History of Hospitalization
Hospitalization Years Hospital (Rumah Sakit) Diseases (Penyakit)
(Riwayat dirawat di rumah (Tahun)
sakit)
Disability (Cacat Tubuh)
Drinking Alcohol (Meminum Y N How many grams a week ? (Berapa banyak gram seminggu ?)
alkohol
Arm ( Lengan)
(R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ………………………… (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …
Extremitas
Leg (Kaki)
(R) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) ………………………… (L) ⃝ Normal ⃝ Tidak (No) …
Others ( Lain-
..................................................................................................................................................................................
Lain)
3. X-ray Examinations (Peme
(Pemerik
rik s aan R ontg
ontg en)
Result (Hasil) :