Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG COT PATISAH

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH PINDAH


Nomor : / / CP / SKTPP / 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : TGK. MUHAMMAD ISA
Jabatan : Geuchik Gampong Cot Patisah
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : SAIFUL AKMAL
NIK : 1108092002970001
Tempat/tgl.Lahir : Cot Patisah, 20-02-1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Matang Lupe Gampong Cot Patisah
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara.

Orang tersebut diatas benar benar Penduduk Gampong Cot Patisah Kecamatan Seunuddon
Kabupaten Aceh Utara dan belum pernah mengajukan Pindah ke daerah lain, serta tidak terdaftar sebagai
penduduk atau mempunyai dokumen KK/KTP di Luar Kabupaten Aceh Utara.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cot Patisah, 13 Desember 2017


Geuchik Gampong Cot Patisah

( TGK. MUHAMMAD ISA )

Mengetahui
An. CAMAT SEUNUDDON
Plt. Sekcam

( MUHAMMAD RAIS SUFI, S.Sos )


Nip. 19651231 198602 1129

Anda mungkin juga menyukai