PERMINTAAN DARAH CYTO/EMERGENCY

Kepada YTH

Bank Darah Rsu Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu

Dengan ini saya

Nama Dokter :

Mohon segera diberikan kantong darah, untuk pasien :

Nama Pasien :

No RM :

Ruang rawat :

Alasan Transfusi :

Golongan Darah Pasin: ....... Rhesus : .........

Darah Yang diminta : WB :............ml PRC:............ml

Saya akan bertanggung jawab terhadap semua resiko transfusi yang mungkin
terjadi pada pasien tersebut

Atas perhatian dan kerjasamnya saya ucapkan terimakasih.

Bumiayu,..........................

Petugas Bank Darah Dokter Yang Bertanggung jawab

(................................... ) (.......................................)

*hasil Croos Match selesai dalam waktu ± 120 menit

Jam datang Permintaan Cyto.: ............ WIB Jam darah keluar : ........... WIB