Beri Tanda (√) Ada (Yes) Beri Tanda (X) Tidak Ada/No
Put mark Put mark
I. ANAMNESA
anamnesa
1. Keluhan medis saat ini :
(medical complains)
2. Riwayat Penyakit
Medical History
3. Riwayat Kebiasaan :
(addiction)
Merokok □
(smoking)
minum alkohol □
(alcohol)
Menyalahgunakan □
narkoba (drugs)
1. Pemeriksaan Laboatorium
Laboratory Examination
Feses [ ] BTA [ ]
Stool
2. Pemeriksaan Radiologi
Radiology Examination
X Ray Thorax [ ]
CT Scan [ ]
3. Pemeriksaan EKG
EKG [ ]
4. Pemeriksaan lainnya
Pemeriksaan Kesehatan telah diselenggarakan pada (tanggal/bulan/tahun) di (tempat pemeriksaan)
Medical Check Up has been held on (day/month/year) in ( health facility)
VIII. SARAN
(recommendation)
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
JEMAAH HAJI HARUS MENGIKUTI PEMBINAAN MASA TUNGGU
Tanda Tangan
Signature
Nama Dokter
Physician Name
No.SIP
License Number
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
Nomor:..............................
Nama :
Jabatan :
Telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada Jamaah Haji dibawah ini: Nama :
Bin/Binti :
Umur :
Nomor Porsi :
Pekerjaan :
Alamat :
Stempel/Cap Puskesmas/RS