : ZURAIDA, SKM

Agama : Islam
hingga pada saat dikeluarkan Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) ini ternyata yang
bersangkutan adalah :

FGeuchik Gampong Mane Tunong
GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
Mengetahui
Muspika Muara Batu
CAMAT DANRAMIL KAPOLSEK
Drs. SAIFUL BASRI ANAS SALAHUDDIN H.ILYAS A. HAMID

Pembina/Nip : 19701025 199210 1 001 LETTU ARM.NRP.21950239390973 IPTU NRP. 57100623
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : BADRUDDIN
Tempat / Tgl. Lahir : Punteuet, 31-12-1966
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : Gampong Punteuet Kecamatan Muara Batu
Benar yang bersangkutan membuka usaha di Bidang Jual Beli Kendaraan Roda Dua Baru / Bekas
dengan nama Usaha “ COBA MOTOR” di Pasar Inpres Krueng Mane.
seperlunya.

AN / Geuchik Gampong Mane Tunong
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : NANDA PRAWIRA
NIK : 1108060405870001
Tempat/Tgl. Lahir : Bireuen, 04-05-1987
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan berhubung
Kartu Tanda Penduduk (KTP) sedang dalam proses pembuatan.
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : KHAIRURRAZI
Tempat / Tgl. Lahir : Jurong, 12-12-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : PERDAGANGAN
Alamat : Gampong Jurong Kecamatan Muara Batu
Benar yang bersangkutan membuka usaha di Bidang Jual Beli Mainan Aksesoris Anak – Anank
dengan nama Usaha “ YUN ” di Pasar Inpres Krueng Mane.
seperlunya.

AN / Geuchik Gampong Mane Tunong
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : KHAIRURRAZI
Agama : Islam
Pekerjaan : PERDAGANGAN
Benar yang bersangkutan membuka usaha di Bidang Jual Beli Mainan Aksesoris Anak – Anank
dengan nama Usaha “ YUN ” di Pasar Inpres Krueng Mane.
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 20120
menerangkan bahwa :
Nama : RAZALI SAPUTRA

Tempat / Tgl. Lahir : Deli Serdang, 07 – 07- 1970
Agama : Islam
Adalah Suami dari
Nama : HERAWATI
Agama : Islam
Benar yang tersebut namanya diatas sudah Bercerai Selama kurang lebih 2 Tahun.
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

I. Nama : RAZALI SAPUTRA
Tempat / Tgl. Lahir : Deli Serdang, 07 – 07- 1970
Agama : Islam
Dalam hal ini disebut Pihak I. Yang Memberi cerai dengan talak I kepada:
II. Nama : HERAWATI

Agama : Islam
Dalam hal ini disebut Pihak II. Yang Menerima cerai dengan talak I
Pada hari ini Selasa 19 Juni 2012 kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di hadapan para saksi-
saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga, atas dasar kemauan
kami berdua tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun.
jasmani dan rohani.

Mengetahui
Pihak I Pihak II
(Yang Memberi talak/cerai) (Yang Menerima talak/cerai)
nm
( RAZALI SAPUTRA ) ( HERAWATI )
Saksi-saksi Mane Tunong, 07 Mei 2012

I. ABDUL SALAM (..........................) Geuchik Gampong Mane Tunong
II. HANAFIAH (...........................)

( MUHKTAR INTAN )
GAMPONG MANE TUNONG
PEMBERITAHUAN
Kami selaku masyarakat Mane Tunong Meminta Kepada Bapak Camat Muara Batu Agqar
menghimbau kepada para sopir truck Pasir, kerikuil, Batu Kora, agar tidak melintasi jalan pasar,
berhubung membuat macet, dan berdebu, dan dapat merusak jalan.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan kepqada Bapak agar dapat
mempertimbangkannya.
Tokoh Masyarakat Ketua Tuha Peut Mengetahui

HASAN BASRI ZULKIFLI MUKHTAR INTAN

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama Ayah : FAUZI HAMZAH

Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : ROSDIANA

Agama : Islam
Batu
Nama : JUNITA, S.Pd

Agama : Islam

GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
Mengetahui
Muspika Muara Batu
CAMAT DANRAMIL KAPOLSEK
Drs. SAIFUL BASRI ANAS SALAHUDDIN H.ILYAS A. HAMID

Pembina/Nip : 19701025 199210 1 001 LETTU ARM.NRP.21950239390973 IPTU NRP. 57100623
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2018
Nama : MAHYANI, S.Pd

NIK : 1108066010870001
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, Sesuai dengan Pengamatan dan Penelitian yang telah
kami lakukan bahwa yang bersangkutan hingga pada saat dikeluarkan Surat Keterangan
Berkelakuan Baik ini ternyata yang bersangkutan adalah :
Kepolisian.
Republik Indonesia.
Demikianlah Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

(SKBB)
Nomor : / / / / 2012
Nama : JUNITA, S.Pd

Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Bahwa Benar saudara yang tersebut diatas berkelakuan
baik dan tidak pernah terlibat kriminalitas dalam bentuk apapun dan gerakan separatis yang
merongrong Pancasila dan Undang Undang Dasar 1945.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar dapat
Mengetahui Mane Tunong, 09 Juli 2012

H.ILYAS A. HAMID MUKHTAR INTAN

IPDA NRP. 57100623
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : SYARIF ALAMUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Tumpok Teungoh, 07 Juni 1962
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
NO. KTP : 1108060706620001
Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut sepengetahuan kami benar ianya tidak memiliki tanah
dan bangunan tempat tinggal milik pribadi, karena pada saat ini yang berasangkutan bertempat
tinggal di rumah dinas.
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / /2012
menerangkan bahwa :
Nama : Afifah
Pekerjaan : Mengurus Ruimah Tangga
Kab. Aceh Utara

Nama : Iswandi
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 13 Mei 1996
Pekerjaan : Pelajar
Kab. Aceh Utara
Batu Kabupaten Aceh Utara, menurut catatan dan sepengetahuan kami benar ianya tergolong
keluarga miskin (kurang mampu) dengan penghasilan rata-rata perbulan tidak menentudengan
menanggung 2 orang anggota keluarga.

MUKHTAR INTAN
SURAT KETERANGAN
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / /2012
menerangkan bahwa :
Nama : JUMIATI
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 26 -11-1999
Pekerjaan : Siswa MTsN Model Gandapura
Status : Yatim
Adalah benar yang tersebut diatas adalah anak kandung/wali dari :
Nama : SALBIAH
Status : Janda
Dan ianya benar janda/Duda (Tidak Kawin) dan sangat membutuhkan biaya pendidikan.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya. .-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : NURLAILI
Umur : Bireuen, 01-07-1954
Agama : Islam
No. KTP : 1108064107540038
Mandah Ke :
Gampong Merduati
Kecamatan Kuta Raja
Kota Banda Aceh
Pengikut : -
1 EVI SURYANI 32 TH Anak Kandung

2 ROMI PASLAN 30 TH Anak Kandung
3 FITRIA ULFA 20 TH Anak Kandung

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / SK / /2012
menerangkan bahwa :
Nama : Sawaliah Fitri

Pendidikan : SMA
Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Mane
Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan dapat kami terangkan yang bahwa
ianya ingin berpergian ke Malaysia bersama anaknya yang bernama : NAUFAL AQIL guna untuk
mengunjungi Suaminya.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : Iswandi
Tempat / Tgl.Lahir : Mane Tunong, 13 Mei 1996
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
salah seorang Anak Yatim dari (Alm) M. Ali.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : M. Nasir
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut namanya diatas benar telah meninggal
dunia pada hari Selasa tanggal 25 Januari 2005 pukul 03.00 Wib dirumah Sakit Buket
Rata dan telah dikebumikan di dekat rumah kediaman.

(MUKHTAR INTAN)
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama :KAMAL SARI

Tempat / Tgl.Lahir : Mane Tunong,11 -11-1997
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
salah seorang Anak Yatim dari (Alm) SYAHBUDDIN
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / /2012
menerangkan bahwa :
Nama : ROHANI UMAR
Kab. Aceh Utara

Nama : Elvi Khairani
Pekerjaan : Pelajar
Kab. Aceh Utara
miskin (kurang mampu).

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / / / /2012
menerangkan bahwa :
Nama : BANTASYAM
Pekerjaan :-
Benar yang tersebut namanya diatas telah meninggal dunia yang terjadi pada :
Tanggal : 07 Januari 1996

Hari : Minggu
Jam : 04.00 Wib
Dan telah dikebumikan pada hari tersebut di Desa Mane Tunong, Kec. Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.
Demikian surat keterngan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2012
menerangkan bahwa :
Nama : M. SALEH
Tempat/ Tgl. Lahir : Mane Tunong, 05-07-1996
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Adalah benar anak kandung dari :

Nama : SYARIFAH HARUN
Tempat/ Tgl. Lahir : Pucok Alue, 02-10-1961
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Seurani Kecamatan Muara Batu
Adalah benar yang tersebut namanya diatas Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
seorang Anak Yatim dari Alm. BANTASYAM
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : RAHMAWATI
Tempat/ Tgl. Lahir : Mane Tunong,12 -12-2002
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam

Nama : RIZWAN
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan kehidupan sosial ekonominya kurang mampu
dengan penghasilan rata-rata perbulan tidak menentu dan menanggung 5 Orang anggota keluarga.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan Beasiswa dan untuk dapat

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2012
Nama : LENI DIANA

Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 18-03-1983
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Yang namanya diatas adalah banar penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha dibidang :
Penjualan Pakaian Jadi yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

(SKBB)
Nomor : / / / / 2012
Nama : JUNITA, S.Pd

Agama : Islam


IPDA NRP. 57100623
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : 18 / 2008 / SKU / VII / 2012
Nama : MUKHTAR INTAN

Agama : Islam
benar mempunyai Usaha JUALAN KELONTONG yang berlokasi di Gampong Mane
Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh utara.

Ketua Tuha Peut Geuchik Gampong Mane Tunong
Gampong Mane Tunong
H. ZULKIFLI MUKHTAR INTAN

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : 18 / 2008 / SKU / VII / 2012

Agama : Islam
benar mempunyai Usaha JUALAN MINYAK DAN OLI yang berlokasi di Gampong
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh utara.

Gampong Mane Tunong
MUKHTAR INTAN
H. ZULKIFLI
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 2008 / SK / VIII / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : MARYATI, S.PD

NO. KTP : 10806451167000
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Dua, 05-11-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Guru)
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan dapat kami jelaskan bahwa yang bersangkutan
belum dikenakan pajak.
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : RAHMAWATI
Tempat/ Tgl. Lahir : Mane Tunong,12 -12-2002
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam

Nama : RIZWAN
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
dengan penghasilan rata-rata perbulan tidak menentu dan menanggung 7 ( Tujuh) Orang anggota
keluarga.
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : ELVI KHAIRANI

Tempat/ Tgl. Lahir : Mane Tunong, 18 Januari 1995
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam

Nama : M. YUSUF
Tempat/ Tgl. Lahir : Mane Tunong,1964
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Agama : Islam
dengan penghasilan rata-rata perbulan tidak menentu dan menanggung 5 (Lima) Orang anggota
keluarga.

A.n Geuchik Gampong Mane Tunong
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

(SKBB)
Nomor : / / / / 2012
Nama : JUNITA, S.Pd

Agama : Islam


IPDA NRP. 57100623
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / 2008/ SKKM/ VIII2012
Nama : ILYAS ALAMSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 11 – 08 – 1970
Agama : Islam

Nama : RINA MUTIA
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan tidak menentu dan menanggung 5 (Lima) Orang anggota Keluarga.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nama : AINOL MARDHIAH
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam

Nama : HARYATI
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan tidak menentu dan menanggung 1 (Satu) Orang anggota Keluarga.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nama : AINOL MARDHIAH
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam

Nama : HARYATI
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan tidak menentu dan menanggung 1 (Satu) Orang anggota Keluarga.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nama : SAIFUDDIN HASBALLAH
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam

Nama : MUHAMMAD MAULIDIN
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan tidak menentu dan menanggung 5 (Lima) Orang anggota Keluarga.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nama : MUHAMMAD IKBAL
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 01-07- 1968
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam

Nama : RAUZATUL JANNAH
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan tidak menentu dan menanggung 4 (Empat) Orang anggota Keluarga.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nama : YSSRI
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam

Nama : YUSRA
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan tidak menentu dan menanggung 4 (Empat) Orang anggota Keluarga.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN PAJAK

Nomor : / / MT/ SKP/ VIII/2016
menerangkan bahwa :
Nama : SYARBAINI
NIP : 197508122008011001
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Kabupaten Aceh
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut penilaian kami ianya benar Belum mempunyai tanah
yang kena pajak.
Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergukan
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / SK/MT/2012
menerangkan bahwa :
Nama : SURYANI, S.Pd
Pekerjaan : PNS
NIP : 19790502 200604 2 003
Pangkat / Gol : Penata, III/ C
Kabupaten Aceh
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya tidak terdaftar dalam data Pembayaran wajib pajak
(Tidak Wajib Pajak).
seperlunya.-

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : 53/ 2008/ SKK/ XI /2012
Geuchik Gampong Mane Tunong/ Tuha Peut Gampong Mane Tunong, Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya telah kehilangan Kartu SIM ( Kartu HP) dengan
nomor 0853 0645 0580, dan apabila surat keterangan ini keliru atau salah kami bersedia dituntut
sesuai dengan hokum yang berlaku dalam NKRI.
seperlunya.-
Mengetahui : Mane Tunong, 01 September 2012

Gampong Mane Tunong
H. ZULKIFLI MUKHTAR INTAN
SAKSI –SAKSI
1. Mukhtar Ar ( )
(Ketua Pemuda)
2. Tarmizi AB ( )
(Kadus)
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2012
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam

Nama : YUSMA MAULIZA
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan rata-rata Perbulan tidak menentu dan menanggung 5 (Lima) orang
anggota Keluarga.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KEKELIRUAN

Nomor : / / 2008/ SKK / VIII/2012
Nama : IBRAHIM
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan telah terjadi kekeliruan pada tanggal lahir, Sedangkan yang benar
adalah seperti yang tertulis Pada Ijazah.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

(SKBB)
Nomor : / / / / 2012
Nama : MARHAMAH, 24 November 1987

Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Mengetahui Mane Tunong, 04 Oktober 2012


IPDA NRP. 57100623
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2012
Nama : RAUZATULLISA
Tempat / Tgl.Lahir : Mane Tunong,02 April 1997
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Adalah benar Anak Kandung dari :

Nama : MAINI
Tempat / Tgl.Lahir : Teupin Banja, 01-07-1972
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
seorang Anak Yatim dari (ALM) ABDUL MUTHALEB
seperlunya.-

GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KONFLIK

Nomor: /2012
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara batu Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………..Bln………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………..
Agama : Islam
Alamat Tinggal : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Adalah benar yang tersebut namanya diatas Telah Meninggal / Hiang Akibat Konflik yang terjadi
pada tanggal ………. Bulan …………… tahun …………….., Bertempat tinggal di gampong Mane
Tunong kecamatan Muara batu Kabupaten Aceh Utara, dan apabila suatu saat terjadi gugatan yang
bahwasanya yanga namanya diatas bukan bukan meninggal akibat Konflik maka kami aparat Desa
bertanggung jawab atas pernyataan yang telah kami keluarkan, sedangkan pihak BRA bebas dari
tuntutan Hukum.
Selanjutnya dapat diterangkan bahwa yang menjadi Ahli waris Almarhum adalah :
Nama :
No. KTP :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Hubungan Ahli waris : Abang kandung/ Adik Kandung/ Suami/ Istri/ bapak/ Ibu atau anak
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mane Tunong, 2012

Mengetahui
Tuha Peut Gampong Mane Tunong
MUKHTAR INTAN
H. ZULKIFLI HANAFIAH
Tembusan
1. Camat Muara Batu
2. Arsip
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : USMAN
Tempat / Tgl. Lahir : Teupin Banja, 01-07-1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
benar PENGUSAHA PASIR yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh utara.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : VINA AZLIYANA

Tempat/Tgl. Lahir : Ujong Blang, 26 Juni 1990
NIM : 0902030204
Tingat /Prodi : IV (Empat) / Pendidikan Biologi
Tahun Akademik : 2012 / 2013
Pernah Menikah). dan benar ianya sampai saat ini masih tanggaung jawab biaya sepenuhnya oleh :
Nama : AFRIJAH YUSUF
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujong Blang. Tahun 1962

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2012
menerangkan bahwa :
Nama : VINA AZLIYANA

Tempat/Tgl. Lahir : Ujong Blang, 26 Juni 1990
NIM : 0902030204
Tingat /Prodi : IV (Empat) / Pendidikan Biologi
Tahun Akademik : 2012 / 2013
masih mengikuti pendidikan, dan benar ianya sampai saat ini masih tanggaung jawab biaya
sepenuhnya oleh :
Tempat/ Tgl. Lahir : Ujong Blang. Tahun 1962
Berkelakuan Baik ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN ANAK PIATU

Nomor : / / / / 2012
Nama : IMRAN
Tempat / Tgl.Lahir : Paya Dua, 25-11-2000
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam

Nama : ISFANDI DAUD
Tempat / Tgl.Lahir : Leubu, 17-07-1981
Pekerjaan : Mekanik
Agama : Islam
seorang Anak Piatu dari (ALM) YUSNA WATI
seperlunya.-

GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2012
menerangkan bahwa :
Nama Ayah : SAID SALAMI (Alm)

Tempat/Tgl. Lahir :-
Pekerjaan :-
Agama :-
Nama Ibu : JABURIAH

Tempat/Tgl. Lahir : Gunci, 1958
Agama : Islam
Nama : ANDRIANI
Pekerjaan : Ex. Mahasiswa
Agama : Islam
Sesuai dengan Catatan dan Penelitian yang telah kami lakukan bahwa yang bersangkutan hingga
pada saat dikeluarkan Surat Keterangan Bersih Diri (SKBD) ini ternyata yang bersangkutan adalah :
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan mengurus SKCK pada
Polres Lhokseumawe.

Sekdes
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2013
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : SUHARDI
Tempat/Tgl. Lahir : Kuta Meuligoe, 05-09-1987
Jenis Kelamin : Laki –laki
Agama : Islam

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : Junita, S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Desa Mane Tunong, 22 Juni 1988
Pekerjaan : Guru SM-3T
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mane Tunong, Kecamatan Muara Batu,
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Pernah Menikah)

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : NURDIN AHMAD

Tempat / Tgl. Lahir : Caleu, 31-12-1949
Status Perkawinan : Duda
Agama : Islam
benar mempunyai Usaha Eceran Barang-barang Kelontong yang berlokasi di
Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh utara.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : FATIMAH GADENG

Tempat / Tgl. Lahir : Calee, 1960
Agama : Islam
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan benar ianya telah meninggal dunia
pada tanggal 29-07-2010 Di Gampong Mane Tunong.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2012
Nama : NURDIN AHMAD

Tempat / Tgl. Lahir : Caleu, 31-12-1949
Agama : Islam
Nama : FATIMAH GADENG

Tempat / Tgl. Lahir : Calee, 1960
Agama : Islam
Nama : NURHAYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Mane, 27 Desember 1987
Agama : Islam

GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
Nomor : / / / / 2012
Nama : MAHYUNI
Tempat / Tgl. Lahir : Alue Mangki, 10-06-1986
Agama : Islam
Alamat : Gampong Alue Mangki Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Alue Mangki
Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen. Dan menurut pengetahuan kami ia benar
Mempunyai Usaha Warkop Wifi “PALAPA COFFE HOUSE” yang berlokasi di
Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh utara.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : ZAIDAR
NIK : 1111074510830001
Tempat / Tgl. Lahir : Teupin Siron, 05-10-1983
Agama : Islam
Pekerjaan :Karyawan Honorer
Alamat : Gampong Lapang Timu Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Lapang Timu Kecamatan
Gandapura Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar Mempunyai
Usaha Pakaian Jadi “Batik Selamat” yang berlokasi di Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh utara.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : ZAIDAR
NIK : 1111074510830001
Agama : Islam
Pekerjaan :Karyawan Honorer
Alamat : Gampong Lapang Timu Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Lapang Timu Kecamatan
Gandapura Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar Mempunyai
Usaha Pakaian Jadi “Batik Selamat” yang berlokasi di Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh utara.

