SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN BUTUH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ACHMAD ALI SYAFINGI, S.Pd

Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 13 November 1987
Usia : 32 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Swasta
Alamat : RT 03 RW 07, Desa Butuh
Nomor Telepon : 085640802300
Email : achmadalisyafingi@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan Butuh
berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwas Kecamatan Bawaslu
Kabupaten/Kota Purworejo, Nomor 001/Bawaslu Prov.JT-21/Pokja-
Panwascam/XI/2019, tanggal 13 November 2019

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Butuh
Pada tanggal : 02 Desember 2019

Pendaftar,

(Achmad Ali Syafingi, S.Pd)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN BUTUH

1. Nama : ACHMAD ALI SYAFINGI, S.Pd

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Purworejo, 13 November 1987
4. Pekerjaan / Jabatan : Swasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : RT 03 RW 07, Desa Butuh
7. No. Telepon/WA : 085640802300
8. Email : achmadalisyafingi@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) Ida Setiyani,
S.Pd
10. Riwayat Pendidikan : a. Tahun 2010 lulus dari Universitas
Veteran Bangun Nusantara
Sukoharjo
b. Tahun 2005 lulus dari SMK Pancasila 1
Kutoarjo
c. Tahun 2002 lulus dari SLTP N 1 Butuh
d. Tahun 1999 lulus dari SDN ABEAN Butuh
e. Tahun 1994 lulus dari TK MARDISIWI
Lubanglor

11. Pengalaman Pekerjaan : a. Menjadi Pendamping Lokal PNPM

–MPd Kecamatan Butuh tahun
2009-2012

12. Pengalaman KePemilihanan : a. Menjadi PPS Pemilu Gubernur

tahun 2013
b. Menjadi PPS Pemilu Legislatif &
Presiden tahun 2014
c. Menjadi PPS Pemilu Bupati tahun
2015
d. Menjadi PPD Pemilu Gubernur
tahun 2018
e. Menjadi PPD Pemilu Legislatif &
Presiden tahun 2019

13. Pengalaman Organisasi : a. menjadi wakil karang taruna

Desa Butuh periode 2011-2013
b. menjadi sekretaris Karang
taruna Kecamatan Butuh
periode 2013-2015
14. Penghargaan yang pernah : -
diperoleh terkait
kepemiluan (jika ada &
disertai fotokopi bukti-
bukti)
15. Karya tulis terkait dengan : -
kePemilihanan (jika ada &
disertai fotokopi bukti- bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Anggota Panwas Kecamatan Butuh

Butuh, 02 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

Achmad Ali Syafingi, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ACHMAD ALI SYAFINGI, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Purworejo, 13 November 1987
Usia : 32 tahun
Pekerjaan / Jabatan : Swasta
Alamat : RT 03 RW 07, Desa Butuh
Nomor Telepon : 085640802300
Email : achmadalisyafingi@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17
Agustus Tahun 1945;
2. Bersedia mengundurkan diri dari organisasi kemasyarakatan yang
berbadan hukum atau tidak apabila terpilih;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri
dari anggota partai politik sedikitnya 5 (lima) tahun*);
5. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat,
dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta
pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah*)/Tidak
menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan
wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan
perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta
pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang*);
6. Bersedia bekerja penuh waktu;
7. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilihan;
9. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih;
10. Bebas dari peyalahgunaan narkotika;
11.Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu
(DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU
Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota calon anggota Anggota
Panwas Kecamatan Butuh. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Butuh
Pada tanggal : 02 Desember 2019
Yang membuat pernyataan

Achmad Ali Syafingi, S.Pd