PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

JL. Dr. Sutomo No. 42 Blora 58211 telp. (0296) 531118, 531839,
RSUD dr. R. Fax.SOETIJONO
(0296) 531504 BLORA

E – mail ; rsudblora@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 811/ 244 / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

----------------------------------------------------dr. SRI WAHYUNI ----------------------------------------------------
Rumah Sakit Dr. R. Seotijono Blora, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
yang tersebut dibawah ini :
Nama : LUCI TRI WIJAYANTI
Umur : 27 Tahun, Pemalang, 05 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pangkat Jabatan : -
NIP : -
A l a m at : Ds. Todanan RT 06 RW 01 Kec. Todanan Kab. Blora

No Jenis Pemeriksaan Normal Kelainan Keterangan

a. Tinggi : 158 Cm
1 FISIK b. Berat : 52 Kg √ - -
c. Kulit : Sawo Matang
a. Visus :
2 MATA
b.Buta Warna :
a. Kanan :
3 TELINGA
b. Kiri :
4 HIDUNG
5 LIDAH
6 PHARINX
7 TONSIL
8 GIGI
9 THYROID
10 JANTUNG
11 PARU-PARU
12 ABDOMEN
REFLEK a. Pupil
13 b. Patela
c. Achilles
14 X-THORAX
15 TIDAK CACAT JASMANI

Menurut Pemeriksaan pada hari ini kesehatan badannya Baik untuk :

USUL PENETAPAN NIP CPNS

@ Coret yang tidak perlu

Blora, 17 Januari 2019
Dokter tersebut diatas
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
JL. Dr. Sutomo No. 42 Blora 58211 telp. (0296) 531118, 531839,
RSUD dr. R. Fax.SOETIJONO
(0296) 531504 BLORA

E – mail ; rsudblora@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA

Nomor : 445/ 244 / I / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. SOESMEYKA SAVITRI, SpKJ dokter mitra
pada RSUD Dr. R. Soetijono Blora, menerangkan dengan sumpah dokter, berdasarkan permintaan :

Nama : LUCI TRI WIJAYANTI

Umur : 27 Tahun, Pemalang, 05 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
A l a m at : Ds. Todanan RT 06 RW 01 Kec. Todanan Kab. Blora
Tanggal Pemeriksaan : 17 Januari 2019

Pada pemeriksaan Psikiatri saat ini tidak didapatkan gejala gangguan jiwa.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk keperluan:
USUL PENETAPAN NIP CPNS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 17 Januari 2019

An. Direktur RSUD Dr. R. Soetijono Blora
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
JL. Dr. Sutomo No. 42 Blora 58211 telp. (0296) 531118, 531839,
RSUD dr. R. Fax.SOETIJONO
(0296) 531504 BLORA

E – mail ; rsudblora@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 811/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

----------------------------------------------------dr. SRI WAHYUNI ----------------------------------------------------
Rumah Sakit Dr. R. Seotijono Blora, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
yang tersebut dibawah ini :
Nama : IKLAS SETYAWAN
Umur : 25 Tahun, Rembang 11 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pangkat Jabatan : -
NIP : -
A l a m at : Desa Bulu Rt.03 Rw.01 Kec. Bulu Kabupaten Rembang

No Jenis Pemeriksaan Normal Kelainan Keterangan

a. Tinggi : Kg
1 FISIK b. Berat : Cm √ - -
c. Kulit : Sawo Matang
a. Visus :
2 MATA
b.Buta Warna :
a. Kanan :
3 TELINGA
b. Kiri :
4 HIDUNG
5 LIDAH
6 PHARINX
7 TONSIL
8 GIGI
9 THYROID
10 JANTUNG
11 PARU-PARU
12 ABDOMEN
REFLEK a. Pupil
13 b. Patela
c. Achilles
14 X-THORAX
15 TIDAK CACAT JASMANI

Menurut Pemeriksaan pada hari ini kesehatan badannya Baik untuk :

 USUL PENETAPAN NIP CPNS

@ Coret yang tidak perlu

Blora, 15 Januari 2019
Dokter tersebut diatas

dr. SRI WAHYUNI

NIP. : 19820627 201101 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
JL. Dr. Sutomo No. 42 Blora 58211 telp. (0296) 531118, 531839,
RSUD dr. R. Fax.SOETIJONO
(0296) 531504 BLORA

E – mail ; rsudblora@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA

Nomor : 445/

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. SOESMEYKA SAVITRI, SpKJ dokter mitra
pada RSUD Dr. R. Soetijono Blora, menerangkan dengan sumpah dokter, berdasarkan permintaan :

Nama : IKLAS SETYAWAN

Umur : 25 Tahun, Rembang 11 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
A l a m at : Desa Bulu Rt.03 Rw.01 Kec. Bulu Kabupaten Rembang
Tanggal Pemeriksaan : 15 Januari 2019

Pada pemeriksaan Psikiatri saat ini tidak didapatkan gejala gangguan jiwa.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk keperluan:
USUL PENETAPAN NIP CPNS
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 15 Januari 2019

An. Direktur RSUD Dr. R. Soetijono Blora

dr. SOESMEYKA SAVITRI, SpKJ

NIP. 19720825 200912 2 001