Sekretaris Desa
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : NOVIANA
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Anak Dari : Almarhum Syamuin
Bahwa yang bersangkutan namanya tersebut diatas benar telah meninggal pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 07-11-2012
Di : Rumah Sakit KESREM Lhokseumawe
Mengetahui Mane Tunong, 06 Desember 2012

An. Camat Muara Batu Geuchik Gampong Mane Tunong
SEKCAM
A.MUTHALLIB. BA
PEMBINA ( MUKHTAR INTAN )
Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
Nama : NONI
Status : Anak Almarhum
Benar yang namanya tersebut diatas adalah ahli waris dari Almarhum :
Nama : SYAMUIN
Tempat / Tgl.Lahir : Peureulak, 31 Desember 1955

SEKCAM
A.MUTHALLIB. BA
PEMBINA ( MUKHTAR INTAN )
Nip : 19581012 198003 1 003
ND : 875.1 / 38
Tgl : 04 Desember 2012
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / /2012
Lampiran :-
Hal : Surat Pernyataan Akibat Konflik
Kepada Yth,
Ketua BRA Kabupaten Aceh Utara
Di –
Lhokseumawe
Surat Keterangan Meninggal Dunia Akibat Konflik
menerangkan bahwa :
Nama : M. SULAIMAN Bin NUSYAH

Agama : Islam
Alamat Tinggal : Mane Tunong Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
Adalah benar yang tersebut namanya diatas Telah Meninggal / Hilang Akibat Konflik yang terjadi
pada tanggal 25 Juli 1999, Bertempat di Gampong Beetong Ateuh Kecamatan Nagan Raya dan
apabila suatu saat terjadi gugatan yang bahwasanya yanga namanya diatas bukan bukan meninggal
akibat Konflik maka kami aparat Desa bertanggung jawab atas pernyataan yang telah kami
keluarkan, sedangkan pihak BRA bebas dari tuntutan Hukum.
Nama : CUT AISYAH Bin T. ABDULLAH
No. KTP : 1108066612680001
Tempat / Tgl. Lahir : Cot Jabet, 26-12-1968
Agama : Islam
Hubungan Ahli waris : Isteri
mestinya.
Mane Tunong,12 Desember 2012

Mengetahui
MUKHTAR INTAN
Tembusan
1. Camat Muara Batu
2. Arsip
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / /2012
Lampiran :-
Kepada Yth,
Di –
Lhokseumawe
menerangkan bahwa :
Nama : SOFYAN Bin MUHAMMAD

Tempat / Tgl. Lahir : Lhok Jok, 03 Desember 1982
Agama : Islam
Alamat Tinggal : Mane Tunong Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
pada tanggal 15 Oktober 2004, Bertempat di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
dan apabila suatu saat terjadi gugatan yang bahwasanya yanga namanya diatas bukan bukan
meninggal akibat Konflik maka kami aparat Desa bertanggung jawab atas pernyataan yang telah
kami keluarkan, sedangkan pihak BRA bebas dari tuntutan Hukum.
Nama : NURAIDA Bin MUHAMMAD
No. KTP : 1108065212790004
Agama : Islam
mestinya.

Mengetahui
MUKHTAR INTAN
Tembusan
1. Camat Muara Batu
2. Arsip
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN SUDAH KAWIN

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : SAIFUDDIN M. YAHYA

Tempat / Tgl. Lahir : Cot Seurani, 07-06-1977
Agama : Islam
Telah Menikah dengan :
Nama : AYU HUMAIRA
Pekerjaan : Menurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan Benar ianya telah menikah pada tanggal 31 juni 2012, Di
Kantor KUA Kec. Muara Batu kabupaten Aceh Utara, berhubung surat / Buku Nikah yang asli
belum selesai maka kami berikan surat keterangan ini dibuat untuk sementara.
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / /2012
Lampiran :-
Kepada Yth,
Di –
Lhokseumawe
menerangkan bahwa :
Nama : MUSLEM Bin RAJUDDIN

Agama : Islam
Alamat Tinggal : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
pada tanggal 02 Agustus 2006, Bertempat di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara. dan apabila suatu saat terjadi gugatan yang bahwasanya yanga namanya
diatas bukan bukan meninggal akibat Konflik maka kami aparat Desa bertanggung jawab atas
pernyataan yang telah kami keluarkan, sedangkan pihak BRA bebas dari tuntutan Hukum.
Nama : UMMI KALSUM Bin BANTA
No. KTP : 1108065106580001
Tempat / Tgl. Lahir : Meunanasah Tunong, 11 Juni 1958
Agama : Islam
mestinya.

Mengetahui
MUKHTAR INTAN
Tembusan
1. Camat Muara Batu
2. Arsip
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : 234 / 2008 / XII /2012

Lampiran :-
Kepada Yth,
Di –
Lhokseumawe
menerangkan bahwa :
Nama : ALFIADI Bin DOSAMAD IBRAHIM

Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 01 Mei 1981
Agama : Islam
pada tanggal 04 Mei 2004 Bertempat di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara. dan apabila suatu saat terjadi gugatan yang bahwasanya yanga namanya
diatas bukan bukan meninggal akibat Konflik maka kami aparat Desa bertanggung jawab atas
pernyataan yang telah kami keluarkan, sedangkan pihak BRA bebas dari tuntutan Hukum.
Nama : DOSAMAD IBRAHIM Bin IBRAHIM
No. KTP : 110806311124100002
Agama : Islam
Hubungan Ahli waris : Anak Kandung
mestinya.

Mengetahui
MUKHTAR INTAN
Tembusan
1. Camat Muara Batu
2. Arsip
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : 237 / 2008 / XII /2012

Lampiran :-
Kepada Yth,
Di –
Lhokseumawe
menerangkan bahwa :
Nama : HUSNI Bin ISMAIL INTAN

Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 10 Januari 1980
Agama : Islam
pada tanggal 10-07-2003 Bertempat di Gampong Gampong Alue Mangki Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen. dan apabila suatu saat terjadi gugatan yang bahwasanya yanga
namanya diatas bukan bukan meninggal akibat Konflik maka kami aparat Desa bertanggung jawab
atas pernyataan yang telah kami keluarkan, sedangkan pihak BRA bebas dari tuntutan Hukum.
Nama : ISMAIL Bin INTAN
No. KTP : 1108063112530001
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Hubungan Ahli waris : Anak
mestinya.

Mengetahui
Mengetahui
Tuha
TuhaPeut
PeutGampong
GampongMane
ManeTunong
Tunong
MUKHTAR INTAN
H. ZULKIFLI
MARZUKIHANAFIAH
USMAN
Tembusan
1. Camat Muara Batu
2. Arsip
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : JUMIATI
Pekerjaan : Siswa
Status : Yatim
Adalah benar yang tersebut diatas adalah anak kandung/wali dari :
Nama : SALBIAH
Status : Janda
seorang Anak Yatim dari Almarhum MUHAMMAD HUSEN yang meninggal karena
kecelakaan.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / /2012
Lampiran :-
Kepada Yth,
Di –
Lhokseumawe
menerangkan bahwa :
Nama : DASRI Bin M. NUR

Agama : Islam
pada tanggal 28 April 2001 Bertempat di Gampong Gampong Cot Mae Mie Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara. dan apabila suatu saat terjadi gugatan yang bahwasanya yang
Nama : MUTIA
No. KTP : 1108065010870001
Agama : Islam
Hubungan Ahli waris : Abang
mestinya.
Mane Tunong, 23 Desember

2012
Mengetahui
Mengetahui
Tuha
Tuha Peut GampongMane
Peut Gampong ManeTunong
Tunong
MUKHTAR INTAN
H. ZULKIFLI
MARZUKIHANAFIAH
USMAN
Tembusan
1. Camat Muara Batu
GAMPONG MANE TUNONG
2. Arsip
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / /2012
Lampiran :-
Kepada Yth,
Di –
Lhokseumawe
menerangkan bahwa :

Agama : Islam
pada tanggal 25 Juli 1999 Bertempat di Gampong Gampong Beutong Ateuh Kecamatan Nagan
Raya Kabupaten Aceh Besar. dan apabila suatu saat terjadi gugatan yang bahwasanya yang
Nama : KHAMSIAH LAMBOT
No. KTP : 1108067112550002
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 31 Desember 2012
Agama : Islam
Hubungan Ahli waris : SUAMI
mestinya.

2012
Mengetahui
Mengetahui
Tuha
Tunong
MUKHTAR INTAN
H. ZULKIFLI
MARZUKIHANAFIAH
USMAN
Tembusan
1. Camat Muara Batu
GAMPONG MANE TUNONG
2. Arsip
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
Nama : RUSLAN ZAKARIA

Tempat / Tgl.Lahir : Gampong Teungoh. 13 Januari 1981
No. KTP : 1105151301810001
Alamat : Desa Gampong Teungoh Kecamatan Muara Batu
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Teungoh Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar Jualan
Pakaian Jadi yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh utara.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2012
Nama : MURTALA Z
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Agama : Islam

Nama : LUCIANA
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut penilaian kami ianya merupakan keluarga kurang mampu
dengan pengan penghasilan perbulan tidak menentu dan menanggung 3 (Tiga) Orang anggota
Keluarga.
seperlunya.-

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
Nama : FAUZI HAMZAH
Pekerjaan : Petani

Nama Lengkap : FERA AGUSTIN
dari keluarga Kurang Mampu / Miskin dengan penghasilan Rp. 700.000,- (Tujuh
Ratus Ribu Rupiah) perbulan tidak menentu dan menanggung 5 (lima) Orang anggota
keluarga.

MUKHTAR INTAN
Nomor : / / /2012
Lampiran :-
GAMPONG MANE TUNONG
Kepada Yth,
Di –
Lhokseumawe
menerangkan bahwa :

Agama : Islam
pada tanggal 25 Juli 1999 Bertempat di Gampong Gampong Beutong Ateuh Kecamatan Nagan
Raya Kabupaten Aceh Besar. dan apabila suatu saat terjadi gugatan yang bahwasanya yang
Nama : KHAMSIAH LAMBOT
No. KTP : 1108067112550002
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 31 Desember 2012
Agama : Islam
Hubungan Ahli waris : SUAMI
mestinya.

2012
Mengetahui
Mengetahui
Tuha
Tunong
MUKHTAR INTAN
H. ZULKIFLI
MARZUKIHANAFIAH
USMAN
Tembusan
1. Camat Muara Batu
2. Arsip
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA AKIBAT KONFLIK
menerangkan bahwa :
Nama : M. SULAIMAN
Agama : Islam
pada tanggal 25 Bulan Juli 1999 Bertempatan di Gampong Gampong Beutong Ateuh
Kecamatan Nagan Raya Kabupaten Aceh Barat. dan misanya suatu saat terjadi permasalahan
atas pernyataan yang kami buat tidak benar , kami selaku aparat desa beetanggung jawab dan
diproses sesuai undang-undang yang berlaku , dna pihak Badan Reintegrasi Aceh (BRA) Bebas dari
tuntutan Hukum.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diperlukan seperlunya.

Mengetahui
MUKHTAR INTAN
Saksi – saksi
1. MUSLEM KAYAN ( )
2. MURDANI ALI ( )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2013
Nama Ayah : BACHTIAR ISMAIL

Agama : Islam
Nama Ibu : SAKDIAH GINTING

Tempat/Tgl. Lahir : Cot Girek, 31-12-1964
Agama : Islam
Nama : SUHARDI
Jenis Kelamin : Laki –laki
Agama : Islam
Mengetahui Mane Tunong, 08 Januari 2013

Kapolsek Muara Batu Geuchik Gampong Mane Tunong
H.ILYAS A. HAMID
IPTU NRP. 57100623
GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : ZAKARIA ALI

bahwa ianya telah kehilangan Surat – Surat Berharga Berupa Slip Setoran PBB yang telah dilunasi
Untuk Tahun 2012.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
Nama : NURDIN AGANI

NIK : 1108060508650001
Agama : Islam
Pekerjaan : Transportasi
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar
Mempunyai Usaha Jasa Angkutan Dumb Truck yang berlokasi di Gampong Mane

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
Nama : M. SABRAN
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Geukueh, Tahun 1968
Pekerjaan : Tani

Nama Lengkap : HERNI, S.Pd
dari keluarga Kurang Mampu / Miskin dengan penghasilan Rp. 500.000,- (LIma Ratus
Ribu Rupiah) perbulan dan menanggung 3 ( tiga) Orang anggota keluarga.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
Nama : YUSRIZAL
Tempat/Tgl. Lahir : Kruengmane, Tahun 1983
Adalah Benar Suami dari :

Nama Lengkap : HERNI, S.Pd
dari keluarga Kurang Mampu / Miskin dengan penghasilan Rp. 500.000,- (LIma Ratus
Ribu Rupiah) perbulan dan menanggung 3 ( tiga) Orang anggota keluarga.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2013
Nama : MUHAMMAD ABDULLAH

NIK : 1108061212620003
Tempat/Tgl. Lahir : Samuti, 12 Desember 1962
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Gampong Kuala Dua Kecamatan Muara Batu
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Kuala Dua
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar mempunyai
usaha dibidang : Perbengkelan yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
Nama Ayah : ASNAWI USMAN

Tempat / Tgl.Lahir : Kuta Krueng, 31-12-1967
Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : MASYITHAH

Agama : Islam
Batu
Nama : MUHIFUDDIN
Agama : Islam

Kepolisian.
Republik Indonesia.
GAMPONG MANE TUNONG

Kapolsek Muara Batu Geuchik Gampong Mane Tunong
H.Ilyas,A.Hamid
Iptu. Nrp. 57100623 MUKTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : TAUFIK WAHYUDI

Tempat/Tgl. Lahir : Lampung, 16-08-1982
Agama : Islam
Adalah benar wali dari :

Nama : WINANDO ALI MUSTAKIM
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Lhokseumawe
Semester : V (Lima)
Agama : Islam
Menurut sepengetahuan kami saudara Taufik Wahyudi bekerja sebagai pedagang dengan
penghasilan rata-rata perbulan Rp.1.800.000,- (Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah ) dan
menanggung 5 (Lima) Anggota keluarga.

A/N Sekdes Gampong Mane Tunong
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / MT / IX / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : BUKHARI, S. Pd
Nip : 19710908 200801 1 010
Tempat/Tgl Lahir : Blang Me, 08 September 1971
Pendidikan Terkhir : S1 Pendidikan Jasmani
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I III/b
Unit Kerja : SD Negeri 1 Muara Batu
Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan dapat kami jelaskan bahwa yang bersangkutan belum dikenakan
Penetapan Pajak (Pajak Bumi dan Bangunan), sesuai dengan daftar himpunan ketentuan pajak
dan pembayaran (DKHP) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan
Lhokseumawe.

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2013
menerangkan bahwa :
Nama : AGUSSALEM
NIK : 1108060604850002
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiwa
Agama : Islam
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunon Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha dibidang : ISI
USALANG PARFUM yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara, usaha tersebut telah berjalan sejak tahun 2011 sampai dengan sekarang.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : Tumpok Beurandang, 04 September 2013

Lamp :
Hal : Surat Selesai Pengambilan Data Awal
Kepada Yth,
Direktur STIKes Darussalam Lhokseumawe
Prodi D-IV Bidan Pendidik
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Direktur STIKes Darussalam Lhokseumawe Prodi D-IV Bidan Pendidik
untuk melakukan
GAMPONG MANE TUNONG

I. Nama : MUZAKIR
Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Utara, 01-07-1983
Agama : Islam
II. Nama : HERAWATI

Agama : Islam
jasmani dan rohani.

Mengetahui
Pihak I Pihak II
nm

III. ABDUL SALAM (..........................) Geuchik Gampong Mane Tunong
IV. HANAFIAH (...........................)

( MUHKTAR INTAN )
GAMPONG MANE TUNONG

II. Nama : MUZAKIR
Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Utara, 01-07-1983
Agama : Islam
II. Nama : HERAWATI

Agama : Islam
jasmani dan rohani.

Mengetahui
Pihak I Pihak II
nm

V. ABDUL SALAM (..........................) Geuchik Gampong Mane Tunong
VI. HANAFIAH (...........................)

Nomor : / / / ( MUHKTAR INTAN )
/ 2013
GAMPONG MANE TUNONG
menerangkan bahwa :
Nama : NURHAYATI, S.Pd

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Agama : Islam
Sesuai dengan Pengamatan dan Penelitian yang telah kami lakukan bahwa yang bersangkutan
hingga pada saat dikeluarkan Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini ternyata yang bersangkutan
adalah :
a. Berkelakuan baik, tidak pernah terlibat dalam perkara Pidana dan Tindak Kriminal
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Pengurusan SKCK pada
POLRES Lhokseumawe.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2013
menerangkan bahwa :
Nama : NISMALINDA
NIK : 1111077101780001
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Baro, 31-01-1978
Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Tunong Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Cot Tunong Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha dibidang : Jualan
Pakaian Jadi”Helin” yang berlokasi di Pasar Inpres Krueng Mane Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Yang sudah berjalan selama 3 Tahun.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2013
menerangkan bahwa :
Nama : BACHTIAR USMAN

NIK : 1108060512550001
Tempat/Tgl. Lahir : Lapang Barat, 05-12-1955
Pekerjaan : Tukang Jahit
Agama : Islam
Alamat : Gampong Meunasah Baro Kecamatan Muara Batu
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Meunasah Baro
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Uatara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha
dibidang : “MENJAHIT PAKAIAN” yang berlokasi di Pasar Inpres Krueng Mane Gampong
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Yang sudah berjalan Lebih kurang
selama 15 Tahun dan masih aktif sampai dengan sekarang

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2013
menerangkan bahwa :
Nama : AZHAR M. YUSUF

NIK : 1108061101790001
Tempat/Tgl. Lahir : Bangka Jaya, 11-01-1979
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Uatara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha dibidang : “
Muge Ikan & Gilingan Air Tebu” yang berlokasi di Pasar Inpres Krueng Mane Gampong Mane
Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Yang sudah berjalan Lebih kurang selama
7 Tahun dan masih aktif sampai dengan sekarang

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
NO Jumlah penduduk Laki Perempuan Masuk Pindah

1 2505 Jiwa 1154 Jiwa 1351 Jiwa 27 Jiwa 9 Jiwa
2 Kematian 15 Jiwa 13 Jiwa - -
3 Kelahiran 11 Jiwa 13 Jiwa - -

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / /2012
ini menerangkan bahwa : Tanah yang di uraikan dalam Akte Jual Beli NO: 241/Kep –
11.11/111/11 a/n HALIMAH dengan luas lebih kurang 42M2 terletak Di Gampong Mane Tunong
Utara dengan Tanah Kebun Herman 07 Meter
Timur dengan tanah Kebun PJKA 06 Meter
Selatan dengan Tanah Kebun Haniah 07 Meter
Barat dengan tanah Kebun Amir Hamzah 06 Meter

Nama : Halimah
Alamat : Mane Tunong kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
Tanah tersebut tidak ada sangkut paut serta bersengketa dengan sipapun juga.
seperlunya .

SEKDES
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : MUNIR YUNUS
Tempat/Tgl. Lahir : Riseh Teungoh , 01-07-1962
Agama : Islam
Adalah Benar Orang Tua / Wali dari :

Nama Lengkap : RAHMAT AULIA
Tempat/Tgl Lahir : Riseh Teungoh, 10-01-2002
Pekerjaan : Pelajar MIN Krueng Mane
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya merupakan salah satu dari keluarga Kurang Mampu /
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu dan menanggung 2 (Dua) Orang anggota
keluarga.
Surat Keterangan Kurang Mampu ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
seperlunya.
Mengetahui Mane Tunong, 18 Nopember 2013

CAMAT MUARA BATU Geuchik Gampong Mane Tunong
SAIFULLAH, S.Sos MUKHTAR INTAN

Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN IZIN

Nomor : / / / / 2017
Sehubungan dengan dibukanya pasar murah dan permainan anak-anak di pasar inpres Krueng mane
gampong mane tunong, kami tidak keberatan selama tidak bertentangan dengan Normal normal
agama. Apabila didalamnya pembukaan pasar murah dan permainan anak-anak tersebut terjadi hal
hal yang bertentangan dengan agama, kami siap menutup kejadian tersebut. Adapun kegiatan
tersebut akan di adakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 12 September 2017 s/d 12 Desember 2017
Pukul : 16.00 Wib s/d 18.00 Wib
Tempat : Pasar Inpres Krueng Mane
Dan kami selaku pemilik tanah juga telah memberikan izin tempat.
Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Geuchik Mane Tunong
HANAFIAH NUSYAH
MENYETUJUI
1. TGK.H.YAHYA HANAFIAH ( )
Imam mesjid
2. TGK.H. ZULKIFLI ( )
Ketua Tuha Peut Gampong
3. HASMUNI ( )
Pemilik Tanah
GAMPONG MANE TUNONG
MUKHTAR INTAN
Nomor : / / / /2015
menerangkan bahwa :
Nama : JUPRI TAEB

GAMPONG MANE TUNONG
NIK : 1111070107640040
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Jabet, 01-07-1964
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Jabet Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Cot Jabet Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha dibidang : “Jualan
Mie Pecai, Lontong , Mie Biasa ” yang berlokasi di Lorong Pasar Inpres Krueng Mane Gampong
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Yang sudah berjalan Lebih kurang
selama 11 Tahun dan masih aktif sampai dengan sekarang

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Rambideng, 31-12-1980
Agama : Islam

Nama Lengkap : HAIKAL ALFARISI
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 17-11-2004
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu dan menanggung 4 ( EMpat) Orang anggota
keluarga.
seperlunya.

