PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ANNA

NOMOR : 047/PERDIR/RS ANNA/XII/2022

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ANNA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ANNA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pelayanan
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Anna, maka
diperlukan penyelenggaraan Pelayanan Unit Rekam
Medis;
b. Bahwa agar Pelayanan Instalasi Rekam Medis di
Rumah Sakit Anna dapat terlaksana dengan baik
perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Anna
sebagai landasan bagi penyelenggaraan Pelayanan
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Anna

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 377/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar
Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ANNA
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI
REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ANNA
KEDUA : Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit
Anna sebagaimana dimaksud Diktum kesatu terlampir
dalam keputusan ini.
KETIGA : Kebijakan ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk
melaksanakan Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis di
Rumah Sakit Anna
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana semestinya

Ditetapkan di Bekasi
Pada tanggal 29 Desember 2022
Direktur,

dr. Adi Anggoro, MARS

 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................ 1

A. LATAR BELAKANG ...................................................................................................................... 1
B. TUJUAN PEDOMAN ..................................................................................................................... 1
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN ............................................................................................... 2
D. BATASAN OPERASIONAL.......................................................................................................... 2
E. LANDASAN HUKUM .................................................................................................................... 3
BAB II STANDAR KETENAGAAN ......................................................................................................... 9
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia................................................................................................... 9
1. Kepala Instalasi Rekam Medis ..................................................................................................... 9
2. Penanggung Jawab Pendaftaran................................................................................................... 9
3. Pelaporan,Asembling, koding, Analisa dan Penyimpanan Rekam Medis .................................. 9
4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat inap dan Unit Gawat Darurat.................................... 9
5. Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Rekam Medis ................................................................. 9
B. Distribusi Ketenagaan .................................................................................................................... 10
C. Pengaturan Jaga .............................................................................................................................. 10
BAB III STANDAR FASILITAS ............................................................................................................. 11
A. Denah Ruangan .............................................................................................................................. 11
B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis .............................................................................................. 11
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................................................................. 14
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat Inap Dan Igd ............................................................. 14
1. Pelayanan Pasien Rawat Jalan ................................................................................................... 14
2. Pelayanan Pasien Instalasi Gawat Darurat ( IGD) .................................................................... 16
3. Alur Pasein Rawat Jalan ........................................................................................................... 17
4. Pelayanan Pasien Rawat Inap .................................................................................................... 18
5. Alur Pasien Rawat Inap ............................................................................................................. 20
B. Sistem Penomoran dan Identitas .................................................................................................... 21
1. Penomoran ................................................................................................................................. 21
2. Penamaan ................................................................................................................................... 23
C. Simbol, Tanda Khusus dan Singkatan ............................................................................................ 25
1. Simbol Yang Boleh Digunakan ................................................................................................. 25
2. Simbol Yang Tidak Boleh Digunakan, antara lain : .................................................................. 27
3. Singkatan Yang Boleh Digunakan ............................................................................................. 27
4. Singkatan Yang Tidak Boleh Digunakan .................................................................................. 31
D. Sistem Penyimpanan Rekam Medis ............................................................................................... 32
E. Sistem Peminjaman , Pengambilan Dan Distribusi Rekam Medis ................................................ 36

i
 1. Peminjaman Berkas RekamMedik ............................................................................................. 36
2. Pengambilan Berkas Rekam Medik Dari Rak Penyimpanan ..................................................... 39
3. Pemasangan Lembar Tracer (Out Guide) .................................................................................... 39
4. Pengiriman / Distribusi Berkas Rekam Medik .......................................................................... 40
5. Pengembalian Rekam Medis....................................................................................................... 41
6. Pengamanan Dan Pemeliharaan Dokumen Rekam Medi ............................................................ 43
7. Pemeliharaan Berkas Rekam Medik .......................................................................................... 44
8. Kerahasiaan Dan Privasi Informasi Dalam Berkas Rekam Medik ............................................ 45
9. Pelepasan Informasi Rekam Medis ............................................................................................ 46
10.Pembuatan Visum Et Repertum ............................................................................................... 49
11.Hak Akses Rekam Medis ......................................................................................................... 50
12.Perubahan Atau Penambahan Formulir Rekam Medis ............................................................ 55
F. Penyusunan, Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medik .................................................................. 55
1. Penyusunan Dokumen Rekam Medis ........................................................................................ 55
2. Pencatatan dan Pengisian Rekam Medis.................................................................................... 63
3. Prosedur Pencatatan ................................................................................................................... 65
4. Jenis – jenis Asesmen Rencana Asuhandan Pencatatan Tindakan Klinis Dokumen
Rekam Medis. .......................................................................................................................... 72
5. Koreksi Pencatatan Rekam Medis ............................................................................................. 75
G. Koding (coding) ............................................................................................................................. 76
H. Sistem Retensi dan Pemusnahan Dokumen ................................................................................... 78
1. Retensi Dokumen Rekam Medis ............................................................................................... 78
2. Penilaian nilai guna rekam medis .............................................................................................. 79
3. Prosedur penilaian berkas rekam medis..................................................................................... 80
4. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis .............................................................................. 81
I. Review Rekam Medis..................................................................................................................... 82
BAB V LOGISTIK .................................................................................................................................. 83
BAB VI KESELAMTAN PASIEN ......................................................................................................... 85
BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................................................................................... 86
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS ....................................................................... 88
BAB IX PENUTUP................................................................................................................................... 88

ii
 Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Anna
Nomer : 047/PERDIR/RS ANNA/XII/2022
Tentang : Pedoman Pelayanan Rekam Medis

