Formulir 7: Format Penilaian Pelaksanaan Aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS

PENILAIAN PELAKSANAAN AKTUALISASI

Nama Peserta : Aprida Windi Amelia Purnamasari, A.Md.Kep.

Angkatan/ Kelompok / NDH : LIV / 4 / 31
Instansi : Pemerintah Kab. Kediri
Jabatan : Perawat Pada UPTD Puskesmas Papar

1. Capaian Pelaksanaan Kegiatan (5%)

Level Uraian Konversi Nilai
4 Peserta mampu melaksanakan seluruh kegiatan dan
didukung dengan bukti belajar yang relevan dengan
80,01 – 100
persetujuan pembimbing.
3 Peserta mampu melaksanakan sebagian besar kegiatan dan
didukung dengan bukti belajar yang relevan dengan persetujuan
70,01 – 80
pembimbing.
2 Peserta mampu melaksanakan separuh kegiatan dan
didukung dengan bukti belajar yang relevan dengan
60,01 – 70
persetujuan pembimbing.
1 Peserta mampu melaksanakan sebagian kecil kegiatan dan didukung
dengan bukti belajar yang relevan dengan persetujuan
0 – 60
pembimbing.

2. Kemanfaatan Aktualisasi (20%)

Level Uraian Konversi Nilai
4 Aktualisasi agenda 2 dan agenda 3 yang mendasari kegiatan dilakukan
dan bermanfaat bagi stakeholder dan/atau pimpinan, berkontribusi
terhadap pencapaian visi, misi dan tujuan organisasi, serta
80,01 – 100
memperkuat nilai organisasi.
3 Aktualisasi agenda 2 dan agenda 3 yang mendasari kegiatan
dilakukan, tetapi hanya bermanfaat bagi stakeholder atau pimpinan,
tetapi kontribusinya terhadap pencapaian visi,
70,01 – 80
misi dan tujuan organisasi, serta memperkuat nilai organisasi tidak
tergambar dengan jelas.
2 Aktualisasi agenda 2 dan agenda 3 yang
mendasari kegiatan dilakukan, tetapi tidak terurai dengan jelas. 60,01 – 70
1 Tidak terjadi Aktualisasi agenda 2 dan agenda 3.
0 – 60

3. Teknik Komunikasi (5%)

Level Uraian Konversi Nilai
4 Peserta mampu menjelaskan hasil aktualisasi
dengan baik dan mampu memberikan respons terhadap pertanyaan 80,01 – 100
dengan baik.
3 Peserta mampu menjelaskan hasil aktualisasi dengan baik, tetapi
kurang mampu memberikan 70,01 – 80
respons terhadap pertanyaan.
2 Peserta kurang mampu menjelaskan hasil
aktualisasi dan kurang mampu memberikan respons terhadap 60,01 – 70
pertanyaan.
1 Peserta tidak mampu mempresentasikan hasil
0 – 60
aktualisasi.
 CATATAN / SARAN

SURABAYA, 12 NOVEMBER 2021

PENGUJI

Dr. IKHSAN BUDI RIHARJO, SE., M.Si., Ak., CA

NIDN. 0704116901

Formulir 10 : Format Penilaian Deskriptif Pelaksanaan Aktualisasi dari Pembimbing (Coach)

 PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : Aprida Windi Amelia Purnamasari, A.Md.Kep.

Angkatan / Kelompok / NDH : LIV / 4 / 31
Instansi : Pemerintah Kab Kediri
Jabatan : Perawat pada UPTD Puskesmas Papar

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam menyelesaikan isu yang
telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

…………………………………………………………………………………………………............
.................................…………

………………………………………………………………………………........................................
.....……………………………

……………………………………………………………………………………………....................
........................………………

……………………………………………………………………………………………....................
.........................………………

…………………………………………………………………………………………........................
.....................…………………

……………………………………………………………………………………………....................
........................………………

………………………………………………………………………………………............................
................……………………

…………………………………………………………………………………....................................
.......…………………………

……………………………………………………………………………………………....................
......................………………

…………………………………………………………………………………………........................
...................…………………

SURABAYA, 12 NOVEMBER 2021

Coach

Drs. PASO DEKA

DEWANTO, M.Si
NIP. 19720204 199101 1 002
 *Coret yang tidak perlu

Formulir 10 : Format Penilaian Deskriptif Pelaksanaan Aktualisasi dari Mentor

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : Aprida Windi Amelia Purnamasari, A.Md.Kep.

Angkatan / Kelompok / NDH : LIV / 4 / 31
Instansi : Pemerintah Kab Kediri
Jabatan : Perawat pada UPTD Puskesmas Papar

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam menyelesaikan isu yang
telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

…………………………………………………………………………………………………............
.................................…………

………………………………………………………………………………........................................
.....……………………………

……………………………………………………………………………………………....................
........................………………

……………………………………………………………………………………………....................
.........................………………

…………………………………………………………………………………………........................
.....................…………………

……………………………………………………………………………………………....................
........................………………

………………………………………………………………………………………............................
................……………………

…………………………………………………………………………………....................................
.......…………………………

……………………………………………………………………………………………....................
......................………………

…………………………………………………………………………………………........................
...................…………………

SURABAYA, 12 NOVEMBER
2021
Mentor
 drg. NETTI SRI LESTARI
NIP. 19791208 200605 2 002

*Coret yang tidak perlu

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER

DAYA MANUSIA PROVINSI JAWA
TIMUR PROVINSI JAWA TIMUR

TANDA TERIMA BARANG

PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PNS
GOLONGAN III ANGKATAN KE -54 TAHUN 2021
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Nama / No. Absen : Aprida Windi Amelia Purnamasari, A.Md.Kep / 31

NIP : 199704032020122014
Instansi : Pemerintah Kab Kediri
NO. NAMA / JENIS BARANG JUMLAH
1 Tanda Peserta 1 ( satu)
2 Block Note 1 ( satu)
3 Buku Pedoman 1 ( satu)
4 Bollpoint 1 ( satu)
5 Tumbler 1 ( satu)
6. Masker 1 ( satu)
7. Handysanitizer 1 ( satu)
8. Baju Bela Negara 1 ( satu)
9. Kaos Training 1 ( satu)
10 Topi 1 ( satu)
11 Tas 1 ( satu)
12 Buku Kenangan 1 ( satu)
12 ( dua belas)
 Surabaya, 7 November 2021
Yang menerima

APRIDA WINDI AMELIA PURNAMASARI,

A.Md.Kep.
NIP. 19970403 202012 2 014