An.
CAMAT
CAMAT
MUARA
MUARA BATU
BATU AN. Geuchik Gampong Mane Tunong
Sekcam SEKDES
SAIFULLAH, S.Sos HASMUNI BANTA

Pembina/Nip
A.Muthalib,
: 19661231Ba
198710 1 011
Pembina/Nip : 19581012 SURAT
198003 1KETERANGAN
007 KURANG MAMPU
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : M. YUSUF ARAHMAN
Tempat/Tgl. Lahir : Kuala Dua, 31-12-1958
Agama : Islam

Nama Lengkap : IHSANUL MIZAN
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu dan menanggung 4 ( Empat) Orang anggota
keluarga.
seperlunya.

CAMAT MUARA BATU AN. Geuchik Gampong Mane Tunong
SEKDES
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011 HASMUNI BANTA
Nomor : / / / / 2013
GAMPONG MANE TUNONG
menerangkan bahwa :
Nama : ISKANDAR
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Mane, 05-12-1974
Agama : Islam

Nama Lengkap : NISA AULIA PUTERI
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 10-06-2003
Agama : Islam
keluarga.
seperlunya.

An.
CAMAT
CAMAT
MUARA
MUARA BATU
BATU Geuchik Gampong Mane Tunong
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip
A.Muthalib,
: 19661231Ba
198710 1 011 MUKHTAR INTAN
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
Nomor : / / / / 2013
GAMPONG MANE TUNONG
menerangkan bahwa :
Nama : ISKANDAR
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Mane, 05-12-1974
Agama : Islam

Nama Lengkap : YORDAN ALFARIZI
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 25-08-2004
Agama : Islam
keluarga.
seperlunya.

An.
CAMAT
CAMAT
MUARA
MUARA BATU
BATU Geuchik Gampong Mane Tunong
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip
A.Muthalib,
: 19661231Ba
198710 1 011 MUKHTAR INTAN
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : ANSARI
Agama : Islam

Nama Lengkap : USWATURRAHMI
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 24 Oktober 20003
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu dan menanggung 3 (Tiga) Orang anggota
keluarga.
seperlunya.
Mengetahui
CAMAT MUARA BATU Mane Tunong, 22 Nopember 2013
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : ANSARI
Agama : Islam

Nama Lengkap : RAHMAD RIZKI
Agama : Islam
keluarga.
seperlunya.
Mengetahui
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Tempat/Tgl. Lahir : Lubuk Pakam, 07-07-1970
Agama : Islam

Nama Lengkap : HARI SAPUTRA
Agama : Islam
keluarga.
seperlunya.
Mengetahui
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : M. YASIN
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam

Nama Lengkap : HAFIZATUL KHAIRIAH
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu.
seperlunya.

CAMAT MUARA BATU Geuchik Gampong Mane Tunong
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011 MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : HERI SATRIA
Tempat/Tgl. Lahir : Juli, 05-08-1982
Agama : Islam

Nama Lengkap : AGUS MAHRIZAL
Kelas : II (Dua) C
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu dan menanggung 1 (Satu) Orang anggota
keluarga.

Mengetahui An. Geuchik Gampong Mane Tunong
Mengetahui
An. CAMAT MUARA BATU Sekdes
CAMAT MUARA BATU
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
A.Muthalib, Ba HASMUNI BANTA
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : IBRAHIM HASBALLAH
Agama : Islam

Nama Lengkap : RAHMATUL ULIA
Kelas : IV (Empat) A
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu dan menanggung 6 (Enam) Orang anggota
keluarga.

Mengetahui
CAMAT MUARA BATU
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : HABIBAH
Agama : Islam

Nama Lengkap : JULIANA
Tempat/Tgl Lahir : 03-03-2003
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu dan menanggung 1 (Satu ) Orang anggota
keluarga.

Mengetahui
CAMAT MUARA BATU
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : ANWAR MAHMUD
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Agama : Islam

Nama Lengkap : FARADISA
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu dan menanggung 4 (Empat) Orang anggota
keluarga.

Mengetahui
CAMAT MUARA BATU
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : MULYADI ABDULLAH
Tempat/Tgl. Lahir : Jarummah Mee, 07-08-1980
Agama : Islam

Nama Lengkap : NURUL ZULFANI
Agama : Islam
keluarga.

Mengetahui
CAMAT MUARA BATU
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Agama : Islam

Nama Lengkap : MARTUNIS
Agama : Islam
keluarga.

Mengetahui
CAMAT MUARA BATU
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Agama : Islam

Nama Lengkap : HAIKAL PURNAMA
Tempat/Tgl Lahir : Aceh Utara, 14-04-2006
Agama : Islam
keluarga.

Mengetahui
CAMAT MUARA BATU
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2013
menerangkan bahwa :
Nama : LUKMANUL HAKIM

Tempat/Tgl. Lahir : Gampong Teungoh, 15 April 1986
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mesji Gampong Teungoh Kecamatan Muara Batu
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Teungoh Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha dibidang :
“Grosir Kosmetik Dan Mainan ” yang berlokasi di Pasar Inpres Krueng Mane Gampong Mane

SEKDES
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : JAFAR YACOB
Agama : Islam

Nama Lengkap : MAHDI
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu dan menanggung 5 (Lima) Orang anggota
keluarga.

Mengetahui
CAMAT MUARA BATU
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : JAFAR YACOB
Agama : Islam

Nama Lengkap : ASMAUL HUSNA
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan Perbulan Tidak Menentu dan menanggung 5 (Lima) Orang anggota
keluarga.

Mengetahui
CAMAT MUARA BATU
Sekcam
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Nip : 19661231 198710 1 011
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
Nama Ayah : ABDUL HAMID

Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : ANIDAR

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipill
Agama : Islam
Batu
Nama : SRI WAHYUNI, S.Pd.I

Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 18 April 1985
Agama : Islam

Kepolisian.
Republik Indonesia.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Mengikuti
Panitia Pengawas Lapangan (PPL).
GAMPONG MANE TUNONG

MUKTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
No. KTP :
Mandah Ke :
Gampong Paloh Meuria
Kecamatan Muara Satu
Kota Lhokseumawe
Pengikut :
1
2
3

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : MUSTAMAR
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki

Nama Lengkap : KHATAB
Sekolah : MIN Krueng Mane
Kelas : IV / B
Agama : Islam
Miskin.
Mengetahui
An. CAMAT MUARA BATU Mane Tunong, 29 Nopember 2013
Sekcam An.Geuchik Gampong Mane Tunong
A.Muthalib, Ba
Pembina/Nip : 19581012 198003 1 007 HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2013
menerangkan bahwa :
Nama : USMAN A.BAKAR

Tempat/Tgl. Lahir : Ceubo, 1965
Pekerjaan : Dagang
Agama : Islam
No. KTP : -
Pindah Ke :
Gampong : Ceubo
Kecamatan : Gandapura
Kabupat/Kota : Bireuen
Tanggal Pindah : 05 Desember 2013
Mane Tunong, 05 Desemeber 2013

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

(SKBB)
Nomor : / / / / 2013
Nama : NASRI
Pekerjaan : Wirawasta
Agama : Islam

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : IDRIS AB
Tempat/Tgl. Lahir : Glee Dagang, 25 Mei 1959
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam

Nama : AZKIA FAIRUS
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Miskin.

HASMINI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : FATHUL AKLIE
Agama : Islam

Nama : PUTRAE RAJUL FUJJARIE
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 06-11-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Miskin.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD BEN BULEUN

Nama : MASYKUR BAHARUDDIN
Agama : Islam
Adalah benar kami berdua yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha
(Dagang) Kios Kelentong Dan Tambal Ban yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan
Mane Tunong,
SEKDES
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : MULYADI
Tempat/Tgl. Lahir : Geulanggang Panah, 02-02-1973
Status : Kawin
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, menurut sepengetahuan kami benar ianya termasuk
keluarga Kurang Mampu / Miskin. Yang sangat membutuhkan rumah
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya. .

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : / / / / 2012
menerangkan bahwa :
Nama : BASRI
NIK : 1108062812860002
Pernah Menikah)
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD
Agama : Islam
Nama : MASYKUR BAHARUDDIN

Agama : Islam
Adalah benar kami berdua yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha
(Dagang) Kios Kelentong Dan Tambal Ban yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan
Mane Tunong,
SEKDES
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : / / / / 2014
Nama : JUNITA, S.Pd

Agama : Islam
Sesuai dengan Pengamatan dan Penelitian yang telah kami lakukan bahwa yang
bersangkutan hingga pada saat dikeluarkan Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini ternyata
yang bersangkutan adalah :
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Kelengkapan
Administrasi Pengurusan SKCK pada POLRES Lhokseumawe.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / 2013 Mane Tunong, 31 Desember 2013

Perihal : Izin Mengadakan Penelitian
Kepada Yth:
Bapak Camat Muara Batu
Dengan hormat, Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
Provinsi Aceh dengan ini memberi dukungan kepada :
Nama : Nursyimah
NPM : 080207208
Program Studi : Pend. Geografi
Tingkat / Semester : IV (Empat) VIII (Delapan)
Adalah benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) Universitas Almuslim yang
mengadakan Penelitian dalam rangka penyelesaian Skripsinya yang berjudul: PARTISIPASI
MASYARAKAT DALAM PENGENDALIAN KERUSAKAN SUNGAI KRUENG MANE
AKIBAT EROSI DI KECAMATAN MUARA BATU KABUPATEN ACEH UTARA.
Untuk ini kami memberikan izin diadakan penelitian dan memberi bantuan seperlunya dalam
memperoleh data yang diperlukan.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
( HANAFIAH NUSYAH )

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / /2014
menerangkan bahwa :
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam

Nama : YUSMA MAULIZA
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan rata-rata Perbulan tidak menentu dan menanggung 5 (Lima) orang
anggota Keluarga.
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
menerangkan bahwa :
Nama : NI’MAH RAHIM, Amd.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Blang Pidie, 11-11-1986
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Agama : Islam
Benar yang tersebut namanya diatas saat ini adalah Berdomisili Di Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara Karena Ikut Suami.
seperlunya.-

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor :

I. Nama : HENDRA GUNAWAN Bin M. RUSLI
Tempat / Tgl.Lahir : Kuala Simpang, 21 februari 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Dalam hal ini disebut Pihak I. Yang memberikan cerai dengan talak III kepada:
II. Nama :
RISNAWATI Binti PONIDI
Tempat / Tgl.Lahir :
Pondok Baru, 17 Juli 1987
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
Desa Pondok Baru Kecamatan Bandar
Kabupaten Bener Meriah
Dalam hal ini disebut Pihak II. Yang Diceraikan dengan talak III
Pada hari ini Rabu Tanggal 08 Januari 2014 kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di
hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga,
atas dasar kemauan kami berdua tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun.
jasmani dan rohani.

Pihak I Pihak II
(Yang meminta talak/cerai) (Yang memberi talak/cerai)
( HENDRA GUNAWAN ) ( RISNAWATI )
Saksi-saksi MENGETAHUI
I. (..........................)
II. (...........................)
( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / /2018
menerangkan bahwa :
Nama : MUCHLIS HARIES

NIK : 1111070105780006
Tempat / Tgl. Lahir : Nicah, 01-05-1978
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : Lampahan Timur
Kecamatan Timang Gajah Kabupaten Bener Meriah
Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Lampahan Timur Kecamatan
Timang Gajah Kabupaten Bener Meriah, dan yang bersangkutan saat ini Berdomisili Di Gampong
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara .
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk Membuka Rekening pada Bank
BRI Krung Mane.
seperlunya.-

( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
menerangkan bahwa :
Nama : NISMALINDA
NIK : 1111077101780001
Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam
Kabupaten Bireuen

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor: / / / 2014
menerangkan bahwa :
Umur : 40 (Empat Puluh ) Tahun
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan telah bercerai dengan Isterinya Kurang
Lebih 4 (Empat) Tahun.
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
menerangkan bahwa :
Nama : HASAN
Agama : Islam

Nama : M. YANIS
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Miskin dengan penghasilan rata-rata Perbulan tidak menentu dan menanggung 4 (Empat) orang
anggota Keluarga.
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / LM / SKBB / V / 2017
Geuchik Gampong Lhok Merbo Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : AFRIDAWATI
NIK : 1108156210890001
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Merbo, 22-10-1989
Alamat : Gampong Lhok Merbo Kecamatan Muara Batu
Benar bahwa ianya yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Lhok Merbo
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut pengamatan kami hingga saat di
keluarkan Surat Keterangan ini ternyata yang bersangkutan :
Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Membuat SKCK pada
Polres Lhokseumawe.
Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
Lhok Merbo, 24 Agustus 2017

Geuchik Gampong Lhok Merbo
ABDULLAH ALI
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : TARMIZI ZABIR
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Adalah Benar Orang Tua Kandung dari :

Nama Lengkap : AJRAL MUKHSININ
Tempat/Tgl Lahir : Lhokseumawe, 06 Juni 2006
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : MIN Gandapura
Miskin .
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : KHALIDON, M. ALI
Tempat/Tgl. Lahir : Ceubo, 10 Februari 1958
Agama : Islam

Nama Lengkap : BAGAS MAULANA
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya merupakan salah satu dari keluarga Kurang Mampu
/ Miskin .
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : RIZWAN
Agama : Islam

Nama Lengkap : ALIF SULTAN FASYA
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 21-10-2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar MIN Gandapura
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya merupakan salah satu dari keluarga Kurang
Mampu.
seperlunya.

Sekdes
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ABDULLAH JOHAN
Agama : Islam
Mampu.
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : ASYARI M.AMIN
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Buket, 15-07-1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Jualan

Nama Lengkap : TM RIZALUL AKMAL
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Sekolah : MIN Gandapura
Kelas : VI
Mampu.
Demikianlah Surat Keterangan Kurang Mampu ini kami perbuat dengan sebernarnya untuk
keperluan pengurusan Beasiswa.

Sekdes
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SUHARDI
Agama : Islam
Pernah Menikah).

Sekdes
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ZUBAIDAH
Agama : Islam

Nama Lengkap : NURUL ULFA
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 25 Desember 1996
Agama : Islam
Mampu, dengan penghasilan perbulan Tidak Menentu dan Menanggung 5 (Lima) Orang Anggota
Keluarga.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2013
menerangkan bahwa :
Nama : KHALIDON M. ALI
Tempat/Tgl. Lahir : Ceubo, 10 Februari 1958
Agama : Islam

Nama Lengkap : BAGAS MAULANA
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong06 Maret 1996
Agama : Islam
Mampu, dengan penghasilan perbulan Tidak Menentu dan Menanggung 8 (Delapan) Orang
Anggota Keluarga.
Demikianlah Surat Keterangan Kurang Mampu ini kami perbuat dengan sebernarnya untuk dapat

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
Nama : AGUSTRI
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Agama : Islam

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 / MT / SKKM/ II / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : RAZALI UMAR
Tempat/Tgl. Lahir : Juli Seutui, 15-09-1969
Agama : Islam

Nama Lengkap : HAFID ZAINI
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
NISN : 0001068838

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : 402 / 08 / MT / II / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : Leli Sarwani
Tempat/Tgl. Lahir : Belang Kucak, 16 Oktober 1976
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Muara Batu
Agama : Islam
Jenis Usaha : Praktek Bidan Mandiri
Tempat Usaha : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha Usaha
Praktek Bidan Mandiri di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
Utara.

Sekdes
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG
Kepada Yth,
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Camat Muara
Batu
Hal : Rekomendasi Di –
Krueng Mane
Dengan Hormat,
1. Geuchik Gampong Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
Utara, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Leli Sarwani
Tempat/Tgl. Lahir : Belang Kucak, 16 Oktober 1976
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Muara Batu
Agama : Islam
Jenis Usaha : Praktek Bidan Mandiri
Tempat Usaha : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
2. Sehubungan dengan Surat permohonan yang ditujukan kepad Kepala Kantor Pelayanan
terpadu Kabupaten Aceh Utara, Perihal : Permohonan SIP dan SITU dipihak kami tidak
menaruh keberatan dan sangat mendukung program Praktik Bidan Mandiri yang bergerak
dalam bidang kesehatan, dan sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku
3. Maka dengan ini kami mohon kepada Bapak untuk dapat di keluarkan Surat Rekomendasi
sebagai Kelengkapan administrasi.

Sekdes
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / MT / II / 2014
menerangkan bahwa benar di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
Utara ada satu Lembaga Pendidikan Al-Quran (TPQ) yang diberi nama ZAKIYUL ATHFAL.
Dan berdirinya TPQ ZAKIYUL AYHFAL sejak tanggal 02 Januari 2012 sampai saat ini dan
masih dipimpin oleh ERKA KARI YANTI.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 08 / MT / II / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : HASAN IDRIS
Pekerjaan : Pengemudi
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan dapat kami jelaskan bahwa yang bersangkutan sangat
membutuhkan Bantuan Rumah, Karena Rumah yang dihuni suda sangat tidak layak.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / II / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ROSMINI
NIK : 1108064604670001
Tempat/Tgl. Lahir : Samalanga, 06-04-1967
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha Jualan
Kelonotong “Pribadi bahagia” di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.

( HANFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2018
menerangkan bahwa :
Nama : ZULFAKRI
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan Benar sampai surat ini keluarkan yang bersangkutan berdomisili
di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara.
seperlunya.

( HANFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 / MT/ SKKM / II / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ABUBAKAR
Tempat/Tgl. Lahir : Teupin Banja, 16-10-1964
Agama : Islam

Nama Lengkap : MUAZZINAH
Tempat/Tgl Lahir : Teupin Siron, 13 Agustus 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar MA Ulumuddin
Mampu.

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : NANA ANDRI YANA

Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 01 Januari 1985
Pekerjaan : Guru Honorer
Agama : Islam
adalah :

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2017
menerangkan bahwa :
Nama : SALIHATI
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong,20 Juni 1995
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan Benar yang bersangkutan telah kehilangan surat emas
berupa cincin emas murni 4 manyam dan masih tersisa uang yang belum lunas sebesar 350.000.
Dan telah melapor kepada kami.
seperlunya.

Mengetahui,Geuchik Gampong Mane Tunong
( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / MT / SKJ / IV / 2017
menerangkan bahwa :
Nama : NAIMAH
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan sampai saat dikeluarkan surat ini
bersatus janda Karena Suaminya Telah Meninggal Dunia.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan pengurusan Pensiun.-

( HANAFIAH NURSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : /08 /SKBB / V /2007
menerangkan bahwa :

Agama : Islam
dikeluarkannya Surat Keterangan ini belum pernah menikah, masih mengikuti pendidikan pada
Akper Ditkes Banda Aceh.
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
Nama : ISWANDI
Tempat / Tgl.Lahir : Mane Tunong, 13 Mei 1996
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam

Nama : Afifah
Tempat / Tgl.Lahir : Mane Tunong, 31 Desember 1976
Agama : Islam
seorang Anak Yatim dari (ALM) Muhammad Ali
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
s
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : MARYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Matang Pasi, 03-06-1979
Agama : Islam

Nama Lengkap : HERMA JUNIAR
Tempat/Tgl Lahir : Krueng Mane, 15-06-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Universitas Malikussaleh
Mampu, dengan penghasilan perbulan Tidak Menentu dan Menanggung 2 (Dua) Orang Anggota
Keluarga.
Mane Tunong, 01 maret 2014

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : HERMA JUNIAR

Tempat / Tgl.Lahir : Kruengmane, 15 Juni 1994
NIM : 120410053
Fakultas : Ekonomi
Jurusan / Prodi : Manajemen
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menerangkan bahwa Benar yang bersangkutan Belum
Bekerja dan masih mengikuti Pendidikan pada Fakultas Ekonomi Universitas Malikussaleh.
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN BEBAS PAJAK

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : JAMILAH, S.Ag

Tempat / Tgl.Lahir : Lhok Kuyuen, 10-02-1955
NIP : 19550210 198206 2 001
Pekerjaan : PNS
Pangkat / Gol : Pembina / IV /a
Alamat Rumah : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Nama yang tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu ianya mempunyai pekarangan rumah, Pekarangan rumah tersebut belum terdaftar kena pajak.
seperlunya.

