PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAPAR
Jl. Raya Papar No. 57 Papar - Kediri
Telp.(0354) 527263 email : puskesmaspapar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64153

KERANGKA ACUAN PROGRAM ( KAP )

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
No. 440/5/418.25.3.73/2022

UPTD PUSKESMAS PAPAR

2022
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAPAR
Jl. Raya Papar No. 57 Papar - Kediri
Telp.(0354) 527263 email : puskesmaspapar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64153

KERANGKA ACUAN PROGRAM ( KAP )

P2 (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
No. 440/5/418.25.3.73/2022

A. PENDAHULUAN
Pemerintah telah menetapkan pandemi Coronavirus Disease 2019

(COVID-19) sebagai bencana non-alam. Pemerintah telah mengumumkan

kasus konfirmasi pertama COVID-19 di Indonesia pada awal Maret 2020.

Penambahan dan penyebaran kasus COVID-19 secara global berlangsung

cukup cepat, telah menyebar hingga ke pedesaan di daerah terpencil di

seluruh pelosok Indonesia. Pandemi COVID19 memberikan tantangan besar

dalam upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat di Indonesia, yang

juga berdampak terhadap sistem kesehatan Indonesia yang terlihat dari

adanya penurunan kinerja pada beberapa program kesehatan. Pemerintah

telah melakukan secara gencar langkah-langkah pemutusan rantai penularan

COVID-19 secara cepat, tepat, fokus, terpadu, dan sinergis antar

kementerian/lembaga dan pemerintah daerah. Upaya sosialisasi terkait

pencegahan, promotif dan penatalaksanaan COVID melalui penerapan

Protokol Kesehatan Penanganan COVID-19 yaitu memakai masker, mencuci

tangan dan menjaga jarak minimal 1 – 2 meter telah dilakukan secara massif.

Sementara itu, tingkat kerentanan masyarakat semakin meningkat disebabkan

kurangnya kesadaran masyarakat terhadap penerapan protokol Kesehatan

sehingga tanpa intervensi kesehatan masyarakat yang cepat dan tepat,

diperkirakan sebanyak 2,5 juta kasus COVID-19 akan memerlukan perawatan

di rumah sakit di Indonesia dengan angka kematian yang diperkirakan

mencapai 10% kematian. Pada situasi ini, jutaan masyarakat sangat rentan
tertular COVID-19. Oleh karena itu, perlu segera dilakukan intervensi tidak

hanya dari sisi penerapan protokol kesehatan namun juga diperlukan

intervensi lain yang efektif untuk memutuskan mata rantai penularan penyakit

Paradigma kesehatan saat ini telah berubah dari kuratif menjadi promotif
dan preventif. Berbagai upaya lintas sektor pun dikembangkan untuk
menangani berbagai masalah kesehatan tterutama dalam menghadapi pola
epidemiologi penyakit, dari penyakit yang sebelumnya sudah menghilang. Kini
muncul kembali penyakit baru akibat mutasi misalkan virus dan beberapa
penyakit endemis lainnya.
Penyakit menular masih menjadi perhatian serius dimana tingkat yang
tinggi akan berkontribusi pada peningkatan mortalita, sedangkan penyakit
tidak menular cenderung meningkatkan morbiditas dan kualitas hidup
seseorang.
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dengan semua program kesehatan yang dilaksanakan
di Puskesmas.Kegiatan promotif, preventif menjadi pilar utama agar dapat
diketahui, dipahami dan dilaksanakan oleh semua tataran. Kami menyadari,
tidak mudah menyampaikan pesan yang dapat dimengerti oleh sasaran
sehingga sasaran berubah perilakunya sesuai yang diharapkan.
Di dalam kebijakan nasional dijelaskan bahwa Pencegahan dan
Pengendalam Penyakit Menular merupakan upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal melalui upaya promotif, preventif
disamping upaya kuratif dengan harapan masyarakat mampu menolong diri
sendiri di bidang kesehatan dengan bantuan tenaga kesehatan.
Ruang lingkup penyelenggaraan Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit tidak hanya fokus pada perubahan perilaku masyarakat saja, tetapi
juga merupakan upaya membangun komitmen dan dukungan kongkrit dari
penentu, pengambil keputusan serta kelompok organisasi masyarakat.
Termasuk swasta untuk peduli serta berperan serta dalam proses peningkatan
kualitas derajat kesehatan masyarakat.
Dalam sistem kesehatan nasional upaya pemberantasan penyakit
dilakukan secara simultan dan berjenjang. Puskesmas sebagai unit pelayan
kesehatan primer menjadi ujung tombak dalam melakukan upaya promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Oleh karena itu puskesmas perlu melakukan
kegiatan yang terencana dalam melakukan penanggulangan penyakit menular
dan tidak menular sehingga angka mortalitas dan morbiditas penyakit di
masyarakat dapat ditekan
 Visi Misi UPTD Puskesmas Papar yaitu :
1. VISI
Masyarakat kecamatan papar mandiri untuk hidup sehat
2. MISI
a. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas
b. Meningkatkan SDM yang profesional
c. Menjadikan puskesmas, sebagai pusat informasi kesehatan bagi
masyarakat
d. Menjalin kerja sama dengan masyarakat, lintas sektor dalam
pelayanan kesehatan
e. Menjadikan masyarakat mandiri dan peduli terhadap kesehatan