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medik merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Falsafah rekam medik di Rumah sakit Anna adalah memberikan
pelayanan informasi rekam medik yang bermutu dan terjangkau oleh semua
lapisan masyarakat dan dapat dipergunakan untuk kepentingan pendidikan,
pelatihan, dibidang kesehatan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan.
Falsafah tersebut menjiwai penyelenggaraan rekam medik di
Rumah Sakit Bhayangkara dimana rekam medik merupakan bukti tentang
proses pelayanan medis kepada pasien dan memuat informasi yang cukup
dan akurat tentang identitas pasien, diagnosa, perjalanan penyakit,
proses pengobatan dan tindakan serta dokumentasi pelayanan. Untuk itu
pula rekam medik disimpan dengan baik disusun akurat, tepat waktu
dikumpulkan, mudah didapatkan kembali, mudah dianalisa untuk
keperluan statistik dan informasi. Maka dibuat kebijakan menyangkut
rekam medik yang bersifat rahasia, aman dan berisi informasi mutakhir
dan dapat dipertanggung jawabkan, mudah dibaca dan selalu dapat
dilengkapi.

B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman ini dimaksudkan sebagai acuan Instalasi Rekam Medis RS
Anna dalam melaksanakan pekerjaannya sesuai dengan tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.Pedoman ini bertujuan untuk mewujudkan
tercapainya optimalisasi dan efektivitas administrasi dan pelayanan bagian

1
 rekam medis, sehingga pelaksanaan pelayanan rekam medis di rumah sakit
dapat berjalan sebagaimana mestinya.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Ruang lingkup pelayanan rekam medis di RS Anna meliputi bagian
pendaftaran dan managemen rekam medis.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit
Anna yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan
rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat".
3. Admission
Admission adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Registrasi adalah tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Tracer adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam
medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X
ICD X adalah kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa
penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
7. ICD-9-CM

2
 Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease
Nine Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk
mengkode.

E. LANDASAN HUKUM
Instalasi Rekam Medis di RS Anna adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang –Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46
-47 tentang rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan Rahasia.
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 1963 Nomor 79);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib Simpan
Rahasia Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER /III/2008
tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum yang harus
dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
6. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi
Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 -2- Nomor 251, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5952);
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5.

3
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 6.
9. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5542); 7
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
11. Permenkes 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis
Adapun ASPEK dari rekam medis diantaranya
a) Aspek Persyaratan Hukum
Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor
YM.00.03.2.2. 1296 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis
di RS Bhayangkara Setukpa adalah
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang mempunyai SIP melayani pasien di Rumah Sakit Anna.
2) Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Anna.
3) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rekam Medis dan lain sebagainya;
4) Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang
melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi
rekam medis adalahdokter yang ditunjuk oleh Direktur
Rumah Sakit Anna.
b) Pemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes
no 269/PER/III/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas
rekam medis secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan
namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam

4
 medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan
kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus
pengadilan. Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun
dengan ketentuan- ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan
rekam medis.
Permenkes no 24 Tahun 2022 Pasal 25 Dokumen Rekam Medis
milik Fasilitas Pelayanan Kesehatan. (2) Fasilitas Pelayanan Kesehatan
bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan
oleh orang, dan/atau badan yang tidak berhak terhadap dokumen
Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
c) Kerahasiaan Rekam Medis
Permenkes No.24 tahun 2022 pasal 32 Isi Rekam Medis wajib
dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan walaupun Pasien telah
meninggal dunia.Rekam Medis adalah catatan penting tentang
identitas pasien yang bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga
kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam permenkes no
269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi : Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelolaan
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat
mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa
pasien berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3
yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang
harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya
terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya
dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk

5
memperhatikan.Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya
dapat memenuhi kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu
yang hanya dikirimkan.
1) Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda
tangan pada surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan
dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin
lainya yang ada dalam RM
2) Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada
keraguan tentang sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu
harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu .
Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa
gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya ).
Ringkasan pulang pasien cukup digunakan sebagai penjelas
informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari
pada itu ( Misal seluruh berkas) kerahasiaan suatu informasi yang
menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No.
10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia kedokteran",
Dengan adanya peraturan permerintah itu maka siapapun yang
bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.
Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah
segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut
dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
pasal 1 ialah
a) Tenaga kesehatan menurut pasal Undang-undang tenaga
kesehatan (lembaran Negara th. 1963 No. 78)

6
 b) Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan pengobatan dan/ atau perawatan
dan orang lain yang ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
c) Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No.
290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy
pasien, yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa yang
boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh karenanya tidak hanya
informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed refusal .
Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah
memahami masalahnya terlebih dahulu (informend) sebelum
membuat keputusan (consent atau refusal). Dengan
demikian, informed consent adalah suatu proses yang
menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan
pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa
yang tidak akan dilakukan terhadap pasien Informed consent dilihat
dari aspek hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak,
melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang
ditawarkan pihak lain. Dengan demikian cukup ditandatangani oleh
pasien dan/atau walinya, sedangkan pihak rumah sakit, termasuk
dokternya, hanya menjadi saksi.Sebenarnya, consent (persetujuan)
dapat diberikan dalam bentuk:

7
1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis.
2. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik
secara lisan maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku
(gerakan) yang menunjukkan jawabannya; misalnya
menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya.
3. Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan
bukti dikemudian hari, umumnya pada tindakan yang
invansif atau yang beresiko mempengaruhi kesehatan pasien
secara bermakna. UU No 29Tahun 2004 tentang Paktik
Kedokteran dan Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan bahwa
setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan

8
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Kepala Instalasi Rekam Medis
a) Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;
b) Menguasai ICD 10 dan ICD 9;
c) Mengusai system pencatatan dan pelaporan;
d) Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;
e) Sehat Jasmani dan Rohani;
f) Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.
2. Penanggung Jawab Pendaftaran
a) Minimal lulusan D III MPRS
b) Menguasai ICD 10;
c) Mengusai system pencatatan dan pelaporan;
d) Sehat Jasmani dan Rohani;
3. Pelaporan,Asembling, koding, Analisa dan Penyimpanan Rekam
Medis
a) Minimal lulusan D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan;
b) Menguasai ICD 10 dan ICD 9;
c) Mengusai system pencatatan dan pelaporan;
d) Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi ) Rekam Medis Nasional;
e) Sehat Jasmani dan Rohani;
f) Memiliki sumpah profesi rekam medis.
4. Pelaksana Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat inap dan Unit Gawat
Darurat
a) Minimal lulusan D III/S1
b) Menguasai ICD 10 dan ICD 9;
c) Mengusai system pencatatan dan pelapora
d) Sehat Jasmani dan Rohani;
5. Pelaksana Penyimpanan dan Distribusi Rekam Medis

9
 a) Lulusan SMU atau D III;
b) Sehat Jasmani dan Rohani;
c) Memiliki sumpah janji simpan rahasia rekam medis.

B. Distribusi Ketenagaan
NAMA JABATAN WAKTU KERJA JUMLAH
SDM
Kepala Instalasi Rekam Medis 1 Shift 1
Penanggungjawab Pendaftaran
1 Shift 1
Pelaporan,assembling,koding,
penyimpanan 3 Shift 4
Pelaksana Pendaftaran Rawat
jalan, Gawat Darurat 3 Shift 16
Pelaksana Penyimpanan dan
3 Shift 3
distribusi
JUMLAH 25

Jumlah petugas di unit rekam medis 8 orang, yang terdiri dari :

1. Kepala Unit Rekam Medis : 1 orang
2. Penanggung Jawab Pendaftaran, informasi dan korespodensi rekam
medis 1 orang
3. Pelaporan,assembling,koding, penyimpanan 4 orang
4. Pelaksana Pendaftaran Rawat jalan, Gawat Darurat 16 orang
5. Pelaksana Penyimpanan dan distribusi 3 Orang

C. Pengaturan Jaga
1. Ofice Hour : 08.00 – 16.00
2. Shif Pagi : 07.00 -14.00
3. Shif Siang : 14.00 - 21.00
4. Shif Malam : 21.00 - 07.00

10
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan

CF

F
E FC F

B A

A : Lemari Rak Besi

B : Lemari Rak Kayu

C : Meja Kerja A A

D : Meja Tracer

E : Pintu masuk

F: Komputer

B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis

Daftar Inventaris Peralatan di Unit Rekam Medis

11
 No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Komputer 4 set Benq, LG
2 Ac 1 buah Panasonic
3 Rak Besi 3 set
4 Rak Kayu 2 Set
5 Meja Kerja 4 buah
6 Meja Kerja Panjang 1 buah
7 Kursi putar beroda 4 buah
8 Kursi Besi 2 buah
9 Kursi Plastik 3 buah
10 Kusi Lipat 1 buah
11 Printer LX-310 2 buah Epson
12 Printer IP2770 1 buah Canon
13 Buku ICD X 1 buku
14 Buku ICOPIM 1 buku
15 Telepon 1 buah
16 Whiteboard 1 buah
17 Penghapus board 1 buah
18 Mesin Cetak Label 1 buah Datamax O‟neil
19 Apar 1 buah Co2
Kebersihan & Rumah Tangga
16. Tempat sampah 1 buah
ATK
17. Steples 4 buah 4 kecil 1 Besar
18. Stempel 2 buah
19. Cutter 1 buah
20. Gunting 4 buah
21. Penggaris Plastik 2 buah
22. Spidol 1 pcs
24 Pulpen 1 pcs

Daftar Inventaris Peralatan di Pendaftaran Rawat jalan/ IGD

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Komputer 4 set Benq
2 Printer LX 310 1 buah Canon
3 Lemari arsip 1 buah
4 Meja Panjang 1 buah
5 Kursi kerja 5 buah
6 Kipas Angin 1 buah

12
 7 Telepon 3 buah
ATK
8 Steples 4 buah
9 Gunting 4 buah
10 Pengaris Plastik 2 buah
11 Pengaris Plastik 2 buah
12 Pulpen 1 pcs

13
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan, Rawat Inap Dan Igd

Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik
(pasien berobat jalan) dan pasien rawat inap.Dilihat dari segi pelayanan
rumah sakit pasien datang kerumah sakit dibedakan menjadi:
a. Pasien yang dapat menunggu yaitu pasien berobat jalan yang datang
dengan perjanjian melalui telepon dan pasien yang datang tidak dalam
keadaan gawat.
b. Pasien yang harus segera di tolong (pasien gawat darurat).
Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit
untuk keperluan berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah
sakit untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena:
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan
lain.
c. Datang atas kemauan sendiri.
1. Pelayanan Pasien Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada
pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan
kesehatan. Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan yang
diberikan kepada pasien dengan kategori "Pasien yang dapat menunggu"
yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian ataupun tidak
dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
darurat.Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau
pasien Poliklinik adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Jalan (TPPRJ). Pasien rawat jalan yang masuk dalam