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : MURTALA
Agama : Islam

Nama Lengkap : HILDA FEBRINA
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 12 Februari 1994
Agama : Islam
Fakultas / Jurusan : Fisip / Ilmu Administrasi Negara
Universitas : Malikussaleh
Mampu, dengan penghasilan perbulan Rp. 500.000 (Lima Ratus Ribu Rupiah) dan Menanggung 6
(Enam) Orang Anggota Keluarga.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : NAIMAH AJALIL
Agama : Islam

Nama Lengkap : Novi Isnaini
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 26 November 1993
Agama : Islam
Fakultas / Jurusan : ISIP / Ilmu Administrasi Negara
Mampu, dengan penghasilan perbulan Rp. 1.000.000 ( Satu Juta Rupiah) dan Menanggung 3
( TIga) Orang Anggota Keluarga.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : NASIBAH YUSUF
Agama : Islam

Nama Lengkap : MUNIAN
Agama : Islam
Fakultas / Jurusan : Ekonomi / Ekonomi Pembangunan
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya merupakan salah satu dari keluarga Kurang Mampu
/ Miskin .

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : HILDA FEBRINA

Agama : Islam
Fakultas / Jurusan : Fisip / Ilmu Administrasi Negara
masih mengikuti pendidikan pada Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Malikussaleh.
seperlunya.

SEKDES
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Novi Isnaini

Agama : Islam
Fakultas / Jurusan : ISIP / Ilmu Administrasi Negara
seperlunya.

SEKDES
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : DESI AYU MAIDA

Agama : Islam
Fakultas / Jurusan : Ekonomi / Manajemen
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ABDULLAH THAEB

Tempat/Tgl. Lahir : Cot Tufah, 06-11-1966
Agama : Islam
seperlunya.

SEKDES
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
menerangkan bahwa :
Nama : FAHMI
Tempat/Tgl. Lahir : Tingkeum Manyang, 08-03-1986
Jenis Kelamin : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Tingkeum Manyang Kecamatan Kuta Blang
Kabupaten Bireuen.
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Tingkeum Manyang
Kecamatan Kuta Blang Kabupaten Bireuen. Dan Benar saat ini ianya Berdomisili Di Gampong
seperlunya.-

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SAFARUDDIN
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, Tahun 1975
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan dapat kami jelaskan bahwa yang bersangkutan Benar Belum
Mempunyai Rumah yang layak Huni.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : TAUFIK WAHYUDI
Agama : Islam
Adalah benar wali dari :

Nama : WINANDO ALI MUSTAKIM
Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Lhokseumawe
Semester : III (Tiga)
Agama : Islam
Menurut sepengetahuan kami saudara Taufik Wahyudi bekerja sebagai pedagang dengan
penghasilan rata-rata perbulan Rp.750.000,- (Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dan
menanggung 4 (Empat) Anggota keluarga.
Mane Tunong, 2014

SEKDES
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Nomor : 401 / 08 / MT / III / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : AMIRUDDINS SALEH

Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan yang namanya tersebut diatas Kepala Keluarga Pemegang Kartu
Jaminan Kesehatan Masyarakat dengan Nomor : 0000224651193

SEKDES
ASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 401 / 08 / MT / III / 2014
menerangkan bahwa :
NOMOR
NAMA Tanggal Lahir Alamat
JAMKESMAS
0000224651193 AMIRUDDIN SALEH 01-01-1960 Mane Tunong
0000224651259 NAIMAH 01-01-1963 Mane Tunong
0000222651542 ZULFADLI 01-08-1981 Mane Tunong
0000224651608 FITRIA 01-05-1985 Mane Tunong
0000224652341 BOIHAQI 01-06-1986 Mane Tunong
0000224652958 MISWARDI 01-01-1990 Mane Tunong
0000224653138 MUHAJAR 01-05-1994 Mane Tunong
Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan yang namanya tersebut diatas Kepala Keluarga Pemegang Kartu
Jaminan Kesehatan Masyarakat.

SEKDES
ASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / II / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : NAFSIAH
NIK : 1108066004620001
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha
“MENJAHIT” di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara.

( HANFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / II / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SOUDAH
Agama : Islam

Nama Lengkap : DESI AYU MAIDA
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 01 Januari 1993
Agama : Islam
Fakultas / Jurusan : Ekonomi / Manajemen
Mampu, dengan penghasilan perbulan Rp. 500.000 (Lima Ratus Ribu Rupiah) dan Menanggung 3
(Tiga) Orang Anggota Keluarga.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : /08 /SKBB / V /2014
menerangkan bahwa :
Nama : ZURAIDA HANUM

Tempat/ Tgl. Lahir : Blangtuphat, 05 Februari 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi Universitas Almuslim
dikeluarkannya Surat Keterangan ini belum Pernah Menikah, masih mengikuti pendidikan pada
Universitas Almuslim Bireuen.
seperlunya.

Mane Tunong,
Geuchik 08Mane
Gampong Juni Tunong
2007
HANAFIAH NUSYAH
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / II / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : BUKHARI KAYAN
Tempat/Tgl. Lahir Aceh utara, 12 Desember 1966
Agama : Islam

Nama Lengkap : ERKA KARI YANTI
Tempat/Tgl Lahir : Glee dagang, 25 September 1993
Agama : Islam
NIM : 112105516
Universitas : STAIN Malikulsaleh Lhoksemawe
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut pengamatan kami bahwa yang bersangkutanmerupakan
salah satu Kepala Keluarga Kurang Mampu . Dengan penghasilan rata-rata perbulan Rp
1.750.000.- (Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dan menanggung 2 (dua) orang
anggota keluarga.
Demikianlah Surat Keterangan ini perbuat dengan sebernarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / /2014
ini menerangkan bahwa : Tanah yang di uraikan dalam Akte Jual Beli NO:383/MBT/2008 a.n
NAFSIAH SULAIMAN dengan luas lebih kurang 474 m2 terletak Di Gampong Mane Tunong
 Utara Berbatas Dengan Lorong Pribadi 12,00 m.

 Timur Berbatas Dengan Lorong Pribadi 32,75 m.
 Selatan Berbatas Dengan Tanah Kebun syahkubat 17,00 m.
 Barat Berbatas Dengan Tanah Perkarangan Muhammad ABD 32,75 m.

Nama : Nafsiah Sulaiman
Tanah tersebut belum pernah bersertifikat dan tidak ada sangkut paut serta bersengketa dengan
sipapun juga.
seperlunya .
Mane Tunong, 26Maret 2014

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN LINGKUNGAN

Nomor : / 2008 / MT / III / 2014
menerangkan bahwa :
Nama Perusahaan : Klinik Umum Raifa
Jenis Usaha : Praktek Dokter Umum
Pimpinan : dr. Diky Hardiansyah
Alamat : Krueng Mane Kecamatan Muara Batu
Selanjutnya dapat kami informasikan bahwa :

1. Usaha tersebut bertentangan dan berbatasan dengan :
 Sebelah Barat berbatad dengan Ruko Zulkifli ( )
 Sebelah Timur berbatas dengan Lorong ( )
 Sebelah Utara berbatas dengan jalan Medan Banda Aceh ( )
 Sebalah Selatan berbatas dengan Tanah Zulkifli ( )
2. Pada prinsipnya Masyarakat di sekelilingi dapat menyetujui atas di buka dan dijalankan
usaha tersebut
3. Bahwa usaha tersebut diatas tidak

 Mencemari lingkungan pemukiman penduduk
 Menyebabkan Polusi Udara
 Menimbulkan kebingan – kebisingan
Demikianlah Surat Keterangan lingkungan ini kami buar dengan sebernarnya untuk dapat

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / II / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ISMAIL
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani

Nama Lengkap : IRA MAULINA
Agama : Islam
NIM : 090240009
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut pengamatan kami bahwa yang bersangkutanmerupakan
salah satu Kepala Keluarga Kurang Mampu / Miskin.
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / IV / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : RATAMAN BERUH

NIK : 1108060804730001
Tempat/Tgl. Lahir : Biak Muli, 08-04-1973
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha “KEISYA
PHC (PANGKAS) ” yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SAIFUL BAHRI

Agama : Islam
Kartu Tanda Penduduk (KTP) sedang dalam proses Pengurusan.
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
menerangkan bahwa :
Nama : AGUSSALIM
Tempat/Tgl. Lahir : Ulee Ceu, 17-08-1980
Pekerjaa : Dagang
Agama : Islam
Alamat : Desa Ulee Ceu Kecamatan Jangka
Kabupaten Bireuen.
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Ulee Ceu Kecamatan
Jangka Kabupaten Bireuen. Dan Benar saat ini ianya Berdomisili Di Gampong Mane Tunong
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
menerangkan bahwa :
Nama : ROSNITA
Tempat/Tgl. Lahir : Bugak Krueng, 08-07-1990
Pekerjaa : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Bugak Krueng Kecamatan Jangka
Kabupaten Bireuen.
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Bugak Krueng Kecamatan
Jangka Kabupaten Bireuen. Dan Benar saat ini ianya Berdomisili Di Gampong Mane Tunong
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
Nama : MUHAMMAD IQBAL

Agama : Islam

SEKDES
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
Nama : MUANAWAR
Agama : Islam

SEKDES
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / II / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : MARLIDAN ZAKARIA
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Tufah, 03-03-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Kayu

Nama Lengkap : ANA SYAKHRUNI
Agama : Islam
NIM : 3440061315
Universitas : Akkes Pemkab Aceh Utara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut pengamatan kami bahwa yang bersangkutan merupakan
salah satu Kepala Keluarga Kurang Mampu / Miskin.
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : HASAN REUBI

Agama : Islam
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : DADAR MAULANA
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Geukueh, 21-10-1989
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
adalah :

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / V / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : KHAIRURRAZI
Tempat/Tgl. Lahir : Jurong, 12-12-1978
Agama : Islam
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Jurong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha “Grosir Mainan
Anak” yang berlokasi di Pasar Inpres Krueng Mane Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
Utara.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 08 / MT / V / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ZUBAIDAH
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan benar saat ini Berstatus Kawin.
Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan memperbaiku Kartu
Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP).

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / V / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SRI WAHYUNI

NIK : 1108064505850005
Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam
Perabot“ WAHYU PERABOT ” yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / V / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : FIRDAUS
NIK : 1108060101930003
Agama : Islam
Perabot“ FIRDAUS PERABOT ” yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Saya yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hanafiah Nusyah
Alamat : Gampong Mane Tunong Kec. Muara Batu Kab. Aceh Utara
Menerangkan bahwa benar sebidang tanah yang terletak di Gampong Mane Tunong adalah milik
Sabri H. Syafruddin dengan Luas 72 Meter Persegi dan berbatasan dengan tanah- tanah milik
Utara : H. Syafruddin Ali

Selatan : Nyak Man
Timur : Jalan Lintas Muara Batu
Barat : Sabri H. Syafruddin
Tanah tersebut sampai saat keterangan ini dibuat tetap tertulis atas namanya dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak lain. Baik mengenai hak Maupun batas- batasnya dan Tanah tersebut
dipergunakan untuk Rumah Toko (Ruko)
Harga Taksiran :
Tanah :
Bangunan :
Jumlah :
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik- baiknya.
Gampong Mane Tunong, 21 Mei 2014 SAKSI

Geuchik Gampong
H. NASIR MUHAMMAD
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / V / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : Firdaus
Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 01 Januari 1993
Agama : Islam
dikeluarkannya Surat Keterangan ini belum pernah menikah, masih mengikuti pendidikan di
President University Fakultas Comunication .
seperlunya.

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN HARGA TOKO

Nomor : 672 / 2008 / MT / V / 2014
menerangkan bahwa pada surat keterangan ini dibuat :
HARGA TOKO dengan lokasi Jalan Swang – Krueng mane Adalah :
- Berharga Rp. 600.000.000,- sampai Rp. 700.000.000,- / Unit
Demikianlah Surat Keterangan harga Toko ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat

Sekretaris Desa
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Abubakar M. Thaeb
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Benar pemilik sah atas sebidang tanah dan tidak ada sangkut paut serta bersengketa dengan
siapapun juga, yang diperoleh berdasarkan AKTA JUAL BELI NO. 67/ 2010 Tanggal 18 Maret
2013 atas nama Abubakar M. Thaeb.
Keterangan selanjutnya mengenai tanah tersebut : --------------------------------------------------------

Lokasinya a. Propinsi : Aceh
b. Kabupaten : Aceh Utara
c. Kecamatan : Muara Batu
d. Desa : Gp. Blang Manyak
Luas Lebih kurang 6.657.17 (Enam Ribu Enam Ratus Lima Puluh Satu Koma Tujuh Belas) .
Dengan batas- batas

Sebelah Utara dengan tanah kebun H. Tamam ................................................ 175.50 M
Sebelah Timur dengan tanah kebun Ilyas ........................................................ 38.50 M
Sebelah Selatan dengan tanah kebun mahmudon ............................................ 1171.50 M
Sebelah Barat dengan Parti Jalam .................................................................... 37.50 M
seperlunya.
Not: Berdasarkan Akte Asli Geuchik Kepala Desa Mane Tunong berusaha menanda tangani,
mengetahui SKU

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara,dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Abubakar M. Thaeb
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Benar pemilik sah atas sebidang tanah dan tidak ada sangkut paut serta bersengketa dengan
siapapun juga, yang diperoleh berdasarkan AKTA JUAL BELI NO. 2012/ 2010 Tanggal 18 Mei
2010 atas nama Abubakar M. Thaeb.
Keterangan selanjutnya mengenai tanah tersebut : --------------------------------------------------------

Lokasinya a. Propinsi : Aceh
d. Desa : Teupin Banja
2
Luas Lebih kurang 888 M (Delapan Ratus Delapan Puluh Delapan Meter Persegi) .
Dengan batas- batas

Sebelah Utara dengan tanah Sawah Syambudiman ......................................... 15.90 M
Sebelah Timur dengan tanah Sawah Cut Anoan ............................................. 54.20 M
Sebelah Selatan dengan tanah Sawah Cut Maryam HS.................................... 16.50 M
Sebelah Barat dengan Tanah Sawah Muslem Hasbullah ................................. 53.20 M
seperlunya.
Not: Berdasarkan Akte Asli Geuchik Kepala Desa Mane Tunong berusaha menanda tangani,
mengetahui SKU

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : AYU PURNAMA SARI

Agama : Islam
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / /2014
Memberikan rekomendasi :
Nama : DADAR MAULANA

Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Geukueh, 21-10-1989
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Benar yang tersebut namanya diatas adalah benar merupakan Penduduk kami yang
berdomisili sebagaimana alamat diatas, dam selama menjadi warga kami, yang bersangkutan telah
menunjukkan sebagai pribadi yang baik.
Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk pengobatan
rumah sakit.
Demikian Rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian, maka
kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : IMAM WAHYUDI
Pekerjaan : Pelajar
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / V / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : AGUSNAWAR
NIK : 1108061708911001
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 17 Agustus 1991
Agama : Islam
Kelentong dan Jualan Minyak yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / V / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : AGUSNAWAR
NIK : 1108061708911001
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 17 Agustus 1991
Agama : Islam
Pernah Menikah)

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 / V / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ROSMINI
NIK : 1108064604670001
Tempat/Tgl. Lahir : Samalanga, 01 April 1967
Agama : Islam
Dagang Kelentong yang berlokasi di Simpang Elak Gampong Mane Tunong.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 / VI / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : MUNTASIR
NIK : 1111072809810001
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Mangki, 03-04-1982
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Kabupaten Bireuen.
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Alue Mangki Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha Jualan
Kelentong dan Warung Kopi yang berlokasi di Simpang Elak Gampong Mane Tunong.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 / VI / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : MUNTASIR
NIK : 1111072809810001
Tempat/Tgl. Lahir : Alue Mangki, 03-04-1982
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Kabupaten Bireuen.
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Alue Mangki Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen. Dan Benar saat ini ianya Berdomisili Di Gampong Mane Tunong
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / 2008 / SKT / VI / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : Hj. FARIDAH ISHAK

Agama : Islam
bersatus Janda .
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 11 / SKT / XII / 2014
menerangkan bahwa :
Tanah dengan luas lebih kurang 152 M2, terletak di Dusun Batee Timoh Gampong Mane Tunong
Dengan batas –batas :
Utara : Dengan Tanah Kebun Rosmawati 8 M

Timur : Dengan Tanah Kebun Zahara 19 M
Selatan : Dengan Tanah Kebun Bang Ben 8M
Barat : Dengan Tanah Kebun Bang Ben 19 M
Tanah tersebut pada saat ini adalah Kepunyaan :
Nama : ATI SUHAILA

Tanah tersebut belum pernah disertifikat dan tidak ada sangkut paut serta bersengketa dengan
siapapun juga.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 08 / MT / VI / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ATI SUHAILA

Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tuong, 13-09-1982
Agama : Islam
salah satu Kepala Keluarga Kurang Mampu / Miskin. Dan ianya layak untuk meneriman Bantuan
Rumah.
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : 129 / 2008 / SKKM / MT/ VI / 2014
menerangkan bahwa :

Agama : Islam
salah satu Kepala Keluarga Kurang Mampu / Miskin. Dan ianya layak untuk meneriman Bantuan
Rumah.
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : AFRIZAL
Tempat/Tgl. Lahir : Lhoksukon, 04- 04-1979
Agama : Islam
No. KTP : 1108060404890001
Pindah Ke :
Gampong : Keude Mane

Kabupat/Kota : Aceh Utara
Tanggal Pindah : 20 Juni 2014
1.
2.
3.
4.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PERJANJIAN ANTARA DUA BELAH PIHAK
Pihak pertama telah berjanji kepada Pihak Kedua yang perjanjiannya adalah bahwa Pihak pertama
tidak Pulang Lagi Kepada Suaminya dikarenakan sudah melafalkan bahwasanya apabila dia pulang
kerumah Orang Tuanya dia Jatuh Talak dan Jatuh Nikah sesudah itu dia lari ketempat adiknya di
Ujong Blang Lhokseumawe kejadian perkeroyoan antara Bapak mertuanya dan Suaminya dipukul
tengah malam hingga bengkak kakinya dan punggungnya sesudah itu tempo dua malam datang
keluarganya sekitar lima orang untuk menculik anak bayi yang sedang menyusui sama ibunya dan
diculik sampai dilarikan sampai sekarang belum dikembalikan lalu dilarikan tengah malam, esok
harinya ibu anak bayi itu yang bernama Cut Mawar Dewi pulang ke Krueng Mane Ketempat Orang
Tuanya sampai disana dia mengadu hal kejadiannya kepada orang Tuanya yang bernama Pak
Sofyan Ben Buleun. Jadi bayi yang diambil itu belum dikembalikan sampai saat ini, maka kami
buat surat perjanjian ini supaya Cut Mawar Dewi Tidak Sewenang – wenangnya untuk menjalankan
Hukuman apabila Cut Mawardewi Melanggar peraturan yang diberikan oleh orang tuanya maka
Pak Sofyan siap mengambil tindakan dan hukuman yang setimpal atau melaporkan kepada Pihak
yang berwajib atas pengaduannya yang seperti diatas.
Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebernanya dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
Krueng Mane, 06 Juni 2014

Yang Menerima Pengaduan Yang Mengadu
SOFYAN BEN BULEUN CUT MAWAR DEWI
SAKSI – SAKSI
MENGETAHUI
1. ABDULLAH IBRAHIM ( ) Geuchik Gampong Mane Tunong
2. DARYANI SOFYAN ( )
3. MUKHTAR AISYAH ( )
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN BELUM KENA PAJAK

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : BUKHARI, S.Pd

Tempat / Tgl.Lahir : Blang Me, 08 September 1971
NIP : 19710908 200801 1 010
Pekerjaan : PNS
Pangkat / Gol : Penata, III/b
Lhokseumawe.

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN BELUM KENA PAJAK

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : NURHAYATI, S.Pd

Tempat / Tgl.Lahir : Gunci, 31-12-1979
NIP : 19791231 200312 2 003
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
dan pembayaran (DHKP) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan
Lhokseumawe.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tgl.Lahir : Gunci, 31-12-1979
NIP : 19791231 200312 2 003
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
dan pembayaran (DHKP) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak Bumi dan Bangunan
Lhokseumawe.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : MARYATI, S.Pd

NIK : 1108064511670001
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut penelitian kami ianya benar Belum mempunyai tanah
yang kena Pajak. Dan dapat kami jelaskan bahwa yang bersangkutan belum dikenakan pajak.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : MAIZATON, S.Pd

NIK : 1108066703810001
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan dapat kami jelaskan bahwa Objek pajak sesuai bukti pembayaran
PBB yang dilampirkan telah berubah kepemilikan kepada yang mengajukan LP2P namun PBB
masih tercatat atas nama orang lain tersebut.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : MARYATI, S.Pd

NIK : 1108064511670001
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut penelitian kami ianya benar Belum mempunyai tanah
yang kena Pajak. Dan dapat kami jelaskan bahwa yang bersangkutan belum dikenakan pajak.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Tanah yang di uraikan dalam Akte Pembagian Hak Bersama NO:594.4/136/ M.BT/ 2002 a/n
ROSMINI IBRAHIM dengan luas lebih kurang 344,405 M 2 terletak Di Gampong Mane Tunong
Dengan Batas dan ukuran sebagai berikut : PETAK I
 Utara dengan Tanah Pembebasan jalan elak
 Timur dengan tanah Kebun perkarangan rumah
 Selatan dengan Kp. Rumah M. Saleh Zikri
 Barat dengan Ts. Peninggalam Tgk. Ishak

Dengan Batas dan ukuran sebagai berikut : PETAK II
 Utara dengan Tanah Pembebasan jalan elak
 Timur dengan tanah sawah Tgk. H. Abdul
 Selatan dengan Kp. Rumah M. Saleh Zikri
 Barat dengan kebun Rosmini Ibrahim

Nama : Rosmini Ibrahim
sipapun juga.
seperlunya .

