PROSEDUR RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/VII/UKP/18/VI/2017

No. Revisi : 00

SOP Tanggal Terbit : 01 Juni 2017

UPT
PUSKESMAS
Halaman : 1-3
KAUMAN
Ditetapkan SRI FATMAWATI,SST
NIP. 19604221991022001

1. Pengertian Rujukan merupakan suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan

yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara
timbal-balik atas masalah yang timbul baik secara horisontal (komunikasi
antara unit yang sederajat) maupun vertikal (komunikasi inti yang lebih
tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas pelayanan yang lebih
kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah
administrasi
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan rujukan di Puskesmas Kauman
3. Kebijakan  SK Kepala Puskesmas No .../VII/SK.../.../2017 tentang Penyusunan
Rencana Pelayanan Medis dan Terpadu
 SK Kepala Puskesmas No .../VII/SK.../.../2017 tentang Penanganan
Gawat Darurat
4. Referensi 1. ATLS Th 1997
2. Kebidanan Komunitas : hal 207
5. Prosedur  Persiapan Rujukan Internal :
1. Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medik
2. Petugas menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding
3. Petugas memastikan unit pelayanan tujuan dapat menerima
pasien
4. Petugas membuatkan rujukan internal
5. Petugas mempersilahkan atau mengantar pasien ke unit rujukan
 Persiapan Rujukan Eksternal (termasuk didalamnya pasien
emergensi) :
1. Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medik
2. Petugas menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
3. Petugas memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus
4. Petugas memberitahu pasien atau keluarga pasien bahwa
diperlukan tindakan rujukan
5. Petugas menjelaskan/memberikan informed concent
(persetujuan/penolakan rujukan) kepada pasien atau keluarga
pasien
6. Petugas menanyakan rumah sakit rujukan yang dikehendaki
kepada pasien atau keluarga dan menghubungi rumah sakit
tersebut terlebih dahulu
7. Petugas mempersiapkan ambulans dan petugas pengantar untuk
pasien gawat darurat
8. Petugas membuatkan surat rujukan yang didalamnya

1
 mencantumkan resume klinis pasien yang terdiri dari
 Nama, umur, alamat dan nomor rekam medis pasien
 Riwayat penyakit sekarang
 Diagnosis
 Tanda vital termasuk GCS dan pupil mata
 Tindakan yang telah diperlukan
 Terapi yang telah dilakukan
 Jenis dan jumlah cairan yang diberikan
 Hasil pemeriksaan penunjang bila ada
 Nama dan tanda tangan dokter pengirim beserta cap stempel
puskesmas
 Prosedur Rujukan :
1. Petugas tenaga kesehatan yang kompeten dibidangnya
mendampingi pasien gawat darurat untuk mengetahui kondisi
pasien.
2. Petugas mengantar pasien dengan kendaraan ambulans dan
melaporkan kepada petugas IGD atau dokter, serta
menyampaikan surat rujukan dan meminta tandatangan
penerimaan pasien sesampainya di rumah sakit atau fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
6. Diagram  Persiapan Rujukan Internal :
Alir
memastikan unit
melakukan anamnesis,
menentukan pelayanan
pemeriksaan fisik dan
diagnosis tujuan
pemeriksaan penunjang

mengantar pasien membuatkan

ke unit rujukan rujukan internal

 Persiapan Rujukan Eksternal

untuk menentukan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan diagnosis
pemeriksaan penunjang medik

memberitahu pasien atau keluarga memberikan tindakan

bahwa diperlukan tindakan rujukan stabilisasi sesuai kasus

menjelaskan/memberikan informed menanyakan rumah sakit rujukan

concent (persetujuan/penolakan yang dikehendaki dan menghubungi
rujukan) rumah sakit tersebut terlebih dahulu

mempersiapkan ambulans dan

membuatkan surat rujukan
petugas

 Prosedur Rujukan

Petugas mendampingi pasien mengantar pasien dg ambulans dan

gawat darurat untuk melaporkan kepada petugas IGD atau
mengetahui kondisinya dokter, serta menyampaikan surat rujukan
dan meminta tandatangan penerimaan
pasien

7. Alat dan  Mobil ambulance

2
 Bahan  Peralatan medis
 Partus set
 Infus set dan cairan infus
 Oksigen
8. Dokumen  Buku registrasi pasien
Terkait  Rekam Medis
 Inform concent
 Form Rujukan Pasien
9. Unit Terkait  Pendaftaran
 Ruang Pemeriksaan Umum
 Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Ruang KIA
 Ruang Tindakan
 Laboraturium

10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

PROSEDUR RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/VII/UKP/18/VI/2017

No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tgl. Mulai Berlaku : 01 Juni 2017
UPT
PUSKESMAS
Halaman : 1-2
KAUMAN
Ditetapkan SRI FATMAWATI,SST
NIP. 19604221991022001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………

3
 Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Persiapan Rujukan Internal
a. Apakah petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medik?
b. Apakah petugas menentukan diagnosis utama dan diagnosis
banding?
c. Apakah petugas memastikan unit pelayanan tujuan dapat
menerima pasien?
d. Apakah petugas membuatkan rujukan internal?
e. Apakah petugas mempersilahkan atau mengantar pasien ke unit
rujukan?
2 Persiapan Rujukan Eksternal
a. Apakah petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang medik ?
b. Apakah petugas menentukan diagnosis utama dan diagnosis
banding?
c. Apakah petugas memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus?
d. Apakah petugas memberitahu pasien atau keluarga pasien
bahwa diperlukan tindakan rujukan?
e. Apakah petugas menjelaskan/memberikan informed concent
(persetujuan/penolakan rujukan) kepada pasien atau keluarga
pasien?
f. Apakah petugas menanyakan rumah sakit rujukan yang
dikehendaki kepada pasien atau keluarga dan menghubungi
rumah sakit tersebut terlebih dahulu?
g. Apakah petugas mempersiapkan ambulans dan petugas
pengantar untuk pasien gawat darurat?

h. Apakah petugas membuatkan surat rujukan yang didalamnya

mencantumkan resume klinis pasien?
3 Prosedur Rujukan
a. Apakah petugas tenaga kesehatan yang kompeten dibidangnya
mendampingi pasien gawat darurat untuk mengetahui kondisi
pasien.?
b. Apakah petugas mengantar pasien dengan kendaraan ambulans
dan melaporkan kepada petugas IGD atau dokter, serta
menyampaikan surat rujukan dan meminta tandatangan
penerimaan pasien sesampainya di rumah sakit atau fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

……………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

4
 ……………………………………….
NIP: ………………..........................