14
kategori pasien lama maupun baru pasien didaftarkan pada loket
pendaftaran di Rumah Sakit .Anna dan bisa via online.
a) Pasien Baru
Setiap pasien yang baru datang pertama kali ke Rumah Sakit
Anna untuk keperluan berobat rawat jalan diwajibkan untuk mengisi
data sosial pasien pada formulir keterangan pasien. Setiap pasien baru
akan mendapatkan kartu berisi nomor pasien yang dipergunakan
sebagai kartu berobat pasien. Kartu tersebut harus dibawa setiap kali
berobat ke Rumah Sakit Anna baik sebagai pasien berobat jalan
maupun pasien rawat inap.Data yang terdapat pada formulir
keterangan pasien:
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Tempat & tanggal lahir
d. No. KTP
e. Jenis kelamin
f. Suku bangsa
g. Agama
h. Status
i. Pekerjaan
j. Nama keluarga (Ayah/Suami/Marga)
k. Tempat & tanggal lahir
l. No. KTP
m. Pekerjaan
n. Alamat lengkap pasien
o. Telepon / HP
p. Tanggal kunjungan pertama
q. Data keluarga pasien yang bisa dihubungi saat emergency
Formulir keterangan pasien tersebut dipakai sebagai dasar
pengisian Kartu Indeks Utama Pasien ke dalam komputer. Setelah
mendapat pelayanan dari poliklinik ada beberapa kemungkinan dari

15
 setiap pasien:
a. Pasien boleh pulang.
b. Membuat janji untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang
telah ditentukan.
c. Pasien dirujuk ke dokter spesialis lain.
d. Pasien di rawat inap.
b) Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang pernah mendapatkan pelayanan
medis baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien
instalasi gawat darurat. Pasien lama dapat dibedakan menjadi:
1) Pasien Dengan Perjanjian
Pasien dengan perjanjian lewat telepon (pasien control
ulang perawatan) setelah mendaftar ke bagian pendaftaran
langsung menuju ke bagian poliklinik yang dimaksud karena
rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas rekam medis.
Pasien diberikan nomor antrian sesuai kedatangan.
2) Pasien Tidak Dengan Perjanjian
Pasien datang tidak dengan perjanjian setelah mendaftar ke
bagian pendaftaran harus menunggu. Setelah rekam medisnya
dikirim ke bagian poliklinik oleh petugas rekam medis pasien
mendapatkan pelayanan di poliklinik yang dimaksud.
2. Pelayanan Pasien Instalasi Gawat Darurat ( IGD)
Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat
penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam
pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian
menyelesaikan administrasinya. Prosedur pertama dalam Penerimaan
Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah pasien merupakan
kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam
kondisi gawat darurat). Namun tidak menutup kemungkinan juga
melayani kategori pasien umum/ tidak dalam keadaan gawat darurat, hal
ini disebabkan IGD buka selama 24 jam sehingga waktu diluar jam

16
 20.00 WIB (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga
menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan
prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam
keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan
setelah pasien gawat darurat telah tertangani. Penerimaan Pasien di
Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah pasien merupakan kategori
pasien yang harus ditolong (pasien yang dalanm kondisi gawat darurat).
n. Setelah mendapatkan pelayanan ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien: Pasien boleh pulang.Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit
lain,Pasien dirawat inap,Pasien meninggal dunia.
3. Alur Pasein Rawat Jalan
Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas,
akan lebih mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur
kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. Alur tersebut dapat digambarkan
sebagai berikut ;
Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung
menuju ke Instalasi Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak
dalam kondisi gawat dan dapat menunggu maka langsung menuju ke
Tempat Penerimaan Pasien Poliklinik (TPPP) atau Tempat
Penerimaan Pasien Penunjang (TPP Penunjang).
1) Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ;
a) Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk
mendaftarkan diri ke Poliklinik yang dituju.
b) Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via
Telepon untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik yang dituju.
2) Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ;
a) Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien
kepada pasien atau keluarga pasien, petugas memastikan
bahwa data identitas terisi dengan lengkap, kemudian Petugas
mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi

17
 pendaftaran pada form program personal detail. Khusus untuk
pasien gawat darurat yang
b) tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang
akan mencari identitas pasien baik dengan kartu pengenal
atau mendaftarkan dengan nama inisial untuk sementara
sebelum identitas ditemukan.
c) Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada
petugas pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat
hilang maka petugas mencarikan indentitas pasien
menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien
ditemukan maka bagi pasien yang kartu berobatnya hilang,
petugas membuatkannya kembali
d) Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien
baru dan untuk pasien lama petugas langsung mendaftarkan
pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju.
e) Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama
pasien dan nama ibu kandung yang tertera pada karcis
pendaftaran.
f) Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada
relevansi dengan penyakitnya, pada rekam medis manual
pasien.
g) Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/
rekapitulasi harian pasien rawat.
4. Pelayanan Pasien Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Anna dilakukan
di tempat penerimaan pasien rawat inap (central Admission).Tata cara
penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien Rawat
Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok
yaitu :

