PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl. Jembatan Papan RT 04/05 Desa Kiara Payung Kecamatan Pakuhaji Tangerang Banten 15570

Email : pkmpakuhaji17@gmail.com, No Tlp. 081288536199

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada
Nama :
NIP :
Jabatan : Asisten Apoteker/Perawat/Bidan Puskesmas
Untuk melaksanakan : Pelayanan …………
Pada Pasien :
UGD/PONED
Rawat Inap
Puskesmas Pembantu
Puskesmas Keliling
Puskesmas Induk
Pada tanggal :
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan
wewenang:
1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Mauk
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk

dipergunakan sebagai mana mestinya

Mengetahui Tangerang, .............20

Kepala UPT Puskesmas Mauk Pemberi Pelimpahan Wewenang

( ) ( )