RUJUKAN

No. Dokumen 7.5.1.1/SOP/2017

No. Revisi 1
SOP
TanggalTerbit 2 Februari 2017
Halaman 1/4

UPT
Dr. RINI ENDRAWATI
PUSKESMAS NIP:19781031 201001 2 013
BUBAKAN

1. Pengertian Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas kasus
penyakit atau masalah kesehatan yang diselenggarakan secara timbal balik,
baik secara vertical dalam arti dari satu strata sarana pelayanan kesehatan ke
strata sarana pelayanan kesehatan lainnya, maupun secara horizontal dalam
arti antar strata sarana pelayanan kesehatan yang sama.

2. Tujuan Sebagai acuan Penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan rujukan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas nomor 455/477.04/408.36.22/2016

tentang Pelayanan klinis

4. Referensi PERMENKES RI nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan
kesehatan perorangan.

5. Prosedur 1. Dokter melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang medis untuk menentukan diagnose utama dan diagnosa banding.
2. Dokter menginstruksikan untuk merujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang
lebih tinggi kepada perawat atas indikasi :
a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub
spesialistik,
b. Tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan ketenagaan,
c. Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk pindah rawat inap di
rumah sakit yang dituju.
3. Dokter memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga pasien tentang
:
a. Diagnosis dan terapi atau tindakan medis yang diperlukan,
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan,
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan,
d. Transportasi rujukan,

1
 e. Resiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan,
f. Waktu yang tepat untuk merujuk.
4. Petugas menanyakan kepada keluarga pasien tentang persetujuan atau
penolakan dirujuk (keluarga mengisi dan menandatangani format
persetujuan atau penolakan rujukan).
5. Petugas melanjutkan terapi yang telah diberikan dokter apabila pasien
atau keluarga pasien menolak untuk dirujuk.
6. Petugas memberikan tindakan pra-rujukan.
7. Petugas menanyakan kepada pasien atau keluarga pasien tentang fasilitas
kesehatan tujuan rujukan :
Rumah sakit Jenis kasus Rujukan
- RSUD Dr.Darsono Pacitan Umum
- RS Ibu dan Anak Agung Mulia Kebidanan
- RSJD surakarta Jiwa
8. Petugas menghubungi melalui telepon untuk menyampaikan kepada
petugas fasilitas kesehatan yang akan menerima pasien hal-hal berikut :
a. Fasilitas kesehatan yang merujuk,
b. Identitas pasien (nama, umur, dan jenis kelamin),
c. Diagnosa,
d. Indikasi rujukan,
e. Kondisi pasien,
f. Terapi atau tindakan yang telah diberikan,
g. Kesiapan sarana dan prasarana ditujuan rujukan.
9. Dokter membuat surat rujukan yang berisi resume klinis pasien.
10. Petugas melakukan tindakan adminstratif setelah memberikan tindakan
pra-rujukan.
11. Petugas menstabilkan kondisi pasien sesuai indikasi medis sebelum
mengirim ke tempat tujuan rujukan.
12. Petugas menyiapkan sarana transportasi rujukan (ambulance).
13. Petugas memindahkan pasien ke ambulance saat pasien sudah dinyatakan
stabil oleh dokter (Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah
diselesaikan administrasi yang bersangkutan).
14. Petugas mengisi lembar monitoring pasien selama dalam perjalanan
menuju tempat rujukan (pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang
kompeten dan mengetahui keadaan umum pasien dan mampu menjaga
stabilitas pasien sampai pasien tiba ditempat rujukan).
15. Petugas memindahkan pasien dari ambulance ke brankar fasilitas

2
 kesehatan tujuan rujukan setelah sampai di tempat tujuan.
16. Petugas mendampingi pasien dan menyerahkan surat rujukan dan hasil
pemeriksaan penunjang (bila ada) kepada petugas fasilitas kesehatan
tujuan.
17. Petugas melakukan serah terima pasien kepada petugas fasilitas
kesehatan tujuan
18. Petugas mengisi buku kunjungan rujukan yang ada di fasilitas kesehatan.
19. Petugas kembali beersama ambulan.
20. Petugas mencatat pada register rujukan pasien.
6. Diagram alir
Dokter rmemeriksa pasien

Dokter menginstruksikan untuk merujuk

pasienke FASKES yang lebih tinggi atas indikasi

Membutuhkan pelayanan Tidak dapat memberikan Atas permintaan

kesehatan spesialistik pelayanan yang sesuai kebutuhan sendiri

Dokter memberi penjelasan

persetujuan
dirujuk

Menandatangani formulir
persetujuan rujukan

Memberikan tindakan
prarujukan

Ya Tidak

FASKES yang dituju Menandatangani

formulir penolakan
rujukan

Rumah sakit :
 RSUDDr.DarsonoPacitan
 RSIB Agung Mulia Melanjutkan terapi dokter
 RSJD Surakarta

3
 Menghubungi lewat telepon

Menyampaikan FASKES yang merujuk, Identitas

pasien, Diagnosa, indikasi rujukan, kondisi pasien,
penatalaksanaan yang telah dilakukan
sebelumnya,kesiapan sarana prasarana ditujuan
rujukan kepada petugas yang menerima telepon

Dokter membuat surat rujukan

Melakukan tindakan adminstratif

Menstabilkan keadaan umum pasien

Menyiapkan sarana transportasi rujukan

Memindahkan pasien ke ambulan

Memonitoring keadaan pasien selama dalam

Mendampingi
Mengisi
pasien perjalanan
Memindahkan
buku serahpasien
dankunjungan
Melakukan menyerahkan
rujukan
terima surat rujukan

7. Unit terkait 1. UGD