PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

KECAMATAN SUSOH
SA
PEUE
K HEUEN SA HOU LANG
KAH GAMPONG COT MANCANG
Jl. Ahmad Untung, Gampong Cot Mancang, Kontak Person 0852 7648 083

SURAT PERMOHONAN BERUPA MOBIL ALAT BERAT (GREDER)

Nomor : 79/CMC/ABD/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SOFYAN. S
Tempat/Tanggal Lahir : Cot Mancang, 01 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan/Jabatan : Keuchik Gampong Cot Mancang
Alamat : Dusun Cot Mancang Kecamatan Susoh Kabupaten Aceh Barat Daya.

Berdasarkan nama saya tersebut di atas, mengajukan kepada Bapak Kepala Badan Penanggulangan
Bencana Kabupaten Aceh Barat Daya, meminta bantuan berupa Mobil Alat Berat (Bekho Leader) guna
untuk membersihkan/merapikan Jalan Sirtu yang berlokasi di Gampong Cot Mancang Kecamatan Susoh
Kabupaten Aceh Barat Daya, Selama ini masyarakat Gampong Cot Mancang dan masyarakat lainnya
sangat sulit melewati badan jalan ini. Baik pejalan kaki maupun dengan yang memakai kenderaan.

Maka dengan demikian sekali lagi saya memohon kepada Bapak Dinas Badan Penanggulangan
Bencana Kabupaten (BPBK) tolong sudi kiranya membantu untuk Gampong kami berupa Alat Berat yang
saya sebut di atas tadi.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat yang sebenarnya supaya jangan terjadi kekeliruan nanti, atas
kerja samanya Keuchik ucapkan terima kasih.

Cot Mancang, 09 Juni 2018

Keuchik
Gampong Cot Mancang,

SOFYAN. S

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

KECAMATAN SETIA
SA
PEUE
K HEUEN SA HOU LANG
KAH
GAMPONG UJUNG TANAH

SURAT KETERANGAN TIDAK BERLANGGANAN AIR PDAM

 Nomor : / UT / V / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Pj. Keuchik Gampong Kuta Murni Kecamatan
Setia Aceh Barat Daya, menerangkan bahwa :

Nama : MUSLIZAR
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Tanah, 03 Juni 1964
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Makmur Desa Ujung Tanah Kec. Setia
Kabupaten Aceh Barat Daya.

Adalah benar Orang Tua dari :

Nama : MUHAMMAD RYAN
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Tanah, 24 Agustus 2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun MAkmur Desa Ujung Tanah Kec. Setia
Kabupaten Aceh Barat Daya.

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Dusun Makmur Gampong
Ujung Tanah Kecamatan Setia Kabupaten Aceh Barat Daya, dan menurut
Pemantauan kami yang namanya tersebut di atas, tidak termasuk dalam Daftar
Pelanggan Air PDAM.

Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi
persyaratan sebagai salah satu Calon Mahasiswa Baru.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Dikeluarkan di : Ujung Tanah

Pada Tanggal : 18 Mei 2018

Keuchik Gampong
Ujung Tanah,

SULAIMAN. SR