18
a. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut
tidak akan menambah penyakitnya.
b. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan
baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang
baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta
menghemat waktu dan tenaga. Bagian Penerimaan Pasien Rawat Inap
(Admission) bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah
sakit. Pasien dapat di rawat inap apabila ada surat pengantar rawat dari
dokter, dikirim oleh dokter poliklinik, dokter instalasi gawat darurat .
a. Ketentuan Umum Di Bagian Penerimaan Pasien
Setiap pasien baru mengisi formulir data identitas pasien. Data
yang terdapat pada formulir keterangan pasien:
1) Nomor rekam medis
2) Nama pasien
3) Tempat & tanggal lahir
4) No. KTP
5) Jenis kelamin
6) Suku bangsa
7) Agama
8) Status
9) Pekerjaan
10) Nama keluarga (Ayah/Suami/Marga)
11) Tempat & tanggal lahir
12) No. KTP
13) Pekerjaan
14) Alamat lengkap pasien
15) Telepon / HP

19
 16) Tanggal kunjungan pertama
Data keluarga pasien yang bisa dihubungi saat emergensi.
Formulir keterangan pasien tersebut dipakai sebagai dasar pengisian
kartu indeks utama pasien kedalam komputer, yaitu :
b. Bila pasien pernah berobat, berkas rekam medisnya diminta ke bagian
rekam medis oleh bagian pendaftaran melalui struk berobat yang
dicetak di bagian rekam medis.
c. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat;
d. Petugas rekam medis mengirim berkas rekam medis ke ruan perawatan
sesuai dengan permintaan dari bagian pendaftaran.
e. Bagian pendaftaran menjelaskan tentang cara pembayaran dan
peraturan selama pasien dirawat.
f. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien;
g. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama
ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah
sakit;
h. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,
pasien tidak dapat diterima;
i. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito
dan di Instalasi Rawat Inap untuk kasus elektif;
j. Pasien dapat diterima apabila;
k. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit;
l. Dikirim oleh dokter poliklinik;
m. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat; Pasien gawat darurat perlu
diprioritaskan
5. Alur Pasien Rawat Inap
a. Petugas Admission mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi

20
 kamar di SIRS dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap.
b. Petugas admission mencetak gelang pasien dan petugas rekam medis
mencetak stiker Identitas data pasien, sesuai dengan kasus yang di
derita pasien (per SMF), umum, neonates dan maternitas.
c. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan ke tempat yang dituju.
d. Perawat rawat jalan atau Gawat Darurat memindahkan pasien ke
ruang rawat inap.
e. Pasien diterima oleh perawat di ruang rawat inap.
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada
pasien pada lembar assement medis, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, sera lembar – lembar lain yang dibutuhkan dan
menandatangani.
g. Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam
assessment keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan membubuhkan tanda tangan, serta mengisi lembaran
grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang psien.
h. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambahkan lembaran
rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan
kepada pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang.
i. Perawat/Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang
memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan
jam 24.00.
j. Sensus harian rawat inap dan rekam medis diambil oleh petugas
rekam medis saat dinas malam hari di masing – masing ruang
perawatan.

B. Sistem Penomoran dan Identitas

1. Penomoran
Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Anna menggunakan

21
Unit Numbering system. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam
medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan.
Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien
memanfaatkan pelayanan di Rumah Sakit Anna.
Cara penomoran dengan menggunakan angka 8 digit. Jika satu
pasien mempunyai nomor rangkap, maka :Nomor rekam medis yang
dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas rekam medis pasien
disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada komputer) diberi
tanda dengan tulisan "updateke”
Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat
seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai
pasien berobat jalan ataupun pasien rawat inap kepadanya diberikan satu
nomor (Admission number) yang digunakan selamanya untuk
kunjungan seterusnya.Sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan
dalam berkas di bawah satu nomor.
Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor
dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat
memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap
mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Sistem
unit menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan rekam medis
seorang pasien yang terpisah- pisah dalam sistem seri.Sistem ini juga
menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan
kedalam nomor baru dalam sistem seri unit.
Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan
sebagai berikut ;
a. Sumber Nomor
Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan
menentukan sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi
dengan nomor satu.Sangat sukar untuk mengerjakan atau
mengingat nomor-nomor yang lebih dari delapan angka, meskipun
sistem angka akhir (terminal digit) digunakan.Untuk hampir

22
 semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan 00000001
sampai dengan 99999999 menjadi sumber (patokan)
pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun. Suatu
cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap
nomor, misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal
nomor seperti 95456231 tidak dianjurkan, karena kesalahan
menulis angka tahun mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui
lokasi berkas rekam medis.
b. Distribusi Nomor Rekam Medis
Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien
adalah yang terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan
seluruh pelayanan yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu
setiap pasien di Rs Anna satu nomor rekam medis yang berlaku
selamanya.Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien
pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Anna dan muncul secara
otomatis melalui program personal detail saat petugas mendaftar
pasien baru.Entry pendaftaran pasien baru untuk mendapatkan
nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam panduan
pendaftaran.
2. Penamaan
Sistem penamaan adalah memberikan identitas kepada seorang
pasien sehingga membedakan antara pasien satu dengan yang lain dan
mempermudah didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang berobat ke rumah skait serta untuk menghindari kesalahan
pemberian berkas rekam medis. Untuk identitas bayi cap kaki kanan dan
kaki kiri bayi, cap ibu jari tangan dari ibunya bayi, beri gelang nama pada
bayi. Cara penulisan nama pasien yang benar sangat penting artinya
karena sering dijumpai nama pasien yang sama dan seringnya pasien
berobat jalan. Dengan menggunakan sistem penamaan yang benar akan
memudahkan petugas untuk mengambil kembali rekam medis yang
diperlukan.

