PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS PANYIPATAN
JL. Sei Paring RT. 10 Desa panyipatan Kec. Panyipatan Kab. Tanah Laut Kodepos 70871
No. Telp. 085313942002 Email : pkm.panyipatan.admen1@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan :

Memberikan tugas dan wewenang kepada

Nama :
NIP :
Jabatan :
Wewenang yang :
dilimpahkan
Pada tanggal :

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di UPT Puskesmas
Panyipatan
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.

Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

………………………, …………………..20..
Penerima Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang

(………………………………) (……………………………………)

Mengetahui Kepala Puskesmas

(…………………..……………)