Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko Rujukan

    Diunggah oleh

    idham
    8 tayangan1 halaman
    blangko rujukan

    Judul Asli

    BLANGKO-RUJUKAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    blangko rujukan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan1 halaman

    Blangko Rujukan

    Diunggah oleh

    idham
    blangko rujukan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS KESEHATAN

    Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V - BANDUNG

    Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

    SURAT RUJUKAN PESERTA

    No. Rujukan : 101801021117Y000295

    Puskesmas/Dokter Keluarga : TEGALGUBUG(10180102)


    Kabupaten/Kota : KAB. CIREBON (0125)

    Kepada Yth. TS dr. Poli : ................................................................................

    Di RSU : ................................................................................

    Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

    Nama : ................................................... Umur : .........Tahun ....................

    No. Kartu BPJS : ..................................................... Status : Utama/ Tanggungan (L/P)

    Diagnosa : ....................................................

    Telah diberikan :

    Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

    Salam sejawat, ....................................

    SURAT RUJUKAN BALIK

    Teman sejawat Yth.


    Mohon kontrol selanjutnya penderita :

    Nama : .........................................................................................................................................

    Diagnosa : .........................................................................................................................................

    Terapi : .........................................................................................................................................

    Tindak lanjut yang dianjurkan

    Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

    ............................................................................. Konsultasi selesai

    Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................tgl .......................................

    Lain-lain : ............................................................

    Dokter RS,

    (..........................................................)

    Anda mungkin juga menyukai