B. LATAR BELAKANG
UPTD Puskesmas Papar terletak di Kecamatan Papar dengan
luas wilayah 36,32 Kilometer persegi, terdiri atas 17 Desa. Batas
Wilayah Kecamatan Papar disebelah barat berbatasan dengan
Kabupaten Nganjuk , aliran Sungai Brantas sebagai batas wilayah.
Sebelah utara Kec. Purwoasri, sebelah timur Kec. Plemahan, dan
sebelah selatan Kec. Kayen Kidul dan Kec. Gampengrejo. Kondisi
Wilayah Kecamatan secara umum berupa dataran rendah dibelah aliran
kanal sungai brantas yang mengalir sepanjang tahun
merupakandataran yang subur.
Puskesmas Papar secara administratif pindak ke TANON,
sehingga semua kegiatan berpusat di puskesmas TANON
Penyakit menular yang masih banyak ditemukan di wilayah UPTD
Puskesmas papar pada tahun 2020 antara lain tuberculosis, pneumonia, diare
dan beberapa penyakit lain dengan jumlah tertentu seperti demam berdarah,
malaria, HIV/AIDS hepatitis dan kusta di beberapa desa yang masuk wilayah
endemis.
Adapun capaian program tahun 2020 tersebut adalah : ISPA 4,3%,
Kasus Diare 22,4%, Kusta 83,4% Berdasarkan paparan tersebut diatas maka
dianggap perlu membuat kerangka acuan Program.
C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
Pencegahan dan pengendalian penyakit menular, .Evaluasi hasil kegiatan
program Pengendalian dan Pencegahan Penyakit yang dilaksanakan di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Papar pada tahun 2020 dan menyusun
perencanaan kegiatan program Pencegahan penyakit tahun 2022
2. Tujuan Khusus
a. Menurunkan angka kesakitan akibat penyakit menular

b. Mengendalikan vektor dan lingkungan yang mendukung terjadinya

resiko penyakit menular

c. Pemberdayaan masyarakat untuk berpartisipasi secara aktif dalam

pencegahan pengendalian penyakit menular

D. TATA NILAI
Nilai-nilai dasar ASN “BerAKHLAK” merupakan akronim dari
Berorientasi pelayanan, Akuntabel, Kompeten, Harmonis, Loyal,
Adaptif, dan Kolaboratif. Nilai-nilai ini diharapkan akan dapat menjadi
fondasi budaya kerja ASN yang profesional.

