Nama :

No Medical record :
No Foto :
Jenis kelamin : L/P*
Tanggal lahir :
Tanggal pemeriksaan :
Jam periksa
:
Jenis pemeriksaan :
INFORMASI PERSIAPAN PASIEN
ULTRASONOGRAFI (USG)
Persiapan pasien :

1. Pasien puasa 6-8 Jam untuk pasien dengan pemeriksaan USG Abdomen. Untuk pasien selain USG
Abdomen tidak disarankan untuk melakukan puasa. Puasa ditujukan untuk melihat organ
lien/kantung empedu bila melakukan puasa maka organ tersebut akan terlihat normal atau ada
kelainan.
2. Untuk pasien neonatus atau anak kecil puasa dilakukan 2-3 jam saja.
3. Pasien diminta untuk melakukan perjanjian terlebih dahulu dengan radiologi satu hari sebelum
pemeriksaan dilakukan.
4. Pasien diminta untuk minum air sebanyak 500cc 20-30 menit dan menahan buang air kecil sebelum
dilakukan tindakan untuk USG abdomen. Menahan buang air kecil dimaksudkan untuk melihat
orrgan pankreas yang terletak dibelakang lambung.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah diberikan informasi mengenai persiapan
pelaksanaan Ulstrasonografi (USG)......... Yang akan dilakukan kepada saya / keluarga saya.

Jakarta, …..……. 20…

Pasien/Keluarga Pasien Radiographer

(…………………….) (…………………..)

*Mohon dibawa kembali ke radiologi pada saat pemeriksaan

Jl.Boulevard Citra 5 Blok G1 No. 1

CitraGarden City 5, Jakarta Barat, 11830, INDONESIA 006/CHCGC/RKM-RAD/IX/2015
Telp. : 021.22557888 Fax. : 021.22557878 Rev.00 : 23 September 2015