23
 Untuk keseragaman sistem penamaan pasien ada beberapa
ketentuan yang harus ditaati oleh petugas pendaftaran yaitu:
a. Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena
sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan karena
seringnya seorang pasien berobat ke rumah sakit.
b. Cara penulisan yang berlaku di Rumah Sakit Anna adalah sebagai
berikut:
1) Nama Bayi
Aturan yang dipakai untuk penamaan bayi adalah sebagai berikut:
Nama ibu : Maretha Enni
Nama bayi : By Ny, Maretha Enni
2) Nama Anak – anak
Perlu diperhatikan pada penulisan nama seorang anak adalah
batasan umur antara bayi dan anak. Untuk bayi, batasan umurnya
adalah 1 tahun sedangkan untuk seorang anak, batasan umurnya
adalah 12 tahun.
Contoh : Dylan Maulana
: Alvito Bimo Diindeks
: Dylan Maulana, An
: Alvito Bimo, An
3) Nama Orang Dewasa Pria
Pada orang dewasa pria cara penulisannya adalah sebagai berikut:
Contoh : Aris Untoro
: Akbar Aziz Diindeks
: Aris Untoro, Tn
: Akbar Aziz, Tn
4) Nama Orang Dewasa Wanita\
Pada orang dewasa wanita cara penulisannya adalah sebagai
berikut:
Contoh : Yeny Fitriani
: Nuraini

24
 Diindeks : Yeny Fitriani, Ny
: Nuraini, Nn
Bila pasien atau keluarga pasien lupa tidak membawa KTP dan
tidak tahu tanggal lahir pasien maka petugas pendaftran menuliskan
tanggal lahir pasien 1 Januari dan tahun perkiraan lahir. Dan
keluarga/ pasien diedukasi utuk membawa KTP/ identitas laiinya
pada saat kunjungan berikutnya untuk membenarkan tanggal lahir
pasien.

C. Simbol, Tanda Khusus dan Singkatan

Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang
ditempatkan pada sampul berkas rekam medis penderita penyakit menular
rawat inap dan rawat jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang
digunakan untuk mempersingkat dan mempermudah pencatatan dalam berkas
medis.Oleh karena itu, setia pasien yang memderita penyakit menular,
penderita alergi dan pasien meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di
dalam berkas rekam medis.
1. Simbol Yang Boleh Digunakan
Daftar simbol yang boleh digunakan merupakan tanda peringatan
yang digunakan pada sampul berkas rekam medis. Berikut ini prosedur
simbol yang boleh digunakan, yaitu :
a. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam
medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor
harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau
ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan
pulpen.
b. Spidol Warna
Petugas rekam medis akan menuliskan spidol pada rekam medis
pasien di sudut kanan atas persis di bawah barisan nomor rekam medis
sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai

25
 berikut :
1) ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan.
2) ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin laki – laki.
3) 3. + adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia. Ketentuan
pemberian simbol pada kasus penyakit menular :
1) Warna Merah untuk pasien dengan diagnosa HIV AIDS.
2) Warna Hijau untuk pasien dengan diagonosa Tuberculosis positif.
3) Warna Biru untuk pasien Hbs Ag Posititf atau Hepatitis B.
c. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien yang ditulis oleh
perawat.
d. Tulisan Rahasia
Tulisan rahasia pada map rekam medis.
e. Tulisan Tahun Kunjungan Pasien
Tanggal pertama kali kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam
medis dimana pasien pertama kali daftar dan pada lembar
Annamnesa pasien.

26
 f. Tempat Menuliskan Nama Pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada
map rekam medis.
2. Simbol Yang Tidak Boleh Digunakan, antara lain :
a. Ʒ maksud simbol adalah Dram, namun sangat mirip dengan “3”
b. x3d maksud simbol adalah for three days, dapat disalah artikan 3 dosis
c. > and < pada penulisan angka tanpa spasi, dapat disalah artikan
menjadi angka lain
d. / pada dosis jika ditulis tanpa spasi
e. @ maksud simbol adalah at, namun bisa menjadi “2”
f. & maksud simbol adalah and, namun bisa menjadi “2”
g. g. + maksud simbol adalah plus atau anda, namun bisa terbaca
“4”
h. ° maksud simbol adalah Hour, namun risiko terbaca zero (“nol”)
i. Ø or 0 or Φ maksud simbol adalah zero/null sign, namun risiko
terbaca 4,6,8,9
3. Singkatan Yang Boleh Digunakan
A Airway (jalan Napas)
AB Antibiotik
abd Abdomen (perut)
a.c Sebelum Makan
ACS Acute Coronary Syndrome
A/E Assesment/Evaluasi
AF Atrial Fibrilasi
AFP Acute Flaccid Paralysis
A-i-c-d Anemia Icterus Cyanosis Dyspnoe
AJ Angka Jahitan
AN Anemia
App Appendicitis
APS Atas Permintaan Sendiri
ARDS Aduit Respiratory Distress
AS Apgar score
ASHD Athero Sclerotic Heart Disease
ASD Atrial Septal Deffecr
Ass Assesment
auric Auriculen (Teinga)
Ax Anamnesa