1. Berorientasi Pelayanan
Tentu kita sepakat bahwa nilai dasar “berorientasi pelayanan”
diletakkan pada poin pertama. Mengingat bahwa ASN yang dulu
dikenal sebagai abdi negara, saat ini bertransformasi menjadi
pelayan publik.
Seorang ASN dituntut untuk dapat memahami dan memenuhi
kebutuhan masyarakat. Selalu bersikap ramah kepada siapa saja,
terutama kepada masyarakat. Dapat diandalkan serta cekatan dan
dapat memberikan solusi atas masalah-masalah yang ada di
masyarakat.
Dalam memberikan pelayanan publik, seorang aparatur sipil negara
harus selalu melakukan perbaikan tiada henti, baik dari peningkatan
kompetensi maupun cara pelayanan.
2. Akuntabel
Akuntabilitas merupakan pertanggungjawaban atau keadaan yang
dapat dimintai pertanggungjawaban. Merujuk dari pengertian
tersebut, akuntabel dapat dipahami sebagai sikap jujur dan
bertanggungjawab, memiliki disiplin dan berintegritas yang tinggi
dalam setiap pelaksanaan tugas.
Dalam pelaksanaan tugas-tugas kedinasan, seorang ASN dituntut
untuk menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara
bertanggungjawab, efektif dan efisien.
Lebih penting dari itu, seorang ASN tidak boleh menyalahgunakan
kewenangan jabatan.
3. Kompeten
Seiring perkembangan waktu, dalam melaksanakan pelayanan
publik, setiap ASN harus selalu dapat meningkatkan potensi diri
untuk menjawab tantangan yang selalu berubah.
Peningkatan kompetensi ini sangat penting, bahkan telah
diamanatkan dalam ketentuan Peraturan Pemerintah tentang
Manajemen PNS, bahwa setiap aparatur diberikan hak 20 jam
pelatihan setiap tahunnya. Hal ini semata-mata agar setiap ASN
dapat melaksankan tugas dengan kualitas terbaik.
4. Harmonis
Berakar dari Semboyan Negara Indonesia yakni Bhinneka Tunggal
Ika, yang berarti “Berbeda-beda Namun Tetap Satu Jua”, seorang
pelayan publik harus dapat menghargai setiap orang apapun latar
belakangnya.
Penting bagi setiap ASN untuk dapat menciptakan dan membangun
lingkungan kerja yang kondusif. Karena dengan kenyamanan
lingkungan kerja, ASN diyakini dapat lebih produktif.
5. Loyal
Loyalitas dan kesetiaan ASN terletak pada ideologi dan dasar
negara Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, NKRI serta pemerintahan yang sah. Dan
tidak pada satu sosok atau pihak tertentu. 
ASN harus dapat menjaga nama baik sesama ASN, nama baik
pimpinan, nama baik instansi dan tentu saja harus selalu dapat
menjaga nama baik negara.
Konsekuensi logis dari adanya loyalitas dan kesetiaan adalah setiap
ASN harus selalu menjaga rahasia jabatan dan negara.
6. Adaptif
Situasi dan zaman yang senantiasa berkembang, membuat seorang
aparatur harus dapat dengan cepat menyesuaikan diri menghadapi
perubahan yang ada. Harus selalu diingat, istilah yang sering kita
dengar yaitu “Yang Abadi adalah Perubahan itu sendiri”, membuat
siapapun yang tidak dapat beradaptasi akan semakin tertinggal.
Adaptasi dapat dilakukan dengan terus berinovasi dengan
mengembangkan kreativitas. Setiap pegawai juga harus selalu
bertindak proaktif dan tidak hanya berpangku tangan.
7. Kolaboratif
Dalam pelaksanaan tugas, kolaborasi di antara setiap aparatur
mutlak harus dilaksanakan. Bersinergi dan memberi kesempatan
kepada berbagai pihak untuk berkontribusi dalam pembangunan,
akan dapat mempercepat pencapaian suatu visi dan cita-cita.
Keterbukaan dalam bekerja sama, dan mencari solusi bersama
akan dapat menghasilkan nilai tambah, dan mempercepat mencapai
tujuan bersama.
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pendampingan 1. Petugas menetapkan tanggal
kasus Kusta kunjungan
2. Petugas menyiapkan form kegiatan
dan sasaran penderita kusta
3. Petugas berkolaborasi dengan lintas
program
4. Petugas melakukan kunjungan
dengan melakukan pemeriksaan
fisik, wawancara, dan konseling
sesuai keluhan
5. Petugas melakukan rujukan bila
diperlukan
6. Petugas mendokumentasikan
kegiatan
7. Petugas melakukan evaluasi dan
membuat rencana tindak lanjut
2. Penjaringan Kusta 1. Petugas menetapkan waktu
kunjungan
2. Petugas menyiapkan form screning
3. Petugas berkolaborasi dengan lintas
program
4. Petugas melakukan pemeriksaan
pada peserta didik SD/MI
5. Petugas mendokumentasikan
kegiatan
6. Petugas melakukan evaluasi dan
membuat rencana tindak lanjut
3. Penemuan 1. Petugas menetapkan tanggal
penderita kunjungan
Pneumonia balita 2. Petugas berkolaborasi dengan lintas
program dan lintas sektor
3. Petugas melakukan penemuan
penderita pneumonia melalui
posyandu dan poli umum
4. Petugas melakukan rujukan bila
diperlukan
5. Petugas mendokumentasikan
kegiatan
6. Petugas melakukan evaluasi dan
membuat rencana tindak lanjut
4. Pelaksanaan 1. Petugas menetapkan tanggal
kegiatan layanan kunjungan
rehidrasi oral aktif 2. Petugas berkolaborasi dengan lintas
(LROA) program dan lintas sektor
3. Petugas melakukan kegiatan LROA
melalui posyandu
4. Petugas mendokumentasikan
kegiatan
5. Petugas melakukan evaluasi dan
membuat rencana tindak lanjut
 5. Menyusun RUK embuat dan menyusun RUK Program
Program Pencegahan dan Pengendalian
Pencegahan dan Penyakit Menular untuk tahun 2022
Pengendalian
Penyakit Menular
tahun 2022
6. Mengikuti rapat Rapat lokakarya mini Puskesmas
lokakarya mini dilakukan setiap bulan
bulanan
7. Mengikuti rapat Rapat Kelompok Kerja UKM Puskesmas
kelompok kerja UKM dilakukan setiap bulan
8. Menyusun KAP Menyusun Kerangka Acuan Program
2022 Tahun 2022

