YAYASAN PENDIDIKAN PERSADA NABIRE

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERSADA NABIRE

JalanYapis. KarangMulia, KecamatanNabireKabupatenNabire – Papua 98811
Email :persadanabire@gmail.com, Telepon 081144610007

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gema Tekege
Nim : 20.13211.008
Prodi : S1 Ilmu Gizi
Alamat : Jl. Kampung Wonorejo

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Beti Tekege
Hubungan : Saudara Kandung

Dengan ini saya selaku adik dari mahasiswi yang bersangkutan menyampaikan banyak terima kasih
kepada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Persada Nabire karena telah di beri kesempatan dan di terima
sebagai Mahasiswa STIKes Persada Nabire Tahun Akademik 2020/2021. Dan dengan surat pernyataan
ini saya mengajukan permohonan pengunduran diri kakak saya sebagai Mahasiswa STIKes Persada
Nabire, Alasan pengunuran diri dikarenakan telah meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa unsur paksaaan dan atas
kemauan saya sendiri. Atas perhatianya saya ucapkan terima kasih.

Tanggal, 6 Juli 2022

Saksi, Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali Saudara Mahasiswa,

Adrianus Tekege Beti Tekege

Mengetahui,

Ketua STIKes Persada Nabire

Alfred D lambey, S.KM.,M.Kes

NIK 0102107006