PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASKONANG
Jl. Raya Konang No. 70 Bangkalan 69175
Telp. 082338159021 Email: puskesmas.konang@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 445/087 /433.102.20/2023

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan Bahwa :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada :

Hari :
Jam :
Tanggal :
Bertempat di :
Penyebab Kematian :

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Saudara

Konang,
Dokter yang Memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASKONANG
Jl. Raya Konang No. 70 Bangkalan 69175
Telp. 082338159021 Email: puskesmas.konang@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : 455/ /433.102.20/2018

Yang bertandatangandibawahinimenerangkanBahwa :

Nama : HAMIDAH
TempatTgl Lahir : Bangkalan,
JenisKelamin: Perempuan
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Alamat : Dusun baban, DesaPakes,,KecamatanKonang,
KabupatenBangkalan

Telahmeninggal dunia pada :

Hari :Selasa
Jam : 21:15
Tanggal : 5 November 2019
Bertempat di : PuskesmasKonang
PenyebabKematian: Decomp Cordis

Surat keteranganinidibuatberdasarkanketeranganpelapor :

Nama : Arifin
Umur : 38 th
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Dusun baban, DesaPakes,, KecamatanKonang,
KabupatenBangkalan

Hubunganpelapordengan yang meninggal :SaudaraKandung

Konang, 5 November 2019

Dokter yang Memeriksa

dr. Siti NurlailiyahHasymi