27
B Breathing
BAB Buang Air Besar
BAK Buang Air Kecil
BB Berat Badan
BBB Batu Buli – Buli
BBL Baru Baru Lahir
BBLR Berat Badan Lahir Rendah
BBLSR Berat Badan Lahir Sangat Rendah
BPH Benign Prostatic Hypertrophy
Br Bronchial
BSO Bilateral Salphingo Oophorectomy
BTA Batang Tahan Asam
BTK Banyak Terima Kasih
BU Bising Usus
C1.C2…C8 Tulang Belakang Bagian Envikal
C Curculation
c Sendok Makan
C/ Cor
Ca. Cancer
Caps Capsul (Obat)
CKB Cidera Kepala Besar
CKR Cidera Kepala Ringan
CO? Carbon dioxida
COA Camera Occuli Anterior
Comcer Commotio Cerebri
CC Common Cold
CHF Congestive Heart Failure
COPD Chronic Obstructive Pulmonary
Disease
Cth Sendok The
DHF Dengue Haemorrhagic Fever (Demam
Berdarah)
DOA Dead on Arrival
DD Demam Dengue
DJJ Denyut Jantung Janin
DL Darah lengkap
DM Diabetes Milietus
DSS Dengue Shock Syndrome
DVT Deep Vein Thrombosis
Dx Diagnosa
Dys Sesak
e.c Et Cause
EKG Elektrokargiografi
EEG Elektroencephalogram
FAM Fibroadenoma Mammae

28
FC Febral Convulsion
Fr, Fx Fraktur
FU Fundus Uteri
FUO Fever of Unknown Origin
H2O Water
Hct Hematokrit
GE Gastro Enteritis
GERD Gastroesophageal Reflux Disease
GDA Gula Darah Acak
GDP Gula Darah Puasa
Hb Hemoglobin
HHF Hypertensi Heart Failure
HHD Hypertensi Heart Disease
HIL Hernia Inguinalis Lateralis
HT Hypertensi
ICD International Cause Disease
IGD Instalasi Gawat Darurat
IMA Infark Myocard Acut
ISK Infeksi Saluran Kemih
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
ITP Idiopatic Thrombocytopenia
IUFD Intra Uterine Fetal Death (Bayi Mati
Dalam Kandunga)
IVP Intra Venous Pyelography
K/L Kepala/Leher
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
KLL Kecelakaan Lalu Lintas
KP Koch Pulmonum
K.0 Keluhan Umum
KNC Kejadian Nyaris Cedera
KPC Kejadian Potensial Cedera
KPD Ketuban Pecah Dini
KTD Kejadian Tidak Diharapkan
KTC Kejadian Tidak Cedera
LBP Low Back PAIN
MODS Multipel Organ Disfunction Syndrom
Mot Motorik
MRS Manajemen Rumah Sakit
MRI Magnetic Resonanre Imajing
NA Neonaterum (Bayi)
NGT Nasogastric (Tube)
NIDDM Non Insulin Dependen Diabetes
Millietus
NT Nyeri Tekan
O2 2 Oksigen

29
OA OsteoArthritis
Obs Observasi
OD Occular Dextra
OK Operating Kamar (Kamar Operasi)
OMA Otitis Media Akut
OMP Otitis media Purulent
P/ Pullnomal
PBI Pupil Besar Isokor
PCT Paracetamol
PDX Planning Diagnosa
Ped Pediatrik
PEX Planning Edukasi
PL Pulang
PP Post Partum
Px Penderita
RA Rheumatoid Arthritis
Reg Regular
Regt Registrasi
RFT Renal Function Test
(Tes Fungsi
Ginjal)
Ro Rongten
RPD Riwayat Penyakit Dahulu
RR Respiratori Rate
RT Rectal Touch
SAH Sub Arachnoid Hemorrhage
SC Sectio Caesaria
SH Sirosis Hepatis
SK Serum Kreatinin
SH Stroke Hemorrhagic
SKS Surat Keterangan Sehat
St Status
Tab Tablet (Obat)
TBC Tuberculosis
TFA Tonsil Faringitis Akut
TIA Transiet Ischemic Attack
TM Tidak Mampu
TOA Tuba Ovari Abscess
Ttu Tidak Teratur
Ttb Tidak Teraba
TKR Total Knee Replacement
TN Tetanus Neonatorum
Tu Tumor
Tx Terapi
uk Ukuran

30
 UL Urine Lengkap
URI Upper Respiratory Infection
UTI Urinary Tract Infection
VE Vulnus Exorasi
VL Vulnus Laceratum
Ves Veskuler
VT Vaginal Toucher
WBC Whait Blood Cell
WDx Working Diagnosa
4. Singkatan Yang Tidak Boleh Digunakan
Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan merupakan bagian
dari standar keamanan pasien. Sangat mungkin terjadi kesalahan
dikarenakan salah baca atau salah pengertian, oleh karena itu singkatan -
singkatan di bawah ini yang tidak boleh digunakan khususnya bila ditulis
tangan.
Tabel Singkatan Yang Tidak Boleh Digunakan