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Tanah yang di uraikan dalam Akte Jual Beli NO: 03 / SW/1999 a/n ROSMINI IBRAHIM
dengan luas lebih kurang ±950 M 2 terletak Di Gampong Riseh Tunong Kecamatan Muara Batu
Dengan Batas dan ukuran sebagai berikut :
 Utara dengan Tanah Kebun Pr. Kak Timunah 30 meter
 Timur dengan tanah Kebun Pr. Kak Munah 25 Meter
 Selatan dengan tanah Kebun Pr. Kak Munah 38 Meter
 Barat dengan Parit Jalan / Lorong 25 Meter

Nama : Rosmini Ibrahim
sipapun juga.
seperlunya .

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SUHAIMI
NIK : 1111170808890001
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Baroh, 08-08-1990
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pulo Awe Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen.
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Pulo Awe Kecamatan
Kuta Blang Kabupaten Bireuen dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha Jualan Nasi
Goreng dan Bu SI Itek yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kec. Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ROSMINA, S.Pd

Nip : 19750117 200801 2 002
Tempat/Tgl Lahir : Bireuen, 17 Januari 1975
Pekerjan : PNS / Guru
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Muara Batu
Lhokseumawe.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : NOVA FITRIANI

Agama : Islam
Pernah Menikah).

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :

Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar Belum Bekerja.

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : NAJMUDDIN M. JAFAR
Agama : Islam
Adalah Benar orang tua / Wali dari :

Agama : Islam
Mampu / Miskin.
seperlunya.

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : NAJMUDDIN M. JAFAR
Agama : Islam
Adalah Benar orang tua / Wali dari :

Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan Berpenghasilan Rp. 750.000,- ( LIma Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah) perbulan dan menanggung 5 ( Lima) Orang anggota keluarga.
seperlunya.

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :

Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan Benar bahwa ianya tidak sedang menerima beasiswa pada
tahun Akademik 2014 Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta
baik dalam maupun luar negeri.

SEKDES
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SYAKDIAH
NIK : 1108065606530001
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha Jualan Nasi
Goreng dan Bu SI Itek yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kec. Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
menerangkan bahwa :
Nama : NURLAILI
Umur : Jurong , 13-01-1984
Agama : Islam
No. KTP : 1108060901890001
Mandah Ke :
Lipah Rayek
Kecamatan Jeumpa
Kabupaten Bireun
Pengikut : -
1 SUKMA DEWI 22 TH Isteri

2
3
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 2008 / VIII/ SK / MT / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : IDWAR
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan benar ianya Telah Menebang Pohon Sentang Miliknya
Sendiri Yang bertempat di Lorong Leupon Desa Mane Tunong.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : ZAKIAH, SKM

Tempat/Tgl. Lahir : Suak Timah, 21 Maret 1989
Pekerjaan : Fresh Greduate
Agama : Islam
adalah :
a. Berkelakuan baik, tidak pernah terlibat dalam perkara Pidana dan Tindak Kriminal
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Pengurusan SKCK pada
POLRES Lhokseumawe.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2014
menerangkan bahwa :
Nama : NI’MAH RAHIM, Amd.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Blang Pidie, 11-11-1985
Agama : Islam
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara Karena Ikut Suami.
seperlunya.-
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT / 08 / II / 2010
menerangkan bahwa :
Nama : RINI SURYANI

Tempat/Tgl. Lahir : Bandar Lampahan, 30 April 1989
Agama : Islam
No. KTP : 1108067004890001
Pindah Ke :
Gampong : Paya Tumpi

Kecamatan : Bebesen
Kabupat/Kota : Aceh Teungah
Tanggal Pindah : 14 Agustus 2014
1. Maulana Akbar Prawijaya 10 Bulan Anak Kandung

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SABRI, H.SYARIFUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Paya Rangkuloh,17-04-1974
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar PENGUSAHA
TOKO BAHAN BANGUNAN yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh utara.
seperlunya.
Mengetahui,
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SURYATI
tanggal 30 Feb 2014.
kami ucapkan terima kasih.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 /MT/ IX/2014
menerangkan bahwa :
Nama : M. DAUD AMIN
Agama : Islam
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan benar ianya seorang petani/ pekebun.
seperlunya.-
Mengetahui,
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 /MT/ IX/2014
menerangkan bahwa :
Nama : JUNAIDI
Tempat/Tgl. Lahir : Keude Krueng Geukueh, 01-07-1982
Agama : Islam
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan benar ianya seorang Wiraswasta.
seperlunya.-
Mengetahui,
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
Sehubungan dengan dibukanya pasar malam di pasar murah / pasar malam dipasar Impres Krueng
Mane Gampong Mane Tunong, kami tidak keberatan selama tidak bertentangan dengan Norma-
norma agama. Apabila didalam perbukaan pasar malam Murah dan Mainan Anak-anak tersebut
terjadi hal-hal yang bertentangan dengan Agama, kami siap menutup kejadian tersebut. Adapun
kegiatan tersebut akan diadakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 10 November s.d 12 Desember 2015
Pukul : 02.00 Wib s/d 22.30
Mulai : Pukul 17.00 s.d 22.00 Wib
Tempat : Pasar Impres Krueng Mane
seperlunya.

HANAFIAH NURSYAH
MENYETUJUI
1. Drs. TGK. H. SAMSUL WARDI ( )
Iman Mesjid
2. TGK.H. ZULKIFLI HANAFIAH ( )

GAMPONG MANE TUNONG
PANITIA PEMBUKAAN PASAR MURAH DAN PERMAINAN ANAK-ANAK

Nomor : 001 /PAN/MT/ 2016 Mane Tunong, 04 April 2016

Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Perihal : Mohon Izin Pasar Murah Dan Mainan Anak-anak
Assalamualaikum Wr.Wb
Nama : M. DIAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Mane Tunong, 01 Juli 1973
Pekerjaan : Wirasawasta
Kab. Aceh Utara
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan izin Keramaian pembukaan
Pasar Murah yang akan kami adakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 20 April s.d 20 Mei 2016
Pukul : Pukul 08.00 s.d 22.30 Wib
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut kami lampirkan :

a. Permohonan Panitia diketahui oleh Muspika Kecamatan Muara Batu
b. Izin tempat usaha dari geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatian dan partisipasi
Bapak kami pelaksana mengucapkan terima kasih.
GAMPONG MANE TUNONG
Hormat Kami
KETUA PANITIA
M. DIAH
Mengetahui,
Camat Muara Batu Kapolsek Muara Batu Danramil Muara Batu
ANDRI, S.STP, M.Kesos M.NASIR , SH TEGUH SUSWANTORO

Penata /Tingkat 1 AKP NRP 73040180 KAPTEN Czi NRP.632661
Nip. 19800609200012 1 001
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KTP

Nomor : / / / / 2017
menerangkan bahwa :
Nama : SALEHATI
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 20 Juni 1995
bahwa ianya telah kehilangan Kartu Tanda Penduduk terjadi tanggal 20 April 2017.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR: /2008/MT/SK/IX/2014
TENTANG
PENGUKUHAN KEPENGURUSAN PEMUDA
PERSATUAN PEMUDA/PEMUDI
PERIODE 2014 S/D 2019
Menimbang:
a. Bahwa Pemuda merupakan Organisisasi Sosial dan sebagai wadah pengembangan generasi
muda yang mampu menampilkan karakternya melalui cipta, rasa, karsa, dan karya di bidang
kesejahteraan social.
b. Bahwa Pemuda sebagai modal social strategis, untuk mewujudkan keserasian,
keharmonisan, keselarasan, dalam rangka memperkuat kesetiakawanan sosial, kebersamaan
perjuangan dan pengabdian terutama dibidang kesejahteraan sosial.
c. Bahwa bedasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b maka perlu menetapkan
keputusan Geuchik Gampong Mane Tunong tentang pengukuhan kepengurusan pemuda,
persatuan Pemuda/Pemudi Mane Tunong Periode 2014 s/d 2019.
Mengingat:
1. Undang-Undang No. 6 Tahun 1974 tentang ketentuan-ketentuan Pko kesejahteraan Sosial.
2. Undang-Undang No. 28 Tahun tentang Organisasi Kemasyarakatan.
3. Undang-Undang No. 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan.
4. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 25/HUK/2003 tentang pola Pembangunan
Kesejahteraan Sosial.
Memperhatikan: Hasil Pemilihan Ketua Pemuda yang dilaksanakan pada tanggal 30 Agustus 2014.
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Pertama : Mengukuhkan Kepengurusan Pemuda/Pemudi Gampong Mane Tunong
Periode 2014 s/d 2019 sebagai tersebut pada lampiran Keputusan ini.
Kedua : Segala yang timbul akibat keputusan ini dibebankan kepada Anggran Biaya
Pemuda.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetaokan.
Ditetapkan di: Gampong Mane Tunong

Pada Tanggal: 01 September 2014
Hanafiah Nursyah
Tebusan; di sampaikan Kepada Yth,

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
GAMPONG MANE TUNONG

PERSATUAN PEMUDA/PEMUDI
Menimbang:
d. Bahwa Pemuda merupakan Organisisasi Sosial dan sebagai wadah pengembangan generasi
muda yang mampu menampilkan karakternya melalui cipta, rasa, karsa, dan karya di bidang
kesejahteraan social.
e. Bahwa Pemuda sebagai modal social strategis, untuk mewujudkan keserasian,
keharmonisan, keselarasan, dalam rangka memperkuat kesetiakawanan sosial, kebersamaan
perjuangan dan pengabdian terutama dibidang kesejahteraan sosial.
f. Bahwa bedasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b maka perlu menetapkan
keputusan Geuchik Gampong Mane Tunong tentang pengukuhan kepengurusan pemuda,
persatuan Pemuda/Pemudi Mane Tunong Periode 2014 s/d 2019.
Mengingat:
5. Undang-Undang No. 6 Tahun 1974 tentang ketentuan-ketentuan Pko kesejahteraan Sosial.
6. Undang-Undang No. 28 Tahun tentang Organisasi Kemasyarakatan.
7. Undang-Undang No. 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan.
8. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor 25/HUK/2003 tentang pola Pembangunan
Kesejahteraan Sosial.
Memperhatikan: Hasil Pemilihan Ketua Pemuda yang dilaksanakan pada tanggal 30 Agustus 2014.
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Pertama : Mengukuhkan Kepengurusan Pemuda/Pemudi Gampong Mane Tunong
Periode 2014 s/d 2019 sebagai tersebut pada lampiran Keputusan ini.
Kedua : Segala yang timbul akibat keputusan ini dibebankan kepada Anggran Biaya
Pemuda.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetaokan.
Ditetapkan di: Gampong Mane Tunong

Pada Tanggal: 01 September 2014
Hanafiah Nursyah
Tebusan; di sampaikan Kepada Yth,

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
PERSATUAN PEMUDA/PEMUDI MANE TUNONG
KECAMATAN MUARA BATU KABUPATEN ACEH UTARA
PEMBINA UMUM
GAMPONG MANE TUNONG
PEMBINA FUNGSIONAL:
1. GEUCHIK GAMPONG MANE TUNONG
2. TUHA PEUT GAMPONG MANE TUNONG
3. IMUM MEUNASAH GAMPONG MANE TUNONG
Ketua Umum : Safaruddin M.ali

Wakil Ketua : Tgk. Wahidin
Sekretaris : Junaidi
Bedahara : M. Yanis
BIDANG-BIDANG
1. Bidang Keagamaan
Ketua : Farhan (dusun Bate Timoh)
Anggota : a. Mutia (dusun tgk. Di Cot)
b. Hermansyah Putra (dusun Leupon)
c. Erka (dusun tgk. Di Blang)
2. Bidang Pendidikan dan Olahraga
Ketua : Sofyan Kayan (dusun Bate Timoh)
Anggota : a. Adnan (dusun tgk. Di Cot)
b. Tarmizi A. Bakar (dusun Leupon)
c. M. Basyir (dusun tgk. Di Blang)
3. Bidang Seni dan Budaya
Ketua : Ismail Yahya (dusun Leupon)
Anggota : a. Dian Safril (dusun tgk. Di Cot)
b. Intan Wahyuni (dusun Bate Timoh)
c. Safalena (dusun tgk. Di Blang)
4. Bidang Sosial
Ketua : Azhar M. Yusuf (dusun Leupon)
Anggota : a. Fitri (dusun tgk. Di Blang)
b. Safrizal (dusun tgk. Di Cot)
c. Reza Saputra (dusun Bate Timoh)
5. Bidang Kebersihan dan Keamanan
Ketua : Izul Bahri (dusun Leupon)
Anggota : a. Murtala (dusun tgk. Di Cot)
b. Dian Mirza (dusun tgk. Di Blang)
c. Sadiqin (dusun Bate Timoh)
6. Bidang Ekonomi Produktif
Ketua : Nurdin Abakar (dusun tgk. Di Blang)
Anggota : a. M. Nur Amin (dusun Leupon)
b. Herizal Setiawan (dusun tgk. Di Cot)
c. Khaidir (dusun Bate Timoh)
DITETAPKAN DI: GAMPONG MANE

TUNONG
PADA TANGGAL: 01 SEPTEMBER 2014
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor ;.............../................2014
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Gampong Mane Tunong kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara menerangkan bahwa:
Nama : Murdani Yusuf

Tempat Tanggal Lahir : Paya Rabo, 1964
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mane Tunong Kec. Muara Batu Kab.
Aceh Utara
Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, yang telah meninggal dunia pada tanggal 30 maret 2014 .
seperlunya.-
Mengetahui: Mane Tunong, 26 Agustus 2014

Saifullah. S.Sos
Pembina. Tk. 1 HANAFIAH NURSYAH
Nip. 19661231 198710 1 011
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / / / 2014
menerangkan bahwa :

Pekerjaan : PNS
Agama : Islam

Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
seperlunya.-
Mengetahui: Mane Tunong, 26 Agustus 2014

Saifullah. S.Sos
Pembina. Tk. 1 HANAFIAH NURSYAH
Nip. 19661231 198710 1 011
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : HASAN REUBI

Agama : Islam
Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas telah menikah dengan seorang wanita
:
Nama : MURDIAH
Tempat/Tgl. Lahir : Meunasah Lhok, 31-12-1960
Agama : Islam
Benar yang namanya tersebut di atas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, Ianya telah menikah pada Tahun di Gampong Mane Tunong
seperlunya.

HANAFIAH NURSYAH
PERSIMA FC
GAMPONG MANE TUNONG
Dengan Hormat,
Kami selaku Pengurus bola kaki persima Mane Tunong dengan ini kami mengajukan
Permohonan dana untuk kelancaran proses pertandingan yang akan berlangsung hari ini.kami
Mohon kepada Bapak / Ibu untuk dapat membantu semampu-mampunya, atas perhatiannya kami
ungkapkan ribuan terima kasih.
Demikianlah Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya,
terima kasih.
Mengetahui,
Wassalam
Ketua Pemuda Ketua Persima
HANAFIAH NUSYAH
SAFARUDDIN M. ALI BUKHARI KAYAN
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 /SKKU/IX/2014
menerangkan bahwa :
Tempat/Tgl. Lahir : Ujong Blang, 01-07-1962
Batu Kabupaten Aceh Utara
Nama Lengkap : VINA AZLIYANA

Tempat/Tgl Lahir : Ujong Blang, 26-06-1990
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya merupakan salah satu dari keluarga kurang
mampu.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan Sebenarnya untuk keperluan Pengurusan
Beasiswa.
Mengetahui
Mengetahui ;
CAMAT MUARA BATU
SAIFULLAH, S.sos
Pembina Tingkat 1
HANAFIAH NURSYAH
Nip.1966123 198710 1 0011
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor :/ / /2008 MT / 2019
menerangkan bahwa :
Nama : MURDANI
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Sesuai dengan Catatan dan Penelitian yang telah kami Ketahui Bahwa yang bersangkutan hingga
b. Tidak pernah terlibat G. 30 S / PKI dan organisasi terlarang lainnya, tidak bertentangan
dengan Pancasila dan UUD 1945
Polres Lhokseumawe.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKU / VI / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : SOFYAN, SP
Tempat / Tgl. Lahir : DS. Reudeup, 15-02-1979
Agama : Islam
Alamat : Dusun Teungeh Desa Meuria Bluek Kec. Meurah Mulia
Kab. Aceh Utara
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Meuria Bluek Kec. Meurah
Mulia Kabupaten Aceh Utara. Dan benar ianya telah membuka usaha UD. MATA TANI
(Dagang Pupuk dan Obat-obatan tanaman) yang bertempat digampong Mane Tunong, Kec.
Muara batu Kab. Aceh utara.
Mengetahui
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKU / X / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : RIZWAN
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mane Tunong Kecematan Muara Batu
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha “Jualan Oil-
Spare Part Mobil dan Usaha Alat berat ” yang berlokasi Di Gampong Mane Tunong
Mengetahui
Sekdes
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : NUR AINI SULAIMAN

Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 30-101976
bahwa ianya telah kehilangan Surat – Surat Berharga ( KTP, SIM, STMK, ATM,) terjadi tanggal
05 November 2014.
Mengetahui
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD NUR

Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 11-04-1965
bahwa ianya tidak ada kerja, dan tidak sangkut paud dengan perusahaan lain.
Mengetahui
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : /SKN/ / 2010
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar yang namanya tersebut diatas telah menikah dengan seorang gadis pada tahun 2001 dan
sampai dengan sekarang masih bersatatus Suami Isteri, gadis yang di nikahi tersebut adalah :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Surat Keterangan Nikah ini diperbuat dikarenakan AKTA NIKAH mereka yang dikeluarkan oleh
KUA Kecamatan Muara batu pada tahun 2001, dan buku nikahnya telah hilang pada saat banjir hari
Jum’at tanggal 22 Desember 2006
Demikian Surat Keterangan Nikah ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

MUKHTAR INTAN
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SYARBANIAH ABAKAR

Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Kartu Keluarga (KK) sedang dalam proses pembuatan.
seperlunya.
Mengetahui
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / /SKBB / / 2011
Nama : AGU
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 12 September 1985
No. KTP : 1108061209850001
Alamat : Gampong Mane Tunong Dusun Leupon Kecamatan Muara
Benar bahwa ianya yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut pengamatan kami hingga saat
dikeluarkan Surat Keterangan ini ternyata yang bersangkutan :
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Membuat SKCK pada
Polres Lhokseumawe.
Mengetahui
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : SRI WAHYUNI

Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 05-05-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Perawat
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar PENGUSAHA
PASIR yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
utara.
seperlunya.
Mengetahui
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / MT / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : MURSALIN
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 27 Februari 2005
Pekerjaan : Pelajar
Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan temasuk anak yatim yang orang tuanya
telah meninggal tahun 2015.
Mengetahui
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

menerangkan bahwa :
Nama : MURSALIN
NISN : 0050870197
Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 27 Februari 2005
Pekerjaan : Pelajar
Nama : DARMIATI
Tempat / Tgl. Lahir : Lhok Merbo, 31 Desember 1976
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan kami jelaskan bahwa benar yang bersangkutan berstatus Anak
Yatim dari AlM. SALIHIN AJALIL
seperlunya.
Mengetahui
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

menerangkan bahwa :
Nama : MIRSAL
NISN : 9004/0020970272
Tempat / Tgl. Lahir : Lhok Merbo, 21 Oktober 2002
Pekerjaan : Pelajar
Nama : DARMIATI
Tempat / Tgl. Lahir : Lhok Merbo, 31 Desember 1976
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan kami jelaskan bahwa benar yang bersangkutan berstatus Anak
Yatim dari AlM. SALIHIN AJALIL
seperlunya.
Mengetahui
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / / / 2014
menerangkan bahwa :

Pekerjaan : PNS
Agama : Islam

Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
seperlunya.-
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / SKJ / I / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : NILAWATI, S.Pd

Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya seorang Janda.
Mengetahui
HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : ASNIDAR
NIK : 1108066903860001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
tanggal 05 Februari 2015.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : AL AHYAR
NIK : 1108061511930001
tanggal 05 Februari 2015.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2015
menerangkan bahwa :
Nama : ASNIDAR
NIK : 1108066903860001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswi
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara .
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN PINDAH KAWIN

Nomor : / / / /2015
1. Nama Lengkap : MUL ASYIMI

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Teungah, 10-07-1988
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Status pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Mahasiswa/Pelajar
9. Alamat : Dusun Tgk Dicot Desa Mane Tunong
10. Nomor NIK : 1108061007880003
11. Tujuan Ke : No GB Lorong Kiri 2 Kampung Pandan 55100 Kuala
Lumpur Selangar
12. Berangkat Tgl : 10 Februari 2015
13. Keperluan : Melangsungkan Akad Nikah
14. Pengikut :-
JENIS Status
Umur Status
No NAMA KELAMIN Hubungan Ket
(Tahun) Pendidikan
L P Keluarga
15. Orang tersebut diatas betul-betul penduduk Desa Mane Tunong yang berkelakuan baik dan
beristiadat baik serta tidak pernah tersangkut dengan pihak kepolisian ddan tidak pernah
menjadi anggota/Parpol atau organisasi terlarang .