9. MembuatLaporan Membuat Laporan Program Bulanan

program/Unit Kerja Pencegahan dan pengendalian penyakit
menular tahun 2022
10. Kepatuhanpetugas Melakukan kebersihan tangan 6 langkah
melakukan hand pada 5 moment baik
hygiene

11. Kepatuhan petugas 1. Menggunakan APD sesuai

menggunakan APD kegiatanpemberdayaan masyarakat,
sesuai dengan SOP penggunaan
APD level 1 .
2. Meningkatkan kesadaran petugas
dalam menggunakan APD sesuai
standar yang direkomendasikan.
3. Karyawan wajib menggunakan
APD, cuci tangan, GERMAS,
pemeriksaan kesehatan secara
berkala.
12. Melaksanakan Melaksanakan kewaspadaan transmisi
kewaspadaan dengan cara pengaturan sirkulasi
transmisi ruangan, penggunaan APD sesuai
dengan SOP Kewaspadaan terhadap
penularan kontak, SOP kewaspadaan
terhadap penularan droplet, dan SOP
kewaspadaan terhadap penularan lewat
udara.

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pendampingan kasus Kusta
Merencanakan tempat dan waktu pelaksanaan, menyiapkan format
kegiatan dan sasaran kusta, Berkoordinasi dengan lintas pogram
 Kemudian melaksanakan pemeriksaan fisik sesuai SOP
Pemeriksaan kust, melakukan rujukan jika diperlukan, kemudian
petugasmendokumentasikan kegiatan dan mengevaluasi rencana
tindak lanjut.
2. Penjaringan Kusta
Petugas menetapkan waktu kunjungan, menyiapkan format
screening, berkolaborasi dengan lintas program, melakukan
pemeriksaan screening pada peserta didik SD/MI,
mendokumentasikan kegiatan, mengevaluasi dan membuat
rencana tindak lanjut
3. Penemuan penderita Pneumonia balita
Menentukan waktu dan tempat, berkolaborasi dengan lintas
program dan lintas sektor, melakukan penemuan penderita balita
pneumoni dengan melakukan pemeriksaan melalui poli umum dan
kegiatan posyandu, melakukan rujukan jika diperlukan, kemudian
petugasmendokumentasikan kegiatan dan mengevaluasi rencana
tindak lanjut.
4. Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi oral aktif (LROA)