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2015
menerangkan bahwa :
Nama : FITRI ZAHARA

NIK :
Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam
Kabupaten Bireuen

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2014
menerangkan bahwa :
Nama : MUZAMMIL
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan benar ianya telah meninggal dunia pada tanggal 29-07-2010 Di
Gampong Mane Tunong dan dikebumikan di Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : BUDIMAN BEN

Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan benar ianya telah meninggal dunia pada tanggal 18-03-
2013 Di Gampong Mane Tunong dan dikebumikan di Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :

Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan benar ianya telah meninggal dunia pada tanggal 31-01-
2015 Di Gampong Mane Tunong dan dikebumikan di Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD AZZAM

Tempat/Tgl Lahir : Lhokseumawe, 12 Januari 2015
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan ianya lahir pada tanggal Lhokseumawe, 12 Januari 2015 di
Lhokseumawe.
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2018
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MULYADI ABDULLAH

NIK : 1108060708800002
Tempat/Tgl Lahir : Jarummah mee, 07-08-1980
Agama : Islam
Benar yang tersebut namannya diatas adalah penduduk Gempong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, menurut sepengetahuan kami yang namanya tersebut diatas adalah
benar keluaraga kurang Mampu/Miskin.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebernarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.-
Dikeluarkan : Mane Tunong

Pada Tanggal : 04 Mei 2018
( HANAFIAH NUSYAH )

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : M. JAMIL

NIM :

( HANAFIAH NUSYAH )

Nomor : / / / / 2015
GAMPONG MANE TUNONG
menerangkan bahwa :
Nama : HUSNI BUDIMAN

Nama Lengkap : FIRDAUS
Tempat/Tgl Lahir : Cilegon, 11 Januari 1998
Pekerjaan : Pelajar
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya merupakan salah satu dari keluarga
Kurang Mampu. Dengan penghasilan perbulan tidak Menentu dengan menaggung 5 (lima )
orang anggota Keluarga.
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : M. NAZARUDINSYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Baso,(Sumbar), 22-11-1997
Pekerjaan : Pelajar
bahwa ianya telah kehilangan Surat – Surat Berharga Berupa KTP, ATM yang terjadi tanggal 19
Februari 2015.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 470/ /32/SKD /SW/2015
menerangkan bahwa :
Nama : SUKIRMAN
Tempat Tgl Lahir : Muara Batu, 31-12-1978
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kuta Batee Gampong Muara Batu
Benar saat ini nama tersebut diatas memiliki usaha Perusahaan , sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Usaha/Perusahaan : PT. BOHANA JAYA NUSANTARA

Jenis Usaha : Kontruksi /Industri
Alamat Perusahaan : Jln. Muara Batu . Krueng Mane No.12 Pasar Inpres Krung
Mane
Direktur Utama : SUKIRMAN
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda Tangan dibawa ini :
Nama : M. AMIN PALOH

Tempat/Tgl.Lahir : Mane Tunong,
Alamat : Dusun Bate Timoh Gampong Mane Tunong
Dengan ini saya menyatakan pernah mengambil satu lembar surat tanah kebun milik M. Yakob
Bello yang beralamat didusun Bate Timoh Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun.

Mengetahui Yang Membuat
Geuchik Mane Tunong Pernyataan
HANAFIAH NUSYAH M. AMIN PALOH

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKJ / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : Fatimah M. Ali

Batu Kabupaten Aceh Utara Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan Benar ianya Berstatus
Janda sampai dengan sekarang.
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD USMAN

NIK : 1108063112730002
Tempat / Tgl. Lahir : SP. MULIA, 31-12-1973
Agama : Islam
Kab. Aceh Utara
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan benar ianya memiliki Usaha di Bidang Ayam
Pedaging yang berlokasi digampong Mane Tunong, Kec. Muara batu Kab. Aceh utara.

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2015
Geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara , degan ini
menerangkan sebagai berikut:
Nama : MUHAMMAD USMAN
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Dagang
Tempat Tinggal : Desa Mane Tunong Kec. Muara Batu
Kab. Aceh Utara
K.T.p.No. : 1108063112730002 tanggal 04-03-2015
Benar sebagai Pemilik yang sah atas sebidang tanah dan tidak ada sangkut paut serta bersengketa
dengan siapapun juga, yang diperoleh berdasrkan AKTA JUAL BELI NO. 524/MBT/2008 Tanggal
2-12-2008 Atas nama Muhammad Usaman .
Keterangan selanjutnya mengenai tanah tersebut :………………………

- Letaknya
a. Propinsi : Nanggroe Aceh Darussalam
d. Desa : Mane Tunong
Luas lebih Kurang 390 (Tiga ratus Sembilan puluh Meter Persegi)
- Dengan batas-batas :
Sebelah Utara dengan Tanah sawah Tgk. Imum Yahya.
Sebelah Selatan dengan tanah sawah Alm. Yacob benlo
Sebelah Timur dengan tanah sawah alm. Yacob Benlo
Sebelah Barat dengan tanah sawah H Ilyas
seperlunya.

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : ISMAIL INTAN

Nama Lengkap : HAIYIN AULITA
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 27 April 1997
Pekerjaan : Pelajar
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar ianya merupakan salah satu dari keluarga
Kurang Mampu. Dengan penghasilan perbulan Rp.500.000 dengan menaggung 5 (lima )
orang anggota Keluarga.
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT/ / / 2015
menerangkan bahwa:
Nama : BUKHARI KAYAN
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 1206-1966

Nama Lengkap : ERKA KARI YANTI
Tempat/Tgl Lahir : Glee Dagang, 25-09-1993
Agama : Islam
Kab. Aceh Utara
Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan termasuk keluarga kurang mampu,
(Miskin).
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan Mengurus Beasiswa.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebernarnya agar dapar dipergunakan
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa:
Nama : OK AMRIN
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Iyu, 15-10-1943
Warga : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun Leupon Kecamatan Muara Batu
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk /berdomisili di Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Benar ianya telah meninggal dunia pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 28 Agustus 2014
Jam/Pukul : 02.00 WIB
Tempat : Dirumah Sakit
Dimakamkan : Di Tpu Gampong Mon Geudong
Kec. Banda Sakti Kab. Aceh Utara
Demikianlah Surat Keterangan Meninggal ini kami perbuat dengan sebernarnya agar dapat
Mengetahui, Mane Tunong, 31 Maret 2015

SAIFULLAH, S.Sos ( HANAFIAH NUSYAH )

Pembina/Tingkat 1
Nip. 19661231 198710 1 011

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / /2015
menerangkan bahwa :
Nama Ayah : SYEH RAZALI

Tempat/Tgl. Lahir : Plimbang, 30-12-1956
Pekerjaan : Purn Polri
Agama : Islam
Nama Ibu : SYAMSYIDAR

Tempat/Tgl. Lahir : Paya Rabo, 30-12-1959
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Nama : ANDRI
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Rabo, 11-04-1984
Pekerjaan : Dokter
Agama : Islam
Polres Lhokseumawe.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : FIRDAUS
Tempat/Tgl. Lahir : Keude Mane, 01Januari 1993
Agama : Islam
adalah :

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

Nomor : / /SKKM / V/2015
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HERIZAL
Tempat /Tgl. Lahir : Paya Rabo, 20-09-1986
NIK : 1108062009860007
Agama : Islam
Pekerjaan : Mekanik
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Dusun Leupon Desa Mane Tunong
Benar nama yang tersebut diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara, dan sepengetahuan kami yang bersangkutan merupakan salah satu keluarga
kurang mampu dan memiliki rumah yang tidak layak huni dan saat sekarang menempati rumah
tersebut.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebernarnya agar dapar dipergunakan
seperlunya.

Mengetahui
An. Camat Muara Batu
SEKCAM
HANAFIAH NUSYAH
A.MUTHALLIB. BA
Pembina/NIP.19581012 198003 1 007

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : M. DAUD AMIN

Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar memiliki Usaha
Jualan Kelontong yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH

Nomor: / / / /2015
GAMPONG MANE TUNONG
menerangkan bahwa :
Nama : MANFARIJAH
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : IRT
Tempat tinggal : Desa Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
KTP.No : 1108064403600001
Benar sebagai Pemilik yang sah atas sebidang Tanah dan tidak ada sangkut paut serta bersengketa
dengan siapapun juga , yang diperoleh berdasarkan AKTA JUAL BELI NO. 594.4/04/I /1992
Tanggal 02 Januari 1992 Atas Nama MANFARIJAH
Keterangan selanjutnya mengenai tanah tersebut :

Letaknya : a. Propinsi : Nanggoe Aceh Darussalam
b. Kebupaten : Aceh Utara
c. Kecamatan : Gandapura
d. Desa : Teupin Sron
Luas Lebih Kurang 939.9 (Sembilan ratus tiga puluh Sembilan koma Sembilan meter persegi).
Dengan batas-batas :
Sebelah Utara dengan Tanah Kebun 32,80+39,50 M
Sebelah Timur dengan Kebun M. Ali/Cut Ramlah 32,80+45 M
Sebelah Selatan dengan Kebun Abubakar 13 M
Sebelah Barat dengan Kebun Nurlaila 4 M
seperlunya.
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : NUR ASMA

Tempat / Tgl. Lahir : Mane Tunong, 19 Agustus 1990
tanggal 15 Mei 2015.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 205
menerangkan bahwa :
Nama : Zuraida Hanum, S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Blangtuphat, 05 Februari 1991
Agama : Islam
Pernah Menikah)

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : JUPRI TAEB

NIK : 1111070107640040
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha Dibidang
Mie Pecai, Lontong, Mie Biasa di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKP/ /2015
Nama : SYARBAINI
NIP : 197508122008011001
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Kabupaten Aceh
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut penilaian kami ianya benar Belum mempunyai tanah
yang kena pajak.
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2015
menerangkan bahwa :
Nama : SY. ZUBAIDAH

NIK : 1111074107780014
Tempat/Tgl. Lahir : Mon Keulayu, 01-01-1979
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mon Keulayu Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mon Keulayu Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha “TOKO FONNA
GORDEN” yang berlokasi Di Los /Kios Pasar Inpres. Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kabupaten Aceh Utara. dan usaha tersebut telah berjalan lebih kurang 9 Tahun

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKM / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : DOSAMAT IBRAHIM
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Tani
Nama Lengkap : HAFNI
NIM : 100420003
Alamat sekarang : Gampong Mane Tunong Kec. Muara Batu
Kab.Aceh Utara
Benar yang tersebut namannya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tonong Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, menurut sepengetahuan kami benar yang bersangkutan
anak dari keluarga kurang Mampu/Miskin.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan
Beasiswa.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2015
menerangkan bahwa :
Nama : ISKANDAR
Tempat/Tgl. Lahir : Tingkeum Manyang, 05 Juni 1972
Agama : Islam
Alamat : Dusun Batee Timoh Gampong Mane Tunong
benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara dan sepengetahuan kami benar ianya memiliki Usaha Jualan
Pakaian yang bertempat di Pasar Inpres Krueng Mane Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
Utara.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKM / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : RAMLI
Tempat/Tgl. Lahir : Lhoksukon, 05-06-1986
Batu Kabupaten Aceh Utara, Dan menurut pengetahuan kami benar ianya tergolong Keluarga
Kurang Mampu (Miskin).
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKM / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : BAHARUDDIN
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Tani
Nama Lengkap : CUT RAHMI
Agama : Islam
Fakultas/Jurusan : Budidayaan Perairan
Beasiswa.
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKKM / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : HUSNI BUDIMAN
Umur : 51 Tahun
Kab. Aceh Utara
Nama Lengkap : FIRDAUS
Tempat/Tgl Lahir : Cilegon, 11 Januari 1998
Agama : Islam
Beasiswa.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PENGANTAR KTP

Nomor : / / / / 2015
Nama : NURATUL IKRAMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Meunasah Pulo, Muara Batu, 31-12-1996 Gol. Darah ( 0 )
Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswa
Agama : Islam

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
Nama Ayah : TARMIZI ABDULLAH

Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : SURYANI

Umur : 42 Tahun
Batu
Nama : NURATUL IKHRAMAH

Tempat/Tgl. Lahir : Meunasah Pulo,Muara Batu, 31-12-1996
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiwa
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, setelah kami mengadakan penelitian ternyata ayah/ibu, paman/bibi
dan anggota keluarga yang bersangkutan ternyata :

Kepolisian.
Republik Indonesia.
GAMPONG MANE TUNONG
Kapolres Aceh Utara.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
Nama Ayah : Drs. Arsyadi (Alm)

Umur : 60 tahun
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : Dra. Rusmani Ismail

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : PNS
Batu
Nama : ZIA ULHAQ SE

Tempat/Tgl. Lahir : Tanjong Mesjid, 31 Juli 1993
Agama : Islam

Kepolisian.
Republik Indonesia.

GAMPONG MANE TUNONG
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
Nama Ayah : Drs. Arsyadi (Alm)

Umur : 60 tahun
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : Dra. Rusmani Ismail

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : PNS
Batu
Nama : ZAKIAH, SKM

Tempat/Tgl. Lahir : Suak Timah, 21 Maret 1989
Agama : Islam

Kepolisian.
Republik Indonesia.

GAMPONG MANE TUNONG
HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PENGANTAR KTP

Nomor : / / / / 2015
Nama : ZAKIAH, SKM

Tempat/Tgl. Lahir : Suak Timah, 21 Maret 1989 Gol. Darah ( 0 )
Agama : Islam

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN /KURANG MAMPU

Nomor : / / / / 2015
Nama : ZULKIFLI YACOB

Nik : 1108061708520001
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 17-08-1952
yang sosial ekonominya kurang mampu Kurang Mampu (miskin).
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Listrik 4 ( empat)
Ampere.
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : TARMIZI
Tempat / Tgl. Lahir : Samuti Aman, 31-12-1985
Pekerjaan : Jualan Pakaian Jadi
Alamat : Gampong Samuti Aman Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Samuti Aman Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen, dan bersama ini kami menerangkan bahwa benar yang
bersangkutan mempunyai Usaha dibidang : Jualan Pakaian Jadi yang berlokasi di Pasar Inpres
Krueng Mane Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SAIFULLAH ISHAK

Tempat/Tgl Lahir : Cot Leupu, 07-07-1976
Agama : Islam
Benar yang tersebut namanya diatas Orang Tua dari :
Nama Lengkap : M. TAQI SYAUQI

Agama : Islam
Pekerjaan :-
benar keluarga kurang Mampu/Miskin.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan Kartu
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT / SKKM / V / 2017
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NUR AINI

NIK : 1108067112970002
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 10 September 1999
Agama : Islam
Benar yang tersebut namannya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
benar keluarga Kurang Mampu/Miskin.
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MUHAMMAD IKLIL

NIK : 1108062309090001
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : ARIFIN TANJUNG

Nik : 1108263112570001
Tempat/Tgl. Lahir : Lubuk Alung,31-12-1957
Alamat : Gampong Jamuan Kecamatan Bandar Baro
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Jamuan Kecamatan
Bandar Baro Kabupaten Aceh Utara, yang tersebut namanya diatas benar ada usahanya berjualan
sayur di pasar ikan/Pasar sayur Keude Mane Tunong Kec. Muara Batu dan yang bersangkutan
termasuk keluarga kurang mampu (miskin)
Ampere.
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : DESSI YANA

NIK : 1108065712860001
Tempat/Tgl Lahir : Ujong Blang,17-12-1986
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-
Mengetahui, Mane Tunong, 25 Agustus 2015

SAIFULLAH, S.Sos ( HANAFIAH NUSYAH )

Pembina/Tingkat 1
Nip. 19661231 198710 1 011
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : DESSI YANA

NIK : 1108065712860001
Tempat/Tgl Lahir : Ujong Blang,17-12-1986
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

Mengetahui Geuchik Gampong Mane Tunong
SEKCAM
( HANAFIAH NUSYAH )
A.MUTHALLIB. BA
PEMBINA
Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MUKRIZAN

NIK : 1108060407850001
Tempat/Tgl Lahir : Paloh Me, 04-07-1985
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

Mengetahui Geuchik Gampong Mane Tunong
SEKCAM
( HANAFIAH NUSYAH )
A.MUTHALLIB. BA
PEMBINA
Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MUKRIZAN

NIK : 1108060407850001
Tempat/Tgl Lahir : Paloh Me, 04-07-1985
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

Mengetahui, Geuchik Gampong Mane Tunong
Camat Muara Batu
( HANAFIAH NUSYAH )
SAIFULLAH, S.Sos
Pembina/Tingkat 1
Nip. 19661231 198710 1 011
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : KASMIATI

NIK : 1108066009820002
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-
Mengetahui Mane Tunong, 28 Agustus 2015

SEKCAM
A.MUTHALLIB. BA ( HANAFIAH NUSYAH )

PEMBINA
Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : YUSNITA
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar memiliki Usaha
Jualan Kelontong yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh utara.
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : NASRI, S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Aceh Utara, 18 Juni 1982
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, benar yang bersangkutan masih berdomisili di Dusun
Tgk. Batee Timoh dan masih tinggal serumah dengan orang tua di Gampong Mane Tunong
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2009
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SAFARUDDIN

Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan termasuk keluarga yang sosial
ekonominya kurang mampu (miskin).
seperlunya.

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : NILAWATI, S.Pd

Pekerjaan : PNS
bahwa ianya telah kehilangan Surat – Surat Berharga Berupa SK 80 % yang terjadi pada tanggal 08
April 2015.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : FERA AGUSTINA

No.KTP : 1108065408950001
Pernah Menikah)

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : FERA AGUSTINA

NIM : 1302070025
Fakultas : Fkip
Jurusan / Prodi : Geografi
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menerangkan bahwa Benar yang bersangkutan Belum
Bekerja dan masih mengikuti Pendidikan pada Fakultas Fkip Universitas Almuslim.
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : AZKIA
NIK : 1108062606830001
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, Benar yang tersebut namanya diatas saat ini Berdomisili Di Gampong
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara .
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : Zulkarnaini
Tempat / Tgl. Lahir : Lhoksukon, 01 Mei 1969
Nik : 1108080105690001
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut sepengetahuan kami benar ianya termasuk keluarga
kurang mampu/Miskin yang belum memiliki rumah layak huni.
seperlunya.

Mengetahui ( HANAFIAH NUSYAH )

SEKCAM
A.MUTHALLIB. BA
PEMBINA
Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Ayah : ISMAIL (Alm)

Umur :-
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : MAIMUNAH (Alm)

Umur :-
Pekerjaan :-
Batu
Nama : RAZALI ISMAIL

Tempat/Tgl. Lahir : Gle Madat, 01-01-1962
Agama : Islam

Kepolisian.
Republik Indonesia.
Kapolres Aceh Utara.
GAMPONG MANE TUNONG

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : M. Sulaiman (Alm)
Pekerjaan :-
Kab. Aceh Utara

Nama : Syawal Rizki
Kab. Aceh Utara
Miskin (Kurang Mampu).
Mane Tunong,
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
Nama : SYAWAL RIZKI

Kab. Aceh Utara
Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan temasuk
anak yatim yang orang tuanya telah meninggal tahun 1999 akibat korban konflik.
Mane Tunong,
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : M. Sulaiman (Alm)
Pekerjaan :-
Kab. Aceh Utara

Nama : Furqan Hasyimi
Kab. Aceh Utara
Miskin (Kurang Mampu).
Mane Tunong,
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
Nama : Furqan Hasyimi

Kab. Aceh Utara
Yang tersebut namanya diatas adalah benar penduduk Gampong Mane Tunong
Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang bersangkutan temasuk
anak yatim yang orang tuanya telah meninggal tahun 1999 akibat korban konflik.
Mane Tunong,
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
Nama : Raisa Amalia

Tempat.Tgl.Lahir : Aceh Utara, 13-08-2010
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Bahwa yang bersangkutan namanya tersebut diatas benar telah meninggal pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 31-05-2014
Di : Puskesmas
Mane Tunong,
Mengetahui
SEKCAM
A.MUTHALLIB. BA
PEMBINA
Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : AGUS RIANDY

mempunyai Usaha dibidang : Tempel Ban dan menjual segala jenis Ban Seken yang berlokasi di
Mane Tunong,10 Oktober 2015

GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KUASA
Nomor : / / / / 2015
ini menerangkan :
Nama : NURAISYAH
Alamat : Dusun Bate Timoh Gampong Mane Tunong
Benar yang tersebut diatas telah memberi Kuasa kepada :
Nama : AGUS RIANDY

Pihak Pertama nuraisyah memberi kuasa kepada Agus Riandy atas sebuah Akte Jual Beli
No. 25 /2015 untuk mengurus segala keperluannya. .
seperlunya.

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SURYANI

Nik : 1108064106730002
Agama : Islam
Demikianlah Surat Keterangan Kurang Mampu ini kami keluarkan untuk dapat di pergunakan
mengurus Pemasangan Listrik 4 Ampere.

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SURYANI

Nik : 1108064106730002
Agama : Islam
Demikianlah Surat Keterangan Kurang Mampu ini kami keluarkan untuk dapat di pergunakan
mengurus Pemasangan Listrik 4 Ampere.

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
Nama : AGUS SALIM

Nik : 1108150107890481
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Baro, 07-08-1990
Alamat : Gampong Krueng Baro Kecamatan Muara Batu
Ampere.
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : KHAIRUL AKMAL

Tempat / Tgl. Lahir : Paya Rangkuluh, 03-06-1980
Agama : Islam
Alamat : Gampong Paya Rangkuluh Kecamatan Kutablang
Kabupaten Bireuen.
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Paya Rangkuluh Kecamatan
Kutablang Kabupaten Bireuen. Dan sepengetahuan kami benar ianya memiliki usaha Toko Besi
yang bertempat di Jln. Krueng Mane –Muara Batu Pasar Inpres Krueng Mane Kecamatan Muara
Nama Usaha : SINAR MUARA

Jenis Kegiatan Usaha : Jual Bahan Bangunan dan Alat Listrik
Luas Tempat usaha : 4 x 16 m2

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015

NIK : 1108062609840001
Tempat / Tgl. Lahir : Blang Mee, 26 September 1984
Agama : Islam
benar ianya mempunyai usaha dibidang FOTO COPY DAN ATK yang berlokasi di
Pasar Inpres Krueng Mane Desa Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
utara.

HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PENGANTAR KK
Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : ASIAH
Agama : Islam
Penduduk (KK) Baru pada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Aceh Utara.
Demikianlah Surat Pengantar KK ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
Nama : SAFRIZAL M. AMIN

Nik : 1108060404850001
Ampere.
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKKM / / 2015
Nama : MURTALA

Nama Lengkap : SHELA SYAWALINDA
Nim : 150410193
Agama : Islam
Fakultas/Jurusan : Ekonomi / Manajemen
Benar yang tersebut namannya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong
yang bersangkutan anak dari keluarga Kurang Mampu/Miskin.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ZULKARNAINI

NIK : 1108060105690001
Tempat/Tgl Lahir : Lhoksukon, 01-05-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ROSMINI

NIK : 1108064604670001
Tempat/Tgl Lahir : Samalanga, 06-04-1967
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : CUT HALIMATON SAKDIAH

NIK : 1108064808890002
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : M. RIZAL

NIK : 1108062404920001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : RIZKA SURYANI

NIK : 1108065611990001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : FIRDATUNNISAK

NIK : 1108065309020001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : TIHAJI

NIK : 1108067112390003
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / 2018 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Aceh Utara
Hal : Rekomendasi Di-
Lhokseumawe
Dengan Hormat,
1. Sehubungan dengan proposal bantuan Rumah Dhuafa Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara Nomor : Istimewa / 2018 Tanggal 4 Mei 2018 Perihal
Permohonan Bantuan Rumah Dhuafa
2. Berkenaan dengan maksud tersebut dipihak kami endukung sepenuhnya permohonan

dimaksud selama tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
3. Demikian Rekomendasi ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 / SKM/ XII/ 2015
menerangkan bahwa :
Nama : A.JALIL ABDULLAH

Tempat/Tgl.Lahir : Mane Tunong, 31-12-1927
Umur : 88 Tahun
Agama : Islam
Adalah benar yang namanya tersebut diatas Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 21 November 2015
Jam /Pukul : 20.00 WIB
Bertempat : Dirumah
Desebabkan : Sakit
Dikebumikan : Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Kab. Aceh Utara
Demikian Surat Keterangan Meninggal ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Mengetahui
An. Camat Muara Batu Mane Tunong, 03 Desember 2015
SEKCAM Geuchik Gampong Mane Tunong
A.MUTHALLIB. BA
PEMBINA ( HANAFIAH NUSYAH )
Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa:
Nama : MUHAMMAD
Warga : Indonesia
Agama : Islam
Adalah benar yang namanya tersebut diatas Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 04 September 2015
Jam/Pukul : 01.00 WIB
Tempat : Dirumah
Dimakamkan : Di Pemakaman Umum Gampong Mane Tunong
Demikianlah Surat Keterangan Meninggal ini kami perbuat dengan sebernarnya agar dapat

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : RIZKA SURYANI

Agama : Islam
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama : ZIA ULHAQ

Tempat/Tgl. Lahir : Tanjong Mesjid, 31-07-1993
No.KTP : 1108063107930002
Pernah Menikah)

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MULIYANA

NIK : 1118034706900001
Tempat/Tgl Lahir : Jurong Ara, 07-06-1990
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : /2008/MT/SKBD/XII/2015
menerangkan bahwa :
Nama Ayah : T. ABU BAKAR ALBA

Tempat/Tgl. Lahir : Babah Buloh, 04 Mei 1967
Agama : Islam
Nama Ibu : RASYIDAH

Tempat/Tgl. Lahir : Meunasah Pulo, 05 Oktober 1978
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Nama : TEUKU ZAWIN NUFUS

Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Agama : Islam

Kepolisian.
Republik Indonesia.
Polres Lhokseumawe .

Sekretaris Desa
GAMPONG MANE TUNONG
( HASMUNI BANTA )

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MURDIAH

NIK : 1108067112600005
Tempat/Tgl Lahir : Meunasah Lhok, 31 Desember 1960
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-
Mengetahui
An. CAMAT MUARA BATU Mane Tunong, 22 Desember 2015
Sekcam Geuchik Gampong Mane Tunong
A.MUTHALIB, BA
Pembina ( HANAFIAH NUSYAH )
Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2015
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NURLELA

NIK : 1108066802720001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

An. CAMAT MUARA BATU Geuchik Gampong Mane Tunong
Sekcam
A.MUTHALIB, BA ( HANAFIAH NUSYAH )

Pembina
Nip : 19581012 198003 1 007
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : YUSRI AMIR HAMZAH

NIK : 1108063112650003
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : VINA AZLIYANA

NIK : 1108066606900001
Tempat/Tgl Lahir : Ujong Blang, 26-06-1990
Agama : Islam
Benar yang tersebut namannya diatas adalah Penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / 2016
Nama Ayah : ZULMI

Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : NURAINI

Agama : Islam
Batu
Nama : JUNAIDI
Agama : Islam
GAMPONG MANE TUNONG

( HANAFIAH NUSYAH )

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MUHAMMAD AKIL AZIZI

NIK : 11108061111110005
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Berobat (BPJS)
seperlunya.-
GAMPONG MANE TUNONG

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / 2016
Nama Ayah : MURTALA

Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : AISYAH

Tempat/Tgl. Lahir : Buket Seulamat, 07-05-1975
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Agama : Islam
Batu
Nama : HILDA FEBRIANA

Agama : Islam
GAMPONG MANE TUNONG

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : AHSANI TAQWIM

NIK : 1108061508150001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MUHAMMAD

NIK : 1111021002870002
Tempat/Tgl Lahir : Jeunieb, 10-02-1987
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
Nama : ABAS SYAHBUDDIN

Nik : 1108063112670003
Tempat/Tgl. Lahir : Meunasah Alue, 31-12-1967
yang sosial ekonominya Kurang Mampu Kurang Mampu (Miskin).
Ampere.
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NURMALA

NIK : 1107244408630002
Tempat/Tgl Lahir : Krueng mane, 04-08-1963
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : RACHMAD MILZA

seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : JULIANA

NIK : 11080605109900001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : FAUZI ISHAK

NIK : 1108063112570003
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NURAIDA

NIK : 1108067112680003
Tempat/Tgl Lahir : Julok Cut, 31-12-1958
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : IDIL MUJID

NIK : 1108060305880001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MAULIZAR

NIK : 1108065509940001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : HUSNA

NIK : 1108066203010001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
Nama : AGUSNA ZAHRA

Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan bersama ini kami menerangkan bahwa benar yang
bersangkutan mempunyai Usaha dibidang : Jualan Nasi yang berlokasi di Pasar Inpres
Krueng Mane Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / / SKJ / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : NETTI ERAWATI

Tempat/Tgl. Lahir : Matang Glumpang Dua, 10 Desember 1963
Pekerjaan : Guru SD negeri 7 Muara Batu
Nomot KTP : 1108065012630001
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan dengan sampai surat ini dikeluarkan yang bersangkutan JANDA
dari ALM, Bukhari Ismail
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / / SKU/ / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : HUSAINI
Nik : 1108150408640001
Tempat / Tgl. Lahir : Alue Garot, 04-08-1964
Alamat : Gampong Teupin Rusep Kecamatan Muara Batu
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Teupin Rusep Kecamatan Muara
mempunyai Usaha dibidang : Jualan Martabat Telur yang berlokasi di Warkop Cakra Donya,
Jln. Medan Banda Aceh Pasar Inpres Krueng Mane Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara
Mengetahui,
( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / / SKU/ / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : ZAINUDDIN
Nik : 1108151809890001
Tempat / Tgl. Lahir : Tanjong Keumala,18-06-1989
Alamat : Gampong Tanjong Keumala Kecamatan Muara Batu
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Tanjong Keumala Kecamatan
bersangkutan mempunyai Usaha dibidang : Jualan Perlengkapan Bayi yang berlokasi di Jln.
Muara Batu Pasar Inpres Krueng Mane Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NURUL FITRIANI

NIK :-
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PENGANTAR KTP

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : RIZKI SAPUTRA
Tempat/Tgl. Lahir : Keude Mane, 02 Januari 1997 Gol. Darah ( - )
Agama : Islam

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
Sehubungan dengan dibukanya pasar malam di pasar murah / pasar malam dipasar Impres Krueng
norma agama. Apabila didalam perbukaan pasar malam Murah dan Mainan Anak-anak tersebut
kegiatan tersebut akan diadakan pada :
Hari : Rabu
Malam : Pukul 08.00 s.d 22.30 Wib
seperlunya.

HANAFIAH NURSYAH
MENYETUJUI
1. Drs. TGK. H. SAMSUL WARDI ( )
Iman Mesjid
2. TGK.H. ZULKIFLI HANAFIAH ( )

GAMPONG MANE TUNONG
PANITIA PEMBUKAAN PASAR MURAH DAN PERMAINAN ANAK-ANAK

Nomor : 001 /PAN/MT/ 2016 Mane Tunong, 04 April 2016

Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Perihal : Mohon Izin Pasar Murah Dan Mainan Anak-anak
Assalamualaikum Wr.Wb
Nama : M. DIAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Mane Tunong, 01 Juli 1973
Pekerjaan : Wirasawasta
Kab. Aceh Utara
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan izin Keramaian pembukaan
Pasar Murah yang akan kami adakan pada :
Hari : Rabu
Pukul : Pukul 08.00 s.d 22.30 Wib

a. Permohonan Panitia diketahui oleh Muspika Kecamatan Muara Batu
b. Izin tempat usaha dari geuchik Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatian dan partisipasi
Bapak kami pelaksana mengucapkan terima kasih.
Hormat Kami
KETUA PANITIA
M. DIAH
Mengetahui,
Camat Muara Batu Kapolsek Muara Batu Danramil Muara Batu
ANDRI, S.STP, M.Kesos H.RIDWAN MY TEGUH SUSWANTORO

Penata /Tingkat 1 IPTU NRP.64120825 KAPTEN Czi NRP.632661
Nip. 19800609200012 1 001
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NAFSIAH

NIK : 1108066004620001
Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 20 April 1962
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

A/n Geuchik Gampong Mane Tunong
Sekdes
( HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
Nama : ANIRISMA
NIK : 1108067112710002
Tempat / Tgl. Lahir : Padang Hilir, 12-02-1971
Agama : Islam
benar mempunyai Usaha JUALAN KELONTONG yang berlokasi di Gampong Mane

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : /2008/MT/SKBD/IV/2016
menerangkan bahwa :
Nama Ayah : T. ABU BAKAR ALBA

Tempat/Tgl. Lahir : Babah Buloh, 04 Mei 1967
Agama : Islam
Nama Ibu : RASYIDAH

Tempat/Tgl. Lahir : Meunasah Pulo, 05 Oktober 1978
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Nama : TEUKU ZAWIN NUFUS

Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Agama : Islam

Kepolisian.
Republik Indonesia.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Perpanjangan SKCK
pada Polres Lhokseumawe .

Sekretaris Desa
GAMPONG MANE TUNONG
( HASMUNI BANTA )

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : SUNARDI
Tempat / Tgl. Lahir : Pulo Siron, 06-02-1980
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pulo Siron Kec. Kutablang
Kabupaten Bireuen.
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Pulo Siron Kecamatan Kutablang
Kabupaten Bireuen. Dan sepengetahuan kami benar ianya memiliki usaha Ponsel yang bertempat di
Jln. Krueng Mane –Muara Batu Pasar Inpres Krueng Mane Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.
Nama Usaha : C3G PONSEL

Jenis Kegiatan Usaha : Jual Hp baru, seken, sperpak, accesoris, dll

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : SUNARDI
Tempat / Tgl. Lahir : Pulo Siron, 06-02-1980
Agama : Islam
Alamat : Gampong Pulo Siron Kec. Kutablang
Kabupaten Bireuen.
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Pulo Siron Kecamatan Kutablang
Kabupaten Bireuen. Dan sepengetahuan kami benar ianya memiliki usaha Ponsel yang bertempat di
Jln. Krueng Mane –Muara Batu Pasar Inpres Krueng Mane Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh Utara.
Nama Usaha : C3G PONSEL

Jenis Kegiatan Usaha : Jual Hp baru, seken, sperpak, accesoris, dll

Sekdes
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / 2011
Nama Ayah : AMIRUDDIN

Agama : Islam
Alamat : Desa C
Nama Ibu : HABIBAH ( alm )

Pekerjaan :-
Status Perkawinan :-
Agama :-
Alamat :-
Nama : JUHARI
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Demikianlah Surat Keterangan Bersih Diri

ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.-
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / MT / SKU / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : ILYAS ITAM

Tempat / Tgl.Lahir : Mane Tunong, 31 Desember 1963
No. KTP : 1108063112630003
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar mempunyai Usaha
JUALAN IKAN, POTONG SAPI, GUDANG ES BATU DAN WARONG KOPI yang
Bertempat di Pasar Inpres Krueng Mane Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh utara.saya
mengenal bahwa yang bersangkutan mempunyai usaha yang jelas dan usaha tersebut telah
berjalan ± 7 (tujuh) Tahun.
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
Krueng Mane, Maret 2016

Kepala Kepolisian Sektor Muara Batu
M. NASIR, SH
AKP NRP 73040180
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / IV/ 2016
menerangkan bahwa Harga tanah Perkarangan yang terletak / Berlokasi di Dusun Leupon Gampong
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara dengan Harga Per Meter Rp.
250,000- (Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) dan Taksiran Harga bangunan Rp. 75.000.000
Ukuran Rumah 7 x 9 Meter.
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / MT / SKJ / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : NURMI TGK.ITAM

Status : Cerai Mati
Agama : Islam
bersatus Janda sampai dengan sekarang.
seperlunya.-

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / MT / SKU / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : APRIANDI
NIK : 1108063004890001
mempunyai Usaha dibidang : Jualan Buah yang berlokasi di Pasar Inpres Krueng Mane Gampong
Mane Tunong, 18 April

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKKM / / 2016
Nama : ZULMI
Umur : 55 Tahun
Nama Lengkap : JUNAIDI
Agama : Islam
Benar yang tersebut namannya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tonong
yang bersangkutan anak dari keluarga Kurang Mampu/Miskin.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 / SKBM / VI/ 2016
menerangkan bahwa :
Nama : ZURRIAH
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Pernah Menikah)
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya
Saksi –saksi
1. Tgk. Zainal Abidin (.................................)

Imam Gampong
2. Murtala Sulaiman (..................................)

Kaur Kesra

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : ASNIDAR, S.Pd

Tempat & Tanggal Lahir : Mane Tunong, 11 Mei 1979
Agama : Islam
Suku/Kebangsaan : Aceh /Indonesia
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan
guna untuk Mengikuti Panitia Pemungutan Suara (PPS).

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : MARDIATI
Tempat & Tanggal Lahir : Meunasah Pinto, 17 Juni 1986
Agama : Islam
Suku/Kebangsaan : Aceh /Indonesia

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : ELVIRA, S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Bireuen, 15 November 1990
Agama : Islam
Nomor HP : 085277490521

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / 2008 /SKKM/ VII / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SRI HARTATI

NIK : 1108066707580001
Tempat/Tgl Lahir : Binjai, 27 Juli 1958
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor: / 2008 / SKU/ VII/ 2016
menerangkan bahwa :
Nama : HUSAINI,ABD
Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 25-10-1979
Agama : Islam
Benar yang tersebut namannya diatas mempunyai Usaha di bidang Jual Beli Perhiasan Emas di
Pasar Inpres Krueng Mane Kecamatan Muara Batu dengan Merek Usaha “ Dunia Permata”
di jalan Krueng Mane-Muara Batu.
Demikianlah Surat Keterangan Usaha ini kami buat dengan sebernarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MUHAJIR

NIK : 1108062303930002
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : ZULFAKRI
Batu Kabupaten Aceh Utara. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan Sebagai
Pengganti KTP.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : ZAKIAH, S.Pd

Nip : 19751102 200701 2 001
Unit Kerja : SD Negeri 19 Muara Batu
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan belum memiliki
Harta Benda yang dikenakan Pajak.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : TARMIZI

NIK : 1108060504660001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
Sehubungan dengan dibukGampong Mane Tunong, kami tidak keberatan selama tidak bertentangan
dengan Norma-norma agama. Apabila didalam perbukaan pasar malam Murah dan Mainan Anak-
anak tersebut terjadi hal-hal yang bertentangan dengan Agama, kami siap menutup kejadian
tersebut. Adapun kegiatan tersebut akan diadakan pada :
Hari : Rabu
Malam : Pukul 08.00 s.d 22.30 Wib
seperlunya.

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : ASWADI
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara. Maka dalam hal kami memberi Izin kepada yang namanya dia atas
untuk mengikuti Perlombaan 17 Agustus bersama Gampong kuala Dua.
seperlunya.

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
Nama : AISYAH
Adalah benar tersebut namnya diatas adalah Wali dari :

Nama : TM ALFATJ
Tempat / Tgl.Lahir : Mane Tunong, 10 Juni 2007
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
seorang Anak Yatim dari (ALM) ASYARI
seperlunya.-
Mane Tunong,02 September 2016

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PENGANTAR KTP

Nomor : / MT /VIII / 2016
Nama : MURTALA
Tempat/Tgl. Lahir : Mane Tunong, 14-09-1988 Gol. Darah ( - )
Agama : Islam

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : ZAINAL ABIDIN

NIK : 1108112406840001
Tempat / Tgl. Lahir : Blang Awe,24-06-1984
Agama : Islam
Alamat : Gampong Blang Awe Kecamatan Syamtalira Bayu
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Blang Awe Kecamatan
Syamtalira Bayu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar Usaha Perabot
(Bintang Baru) yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten
Aceh utara.
seperlunya.

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : ZAINAL ABIDIN

NIK : 1108112406840001
Tempat / Tgl. Lahir : Blang Awe,24-06-1984
Agama : Islam
Alamat : Gampong Blang Awe Kecamatan Syamtalira Bayu
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Blang Awe Kecamatan
Syamtalira Bayu Kabupaten Aceh Utara. dan yang bersangkutan benar masih berdomisili di
Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, selama 6 (Enam) Bulan.