Menentukan waktu dan tempat, berkolaborasi dengan lintas

program dan lintas sektor, melakukan kegiatan LROA melalui
posyandu, melakukan rujukan jika diperlukan, kemudian petugas
mendokumentasikan kegiatan dan mengevaluasi rencana tindak
lanjut.
5. Menyusun RUK Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 2022
Membuat dan menyusun RUK Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit untuk tahun 2022
6. Mengikuti rapat lokakarya mini bulanan
Rapat lokakarya mini Puskesmas dilakukan setiap bulan
7. Mengikuti rapat kelompok kerja UKM
Rapat Kelompok Kerja UKM Puskesmas dilakukan setiap bulan
8. Menyusun KAP 2022
Menyusun Kerangka Acuan Program Tahun 2022
9. Membuat Laporan Program/Unit Kerja
Membuat Laporan Program Bulanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyaklit 2022
10. Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene
 Melakukan kebersihan tangan 6 langkah pada 5 moment baik
menggunakan air mengalir ataupun handsanitizer sesuai SOP Cuci
Tangan Dengan Handwash dan SOP Cuci Tangan Dengan Hand
Sanitizer.
11. Kepatuhan petugas menggunakan APD
Menggunakan APD sesuai kegiatan pemberdayaan masyarakat,
sesuai dengan SOP penggunaan APD level 1.Meningkatkan
kesadaran petugas dalam menggunakan APD sesuai standar yang
direkomendasikan. Karyawan wajib menggunakan APD, cuci
tangan, GERMAS, pemeriksaan kesehatan secara berkala.
12. Melaksanakan kewaspadaan transmisi
Melaksanakan kewaspadaan transmisi dengan cara pengaturan
sirkulasi ruangan, penggunaan APD sesuai dengan SOP
Kewaspadaan terhadap penularan kontak, SOP kewaspadaan
terhadap penularan droplet, dan SOP kewaspadaan terhadap
penularan lewat udara.
G. SASARAN
1. Pendampingan kasus Kusta Selama 1 tahun target <5%,
capaian 1 tahun 0,0%
2. Penjaringan Kustapada peserta didik Selama 1 tahun target
SD/MI 100%, capaian 1 tahun
100%
3. Penemuan penderita Pneumonia Selama 1 tahun target 90%,
capaian 1 tahun 96,%
balita
4. Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi Selama 1 tahun target
oral aktif (LROA) 100%, capaian 1 tahun
22,4,%
5. Menyusun RUK Kesehatan jiwa 100%
2022
6. Mengikuti rapat lokakarya mini 100%
bulanan
7. Mengikuti rapat kelompok kerja 100%
UKM
8. Menyusun KAP 2022 100%

9. Membuat Laporan Program/Unit 100%

Kerja
10. Kepatuhan petugas melakukan hand 100%
hygiene
11. Kepatuhan petugas menggunakan 100%
 APD
12. Melaksanakan kewaspadaan 100%
transmisi

H. PETUGAS YANG MELAKSANAKAN

No Kegiatan Petugas

1. Pendampingan kasus Kusta Bidan Desa

Penanggung jawab program
2. Penjaringan Kustapada peserta didik Tim Screening
SD/MI
3. Penemuan penderita Pneumonia Bidan , Perawat/Dokter
balita
4. Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi oral Bidan, Perawat/Dokter
aktif (LROA)

I. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

PERAN SERTA PIHAK TERKAIT

NO KEGIATAN LINTAS
LINTAS PROGRAM
SEKTOR
1. Pendampingan kasus Kusta Bidan Desa Kader,
Penanggung jawab Perangkat
program Desa

2. Penjaringan Kustapada Tim Screening Sekolah

peserta didik SD/MI
3. Penemuan penderita Bidan , Perawat/Dokter Kader
Pneumonia balita
4. Pelaksanaan kegiatan layanan Bidan, Perawat/Dokter Kader
rehidrasi oral aktif (LROA)

J. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

JADWAL

MEI JUNI
 NO KEGIATAN
7-8 1-31

Membuat KAP dan Konsultasi

1. kepada Kepala Puskesmas X
tentang rencana kegiatan

Koordinasi dengan pelaksana

2. X
dan PJ Program

3. Pelaksanaan kegiatan X

Laporan hasil kegiatan kepada

4. X
Kepala Puskesmas

K. SUMBER DANA
Didanai dari Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).

SUMBER
NO KEGIATAN
DANA
1. Pendampingan kasus Kusta BOK
2. Penjaringan Kustapada peserta didik SD/MI BOK
3. Penemuan penderita Pneumonia balita BOK
4. Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi oral aktif BOK
(LROA)

L. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORAN
1. Penanggungjawab UKM Esensial dan Perkesmas melakukan
monitoring dengan melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/ kegiatan, agar tidak terjadi penyimpangan
(Harus sesuai dengan SOP, KAP dan peraturan), dan dicatat sesuai
format terlampir (lampiran 1).