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / SKM / VIII / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : YUSNIDAR
NIK : 1108067108740001
bersangkutan mempunyai Usaha dibidang : Jualan Pakaian jadi (Atika Colection) yang berlokasi
di Pasar Inpres Krueng Mane Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
Utara.
seperlunya.

HANAFIAH NURSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : YUSMA MAULIZA

NIK : 1108065708930001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / SKU / MT/ VIII / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : YUSNIDAR
NIK : 1108067108740001
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. Dan menurut pengetahuan kami ia benar Mempunyai
Usaha Dibidang Menjahit yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /IX/ SKP/ 2016
menerangkan bahwa :
Nama : JULIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Blang Teurakan,08 Juli 1988
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
No. KTP : 1108064807880001
Pindah Ke :
Alamat : Asmil Yonkav 11 /Serbu Desa Cucum
Jalan : Tirta Montala
Kecamatan : Kota Jantho
Kabupaten/Kota : Aceh Besar
Provinsi : Nanggroe Aceh Darussalam
Alasan Pindah : Ikut Suami

1.
2.
3.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /IX/ SKKM/ 2016
Nama : RIDWAN YACOB

Nama Lengkap : MISFAHUL JANNAH
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Beasiswa.

Mengetahui
Camat Muara Batu
( HANAFIAH NUSYAH )
ANDRI, S.STP, M.Kesos
Penata /Tingkat 1
Nip. 19800609200012 1 001
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /IX/ SKU/ 2016
menerangkan bahwa :
Nama : MUSLIADI
Tempat / Tgl. Lahir : Blang Gurah,01-07-1986
mempunyai Usaha dibidang : Dam Truk.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nama : ZULKIFLI

Nama Lengkap : SALMAN ALFARISI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Benar yang tersebut namannya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Beasiswa.

Mengetahui
Camat Muara Batu
( HANAFIAH NUSYAH )
Penata /Tingkat 1
Nip. 19800609200012 1 001
GAMPONG MANE TUNONG

Nama : NURBAITI
Tempat/Tgl Lahir : Cot Trueng,11-10-1972

Nama Lengkap : SALMAN ALFARISI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Benar yang tersebut namannya diatas adalah penduduk Gampong Mane Tunong Kecamatan
Beasiswa.

Mengetahui
Camat Muara Batu
( HANAFIAH NUSYAH )
Penata /Tingkat 1
Nip. 19800609200012 1 001
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /X/ SKBD/ 2016
Nama Ayah : BASYARUDDIN

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli, 06-07-1959
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Gampong Puuk Aree Kecamatan Delima
Kabupaten Pidie
Nama Ibu : FARIDAH

Tempat/Tgl. Lahir : Puuk, 10-11-1962
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Gampong Puuk Aree Kecamatan Delima
Kabupaten Pidie
Nama : SAIFULLAH
Tempat/Tgl. Lahir : Rimba Raya, 15-05-1987
Agama : Islam
hingga pada saat dikeluarkan (SKBD) ini ternyata yang bersangkutan adalah :

GAMPONG MANE TUNONG
( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /X/ SKK/ 2016
menerangkan bahwa :
Nama : MURDANI
bahwa ianya telah kehilangan Surat – Surat Berharga Berupa Surat Pengukuhan Pengusaha Kenak
Pajak Atas nama PT.Pelita Niagagas dan NPWP No. 72.3526950102.000 dengan Alamat Sp. Elak
Kelurahan Mane Tunong Kec. Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, yang terjadi pada Tanggal 25
Agustus 2016.
atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /X/ SKKM/ 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NURMIATI

NIK : 1108064606560001
Tempat/Tgl Lahir : Samalanga, 06-06-1956
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

(HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /X/ SKKM/ 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : RIZKI SAPUTRA

NIK : 1108060201970004
Tempat/Tgl Lahir : Keude Mane, 02-01-1997
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

(HASMUNI BANTA )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /X/ SKBD/2016
Nama Ayah : AWAHAB BANTA

Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Batu
Nama Ibu : MARLIAH

Agama : Islam
Batu
Nama : M.BASYIR
Agama : Islam
GAMPONG MANE TUNONG

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /X/ SKK/2016
menerangkan bahwa :
Nama : NOVI ISNAINI

Tanggal 02 Oktober 2016.
atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /X/ SKKM/2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : HASNAH

NIK : 1108064107630027
Tempat/Tgl Lahir : Cot Seurani, 01-07-1963
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / MT / SKU / X / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SAID KHALID

NO.KTP : 1111071502700001
Tempat/Tgl Lahir : MT.Rayeuk Meurah Mulia, 15-06-1970
Agama : Islam
Alamat : Gampong Mon Keulayu Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Mon Keulayu Kecamatan
Gandapura Kabupaten Bireuen, dan bersama ini kami menerangkan bahwa benar yang
bersangkutan mempunyai Usaha dibidang : Jualan Komveksi (Ipah Komveksi) yang berlokasi di
Pasar Inpres Krueng Mane Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
Utara.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /X/ SKKM/2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SAYMA SAYDANI

NIK : 1108066210160001
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /X/ SKU/2016
menerangkan bahwa :
Nama : M.JAMIL A GANI

Tempat / Tgl. Lahir : Keumala, 31-12-1963
Nik : 1108063112630009
mempunyai Usaha dibidang : Warkop “ Himalaya” yang berlokasi di Jln Medan Banda Aceh

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / MT /X/ SK/2016
menerangkan bahwa :
Nama : FIRDAUS
Tempat / Tgl. Lahir : Keude Mane, 01-01-1993
Nik : 1108060101930003
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan benar yang tersebut namanya diatas tidak ada di tempat.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / MT /XI/ SK/2016
menerangkan bahwa :
Nama : LUKMAN
Tempat / Tgl. Lahir : Desa Leubu Me, 21-07-1977
Status : Kawin
Agama : Islam
Batu Kabupaten Aceh Utara, dan dapat kami terangkan yang bahwa Kartu Keluarga (KK) yang
bersangkutan banyak terjadi kekeliruan.
Surat keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan /Perbaikan
Kartu Keluarga (KK) yang bersangkutan.
Mane Tunong, 15 Nobvember 2016

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / MT /XI/ SKKM/2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MAULIA SIDDIQ

NIK : 1108066602150001
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum /Tidak Bekerja
Berobat (BPJS)
seperlunya.-
Mane Tunong, 15 Nobvember 2016

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : 002/ 08 /XII/ /2015
Pada hari ini Selasa Tanggal 27 Desember 2015 kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : BAKHTIAR IBRAHIM
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : HANAFIAH NUSYAH

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA, Telah menyerahkan hasil pengadaan
Barang /Jasa kepada PIHAK KEDUA Berupa :
Merk / Harga (Rp)

Tahun Asal
No Jenis Barang/Pekerjaan Type / Satuan Jumlah Ket
Pengadaan Perolehan
Model
1 Meja Plastik (buah) - 2015 APBN
2 Kursi Plastik (buah) - 2015 APBN 8.650.000 8.650.000 Baru
3 Alat Prasmanan - 2015 APBN
4 Baju Club Sepak Bola - 2015 APBN
5 Jaring Sepak Bola - 2015 APBN 5.750.000 5.750.000 Baru
6 Bola Kaki - 2015 APBN
7 Laptop - 2015 APBN
6.950.000 6.950.000 Baru
8 Printer - 2015 APBN
9 Pembelian 1 Petak Tanah Sawah - 2015 BKPG 30.000.000 30.000.000 Baru
Demikian Berita Acara Serah terima Hasil Pengadaan Barang/jasa ini dibuat dengan sebenarnya
dalam rangkap 4 (Empat) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Geuchik Gampong Mane Tunong Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
HANAFIAH NUSYAH BAKHTIAR IBRAHIM
Mengetahui,
Ketua Tuha Peut Mane Tunong
H.ZULKIFLI HANAFIAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : RUSLI HUSEN

NIK : 1108061104470001
Agama : Islam
benar keluaraga kurang Mampu/Miskin.Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk keperluan pengurusan Kartu Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NURJANNAH

NIK : 1111065906840001
Tempat/Tgl Lahir : Lapehan, 19-07-1984
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
benar keluaraga kurang Mampu/Miskin.Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk keperluan pengurusan Kartu Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : FAZLIADI
NIK : 3504131507830007
Tempat / Tgl. Lahir : Tulungagung, 15-07-1983
mempunyai Usaha dibidang : Jualan Kelontong yang berlokasi di Lorong Leupen (Gampong

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : MUHAMMAD ZAKI

NIK : 1108061511150001
Agama : Islam
benar Keluarga Kurang Mampu/Miskin.
Surat.Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pengurusan Kartu
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : FAZLIADI

NIK : 3504131507830007
Tempat/Tgl Lahir : Tulungagung, 15-07-1983
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : WIJI WINARNI

NIK : 3504136404820001
Tempat/Tgl Lahir : Tulungagung, 24-04-1982
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : AL DAFFA ADITYA RASYA

NIK : 1108061408140001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
Muara Batu , 24 November 2016

Nomor : Istimewa 2016 Kepada Yth,,
Lampiran : 1 (satu) Berkas Bapak Gubernur Aceh
Perihal : Permohonan Bantuan C/q Dinas Cipta Karya Aceh
Rumah Dhuafa di-
Banda Aceh
Assalamualaiku, Wr. Wb
Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tanagn dibawah ini :
Nama : HAMDANI
NIK : 1108060107790203
Tempat/ Tgl. Lahir : Geulanggang Panah, 01-07-1979
Status : Kawin
Agama : Islam
Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak agar sudi kiranya membantu saya memberikan
satu Unit Rumah Layak Huni untuk Saya , mengingat rumah yang saya tempati sekarang Sudah
Tidak Layak Huni Lagi, oleh Sebab itulah Bantuan dari Bapak sangat mengharapkan, demi
kesejahteraan Keluarga Kami.
Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini turut saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Foto Kondisi Rumah yang saya tempati
Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya menjadi harapan besar saya semoga hendaknya,
atas pertimbangan Bapak sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terimakasih.
Mengetahui Wasassalam
a.n Geuchik Gampong Mane Tunong Pemohon.
Sekdes
HASMUNI BANTA HAMDANI

GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ALMUNADIA

NIK : 1108066911940001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / /2016
menerangkan bahwa :
Nama Ayah : M.SATAR JALIL
Tempat/Tgl. Lahir : Samalanga, 25-06-1975
Agama : Islam
Nama Ibu : MARYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Matang Pasi, 03-06-1979
Agama : Islam
Nama : HERMA JUNIAR

Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Mane , 15 Juni 1994
Agama : Islam
Polres Lhokseumawe.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : TEUKU MUHAMMAD ALFAJ

NIK : 1108061006070001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : SUBKI, SE
Tempat/Tgl. Lahir : Cot Trueng, 09-11-1970
Agama : Islam
No. KTP : 1108060911700001
Pindah Ke :
Jalan/Kelurahan : Tongkol Kel Rorotan RW 005 Rt 015

Kecamatan : Cililincing
Kabupaten/Kota : Jakarta Utara

1. Nuraini 46 thn Istri

2. Shibral Malasi 17 thn Anak Kandung
3. Tata Hidayat 16 thn Anak Kandung
4. Sultan Ghozy 10 thn Anak Kandung
5. Jalisa Asyifa 8 thn
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : AZHARI

NIK : 1107160805760001
Tempat/Tgl Lahir : Lamkuta, 08-05-1976
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

SEKCAM
AZHARI ( HANAFIAH NUSYAH )

Nip : 19611231 198603 1 071
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NURUL ASYURA

NIK : 1108064403140001
Agama : Islam
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

SEKCAM
AZHARI ( HANAFIAH NUSYAH )

Nip : 19611231 198603 1 071
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ABIDAH

NIK : 1108067112600002
Tempat/Tgl Lahir : Rancong, 31-12-1960
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Berobat (BPJS)
seperlunya.-

SEKCAM
AZHARI
Nip : 19611231 198603 1 071 ( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD NUR

Nik : 1108063112550006
Tempat / Tgl. Lahir : Geudong, 31-12-1955
mempunyai Usaha dibidang : Warung Nasi Liana yang berlokasi di Jalan Elak Krueng Mane

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Syukri Ahmad
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama : Rusli
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Dusun Tgk. Diblang Gampong Mane Tunong
Kec. Muara Batu Kabupaten Aceh Utara
Namanya yang tersebut diatas benar tinggal di kediaman rumah saya di Gampong Mane Tunong
Demikian yang dapat saya sampaikan agar dapat digunakan dengan sebaiknya
Pemilik Listrik Mane Tunong, 30 Desember 2016
SYUKRI AHMAD RUSLI
( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : AYUZANIL
NIK : 1108006170387000
Agama : Islam
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara. dan bersama ini kami menerangkan bahwa benar yang
bersangkutan mempunyai Usaha dibidang : Pengangkutan yang berlokasi di Lhokseumawe
Banda Aceh.
seperlunya.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2016
menerangkan bahwa :
Nama : AYUZANIL
NIK : 1108006170387000
Agama : Islam
bahwa ianya telah kehilangan Surat – Surat Berharga Berupa SPG yang terjadi tanggal 30 Feb
2014.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT KETERANGANHAK MILIK TANAH

Nomor : / / / / 2017
menerangkan bahwa :
Nama : SAMSUL BAHRI
NIK : 1108067112680004
Agama : Islam
Benar yang namanya tersebut di atas memiliki sepetak Tanah kebun terletak di Dusun Tgk.
Dicot Desa Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara.
Dengan Batas dan ukuran sbb:

Utara berbatas dengan Tanah Kebun Rahmat = 22 M
Timur berbatas dengan Tanah Kebun Mustafa = 10 M
Selatan berbatas dengan Tanah Kebun Ibrahim Taeb = 60 M
Barat berbatas dengan Sungai Krueng Mane =10 M
Jumlah Keseluruhan , 410 M2
Maka ditengah-tengah itulah Tanah Kebun milik Samsul Bahri yang terletak di Dusun Tgk. Dicot
Demikianlah Surat Keterangan Hak milik Tanah ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2017
Nama : SAMSUL BAHRI

NIK : 1108067112680004
Agama : Islam
Benar yang tersebut namanya diatas Mempunyai usaha Jualan Kopi dan jualan Pasir di

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG
SURAT PENGANTAR KTP

Nomor : / / MT / I / 2017
Nama : SYAHRUL RAMADAN
Tempat/Tgl. Lahir : Krueng Mane, 01-01-2000 Gol. Darah ( 0 )
Agama : Islam
guna untuk mengurus Kartu Tanda Penduduk (KTP) Baru pada Kantor Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Aceh Utara.

Sekdes
HASMUNI BANTA
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / MT / I / 2017
menerangkan bahwa :
Nama : ARMANSYAH
Agama : Islam
Alamat : Desa Mane Tunong Kecamatan Muara Batu
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Desa Mane Tunong Kecamatan Muara
seperlunya.

HANAFIAH NUSYAH
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2017
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : NUR AINI

Tempat/Tgl Lahir : Mane Tunong, 10 September 1999
Agama : Islam
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Mengurus Beasiswa.
seperlunya.-

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / III/ 2017
menerangkan bahwa :
Nama : SAMSUL QAMAR

Nik : 1108060101900001
Tempat/Tgl. Lahir : Samuti Rayeuk, 01-01-1990
Alamat : Gampong Kuede Mane Kecamatan Muara Batu
Adalah benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Keude Mane Kecamatan
Muara Batu Kabupaten Aceh Utara, dan yang bersangkutan benar mempunyai usaha dibidang :
Nasi Goreng yang berlokasi di Gampong Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh
Utara.

( HANAFIAH NUSYAH )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / / / / 2017
Sehubungan dengan dibukanya pasar murah Dan Permainan Anak-anak di pasar Inpres Krueng
norma agama. Apabila didalamnya pembukaan pasar Murah dan Permainan Anak-anak tersebut
kegiatan tersebut akan di adakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 29 April 2017 s/d 25 Mei 2017
Dan kami selaku pemilik tanah juga telah memberikan izin tempat.
seperlunya.
Geuchik Mane Tunong
HANAFIAH NUSYAH
MENYETUJUI
1. TGK. H. SAMSUL WARDI
( )
Imam Mesjid
2. TGK. H. ZULKIFLI
Ketua Tuha Peut Gampong ( )
3. HASMUNI
Pemilik Tanah ( )
GAMPONG MANE TUNONG

Nomor : / PAN / 2017
Lampiran : 1 Eks Kepada Yth,
Perihal : Mohon Izin Pasar Murah Kepala MPU Lhokseumawe
Dan Permainan Anak-anak Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan Hormat :
Sehubungan dengan dibukanya pasar murah dan Permainan Anak-anak di pasar Inpres Krueng
Mane Gampong Mane Tunong, kami selaku panita Pasar Murah dan Permainan anak-anak
memohon izin kepada Bapak, agar sudi kiranya memberi izin kepada kami dalam hal yang tersebut
diatas. Apabila didalamnya pembukaan pasar Murah dan Permainan Anak-anak tersebut terjadi hal-
hal yang bertentangan dengan Agama dan peraturan Undang-undang yang berlaku, kami siap
menutup tempat tersebut.
Adapun kegiatan tersebut akan di adakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 12 september 2017 s/d 12 Desember 2017
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan:

1. Surat Keterangan Izin dari Geuchik Gampong
Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatian dan partisipasi Bapak
kami panitia pelaksana mengucapkan terimakasih.
Mengetahui, Mane Tunong,12 september 2017

Geuchik Mane Tunong Ketua Panitia
HANAFIAH NUSYAH M. DIAH

GAMPONG MANE TUNONG
Nomor : 1st Kepada Yth,

Lamp : 1 (satu) Berkas Bapak Gubernur Aceh
Hal : REKOMENDASI Di_
Banda Aceh
Dengan Hormat
1. Sehubungan dengan maksud surat permohonan dari Saudara SAMSUL BAHRI Gampong
Mane Tunong Kecamatan Muara Batu Kabupaten Aceh Utara Nomor : 1st yang di alamatkan
kepada Bapak dan tembusannya turut disampaikan kepada kami,perihal
Permohonan Bantuan Rumah Dhuafa/Layak Huni.
2. Untuk maksud tersebut dari pihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya
sejauh tidak bertentangan dengan peraturan dan Undang-Undang yang berlaku.
3. Demikian untuk dimaklumi dan atas partisipasi kami ucapkan terima kasih.

HASMUNI BANTA

Mane Tunong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mane Tunong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN MUARA BATU

SURAT KETERANGAN YATIM

Nama : LAINA MISKA

Mane Tunong, 20 Agustus 2019

SURAT KETERANGAN YATIM

Nama : FARAH NADHIFA

Mane Tunong, 20 Agustus 2019

SURAT KETERANGAN YATIM

Nama : NAJWA HAFIZA

Mane Tunong, 20 Agustus 2019

SURAT KETERANGAN YATIM

Nama : ABDUL HANIF AHZA

Mane Tunong, 20 Agustus 2019

Mane Tunong, 15 Juli 2018

MUSLIM, S.Sos HANAFIAH NUSYAH

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : HANAFIAH NUSYAH

Nama Lengkap : NURDIN AHMAD (Alm)

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

Nama : MULYADI MOHD DAUD

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Krueng Mane, 12 Agustus 2018

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

Nama : NUR AKMAL

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Krueng Mane, 12 Agustus 2018

SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

Demikian Surat keterangan

Krueng Mane, 10 September 2011

Drs.H.Saifuddin A.Haitamy, M.Pd

Nomor : 2008/ / MT / 2008

Perihal : Mohon Rekomendasi Bapak Kepala Kantor Kuaked

Geuchik Gampong Mane Tunong

SURAT KETERANGAN PIATU

Nama : MUHAMMAD FADLI

Mane Tunong, 30 Nopember 2011

ABU BAKAR, S.Sos MUKHTAR INTAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Adalah Benar orang tua kandung dari :

Mane Tunong, 16 Oktober 2018

SURAT KETERANGAN PINDAH

Gampong : Paya Bieng

1. Nurasri Ramadana 12 thn Anak Kandung

Mane Tunong, 08 Februari

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / SKM / / 2011

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan

Mane Tunong, 06 Mai 2011

SURAT KETERANGAN STATUS

Nama Lengkap : Cut Safiyah

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dipergunakan sebagaimana

Mane Tunong, 03 Pebruari 2007

SURAT KETERANGAN DIRI

a. Nama (ayah) : Ibrahim Syamaun (Almarhum)

b. Nama (Ibu) : Chatijah (Almarhumah)

Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari :

c. Nama : Nurhayati Ibrahim

ABU BAKAR, S.Sos AMIRUDDIN YUSUF KASIMIN

Benar yang tersebut diatas telah memberi Kuasa kepada :

Nama : Wardiah, S.Ag

Mane Tunong, 12 Februari 2007

Mane Tunong, 04 Oktober 2011