2. Pelaporanpelaksanaan monitoring dilaksanakan oleh Penanggung

Jawab Program.
 Hasil Evaluasi kegiatan disampaikan Penanggung Jawab UKM dan
disampaikan saat Pertemuan Puskesmas (Lokakaryamini/RTM)
(lampiran 2).
M. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
Laporan kegiatan Promosi Kegiatanmeliputi :
1. Pencatatan
a. Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan sesuai jadwal yang telah
disusun dan dicatat/direkap di buku pelaksanaan Program ISPA
dan buku kegiatan harian.
b. Menyusun laporan tahunan Program Pencegahan Dan
Pengendalian Penyakit
2. Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
a. Melaporkan hasil capaian kinerja program Pencegahan Dan
Pengendalian Penyakit ke Penanggungjawab UKM Esensial ,
Penanggung Jawab Mutu dan Kepala Puskesmas setiap 1
tahun sekali.
b. Hasil capaian kinerja tahunan akan digunakan sebagai salah
satu bahan untuk menyusun KAP tahun berikutnya.

Kediri, 2022
Penanggung Jawab

Program UKM Esensial Pelaksana Program P2

JUWARTI, A.Md.Keb APRIDA WINDI AMELIA P, A.Md.Kep

NIP. 198207072017042001 NIP. 199704032020122014

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Papar

dr. Moh. Ali Mashar

NIP.196402052000031002
Lampiran 1 : Laporan Hasil Monitoring Pelaksanaan Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAPAR
Jl. Raya Papar No. 57 Papar-Kediri
Telp.0354 (527263) Email : pusesmaspapar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64153

LAPORAN HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM ………………………………….
BULAN TAHUN

I. KESESUAIAN DENGAN WAKTU, TEMPAT DAN SASARAN

RENCANA PELAKSANAAN HASIL MONITORING

NO KEGIATAN
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN

*) T :Tepat TT : TidakTepat

II. KESESUAIAN DENGAN PERATURAN DAN PEDOMAN

PERATURAN PEDOMAN
NO KEGIATAN
URAIAN REALISASI KETERANGAN URAIAN REALISASI KETERANGAN
III. KESESUAIAN DENGAN KERANGKA ACUAN DAN SOP

N KERANGKA ACUAN SOP

KEGIATAN
O URAIAN REALISASI KETERANGAN URAIAN REALISASI KETERANGAN

Kediri,
Mengetahui, Penanggung Jawab Pelaksana
Penanggung Jawab Mutu Program UKM Esensial Program ISPA

APRIDA WINDI AMELIA P,

dr. Zaenal Abidin JUWARTI, A.Md.Keb
A.Md.Kep
NIP. 19197002072002121002 NIP. 198207072017042001 NIP. 199704032020122014
Lampiran 2 : Evaluasi Laporan Hasil Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAPAR
Jl. Raya Papar No. 57 Papar-Kediri
Telp.(0354) 527263 Email : puskesmaspapar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64153

LAPORAN HASIL KEGIATAN

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
BULAN TAHUN

I. Dasar :
II. Nama Petugas :
III. Nama Kegiatan :
IV. Pelaksanaan Kegiatan :
a. Rencana Dan Realisasi

RENCANA PELAKSANAAN
KETERANGA
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN N

b. Tahapan Pelaksanaan

NO KEGIATAN/TAHAPAN REALISASI KETERANGAN

c. Masalah :

Solusi :

d. Hambatan :

Solusi :
 e. Masukan/Umpan Balik
Masukan :

Solusi :

f Keluhan :

g Peran Lintas Sektor dan Program

Lintas Sektor :

Lintas Program :

LP /
NO NAMA PERAN TANDA TANGAN
LS

Kediri,
Mengetahui, Penanggung Jawab Pelaksana
Penanggung Jawab Mutu Program UKM Esensial Program ISPA

dr. Zaenal Abidin JUWARTI, A.Md.Keb APRIDA WINDI A.P, A.Md.Kep

NIP.19197002072002121002 NIP. 198207072017042001 NIP. 199704032020122014
Lampiran 3 : Format Pengukuran Indikator Mutu Program P2
No Pengukuran Indikator Mutu MINGGU CAPAIAN
I II III IV V N/D (%)
1 P2 Diare Pelayanan Diare Balita

Proporsi penggunaan oralit pada balita

Proporsi penggunaan Zinc

Pelaksanaan kegiatan Layanan

Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2. P2 Kusta Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta

baru
Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara
rutin
RFT penderita Kusta

Penderita baru pasca pengobatan

dengan score kecacatannya tidak
bertambah atau tetap

Kasus defaulter Kusta

Proporsi tenaga kesehatan Kusta

tersosialisasi

Kader Posyandu yang telah

mendapat sosialisasi kusta

3. P2 ISPA Penemuan penderita Pneumonia

balita
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PROGRAM P2
 Mengetahui Kediri,
Kepala UPTD Puskesmas
Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program ISPA
Papar
Esensial

dr. Moh. Ali Mashar dr. Zaenal Abidin JUWARTI, A.Md.Keb APRIDA WINDI A.P, A.Md.Kep
NIP.196402052000031002 NIP.19197002072002121002 NIP. 198207072017042001 NIP. 199704032020122014
 Mengetahui Kediri,
Kepala UPTD Puskesmas Papar Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program ISPA
Esensial

dr. Moh. Ali Mashar dr. Zaenal Abidin JUWARTI, A.Md.Keb APRIDA WINDI A.P, A.Md.Kep
NIP.196402052000031002 NIP.19197002072002121002 NIP. 198207072017042001 NIP. 199704032020122014
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAPAR
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
Jl. Raya Papar
DINASNo. 57 Papar-Kediri
KESEHATAN
Telp.0354 (527263) Email
UPTD : pusesmaspapar@gmail.com
PUSKESMAS NGASEM
Jl. Pamenang No. 516 Ngasem 64182 Telp (0354) 692089
KEDIRI
E-mail : puskngasemkdr@gmail.com
Kode pos:64153

PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM Kode Pos : 64182

PROGRAM :
BULAN :
TAHUN :
PELAKSANA :

PERMASALAHAN ANALISIS SEBAB MONITORING DAN TINDAK LANJUT

NO RENCANA PERBAIKAN PELAKSANAAN PERBAIKAN HASIL YANG DICAPAI
/HAMBATAN MASALAH EVALUASI (ACTION)

Penanggung Jawab UKM Essensial Kediri,

Mengetahuidan Perkesmas
Kepala UPTD Puskesmas Papar
Siti Maesaroh
NIP. 196710121988122001
dr. Moh. Ali Mashar
NIP.196402052000031002
Kediri, Pelaksana Program Promkes
Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program ISPA
Mengetahui, Esensial
dan Perkesmas
Kepala UPTD Puskesmas Ngasem Penanggung Jawab Mutu
Laste Menanti
NIP. 197805102003122010
PEMERINTAH
dr. Zaenal Abidin KABUPATEN
dr. RINI HIDAYAT
JUWARTI,KEDIRI
A.Md.Keb
Laste Menanti, ST
APRIDA WINDI A.P, A.Md.Kep
DINAS KESEHATAN
NIP.19197002072002121002
NIP.197606282011012006NIP. 198207072017042001
NIP. 197805102003122010 NIP. 199704032020122014

UPTD PUSKESMAS PAPAR

Jl. Raya Papar No. 57 Papar-Kediri
Telp.0354 (527263) Email : pusesmaspapar@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64153
 HASIL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

MONITORING PELAKSANAAN
SURAT
No. KEGIATAN RENCANA PELAKSANAAN Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan petugas Pencapaian hasil kegiatan
TUGAS
waktu sasaran tempat pelaksana

Mengetahui Kediri,
Kepala UPTD Puskesmas Papar Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program ISPA
Esensial dan Perkesmas
Penanggung Jawab UKM Essensial dan Kediri,
Perkesmas Mengetahui, Pelaksana Program Promkes
Kepala UPTD Puskesmas Ngasem
dr. Moh. Ali Mashar dr. Zaenal Abidin JUWARTI, A.Md.Keb APRIDA WINDI A.P, A.Md.Kep
NIP.196402052000031002 NIP.19197002072002121002 NIP. 198207072017042001 NIP. 199704032020122014
Laste Menanti
Siti Maesaroh dr. RINI HIDAYAT NIP. 197805102003122010
NIP. 196710121988122001 NIP.197606282011012006

Lampiran 6 :Format Laporan Bulanan P2

 Mengetahui Kediri,
Kepala UPTD Puskesmas Papar Penanggung Jawab Mutu Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program ISPA
Esensial

dr. Moh. Ali Mashar dr. Zaenal Abidin JUWARTI, A.Md.Keb APRIDA WINDI A.P, A.Md.Kep
NIP.196402052000031002 NIP.19197002072002121002 NIP. 198207072017042001 NIP. 199704032020122014