SINGKATAN/DOSIS SALAH
MAKSUD KOREKSI
EKSPRESI INTERPRETASI

Salah interprestasi
1-tg Microgram Gunakan mcg
menjadi mg (miligram)
Secara internasional
berarti setiap 48 jam,
Disalah artikan sebagai sedangkan di indonesia
Setiap
frekuensi penggunaan setiap 4 x sehari atau 5
QOD, qod, Q.O.D,
keesokan
obat untuk 4 x sehari x sehari (quart, quint).
q.o.d
hari
atau 5 x sehari Sebaiknya singkatan ini
tidak digunakan
untuk mencegah salah
arti
Terbaca sebagai nol (0) “Unit” dialarang
atau empat (4) jika
disingkat dan harus
digunakan untuk 10 atau
Uor u Unit (S) yang lebih besar (4U ditulis lengkap “unit”
terbaca “40” atau 4u
terbaca sebagai “44”)

31
 Angka nol setelah titik Salah baca menjadi 10mg Untuk desimal jangan
desimal (10) 1mg jika tanda titk tidak
digunakan angka nol
terbaca

Cubic Disalah artika dengan u Sebaiknya digunakan

CC centimeter (units) jika tulisan tidak
ml
Jelas

Penulisan Dosis, angka 10 mg (titiknya tidak Tidak menggunakan

nol pada point desimal. 1 mg terlihat jelas)
angka nol “0”
Contoh : 1.0 mg
desimal untuk dosis
Penulisan angka pada Huruf m menyerupai angka Gunakan spasi antaa
dosis dan satuan nol atau doubel nol 410 to
penulisan angka dosis
ukurannya gabung tanpa 10 mg 100 bahaya overdosis
spasi. Contoh 100 ml dengan satuan
10mg, 10m1
ukurannya.

D. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Sistem penyimpanan di Rumah Sakit Anna menggunakan sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam
medis. Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
1. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2. Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5. Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :
1. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani instalasi rawat
jalan dan instalasi rawat inap.
2. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam
a) Sistem Angka Akhir

32
 Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai
adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim
disebut “terminal digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6
angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri
dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak
ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit
filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu
00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat
angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan.
Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di
dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai contoh :

33
 46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak Keuntungan dan kebaikan dari pada system penyimpanan angka

akhir, seperti:
1) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau
section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
2) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
3) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section
4) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section
tersebut.
5) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
6) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
b) Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan berkas rekam medis yang digunakan adalah rak
besi. Ruang penyimpanan berkas rekam medis dilengkapi dengan
penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan yang baik, dan
pemeliharaan ruangan penyimpanan dengan penyedotan debu dilakukan
setiap dua minggu sekali serta pencegahan terhadap bahaya kebakaran

34
 dilengkapi dengan tabung pemadam kebakaran.
c) Penunjuk Penyimpanan
Dalam kegiatan penyimpanan dan pengembalian agar pelaksanaan
dapat disimpan dan diambil kembali dengan cepat dan tepat, dapat
dipelihara atau disimpan dalam waktu yang lama agar tidak cepat rusak
serta ketersediaan tempat penyimpanan rekam medis bagi pasien baru di
tahun- tahun yang akan datang membutuhkan tempat penyediaan yag
memadai jika dilihat dari jumlah kunjungan pasien baru maupun
kunjungan pasien ulang tiap tahunnya yang cukup besar, maka dari itu
ruangan dan rak harus mendukung. Alat penunjuk ini, agar dipilih model
yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih
lebar, menonjol sehingga angka – angka yang dicantumkan disitu gampang
terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit
maupun middle digit).
Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai
berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah
adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang
diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map - map dengan nomor
00- 00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84, 03-00-84, dan seterusnya, penunjuk
ini permanen.
d) Jangka Waktu Penyimpana
Permenkas 269 tahun2008 Jangka waktu penyimpanan dokumen
rekam medik adalah 5 (lima) tahun. Apabila selama 5 (lima) tahun
berturut-turut sejak tanggal terakhir pasien berobat tidak pernah kembali
untuk berobat ulang /kontrol, maka dokumen rekam medik tersebut bisa di
Non-Aktifkan. Rekam medik yang non-aktif harus dipisahkan dari tempat
penyimpanan induk (tempat penyimpanan Aktif) ke tempat penyimpanan

35
 non –aktif. Penyimpanan dokumen non-aktif disimpan secara terpisah
pada ruang tersendiri dan diinventarisasi. Setelah batas waktu 5 (lima)
tahun dilampaui, rekam medik dapat dimusnahkan.Sedangkan setelah
dicabut Permenkes 269 tahun 2008 menjadi permenkes 24 tahun
Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dilakukan paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak
tanggal kunjungan terakhir Pasien. (2) Setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berakhir, data Rekam Medis Elektronik dapat
dikecualikan untuk dimusnahkan apabila data tersebut masih akan
dipergunakan atau dimanfaatkan. (3) Pemusnahan Rekam Medis
Elektronik dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

E. Sistem Peminjaman , Pengambilan Dan Distribusi Rekam Medis

1. Peminjaman Berkas RekamMedik
a. Prosedur peminjaman dokumen rekam medik yaitu :
1) Peminjam harus datang langsung ke Instalasi Rekam medik
tempat penyimpanan dokumen rekam medik.
2) Peminjam harus menjelaskan mengenai keperluan
peminjaman dokumen rekam medik, agar petugas dapat
mengantisipasi untuk memberikan informasi yang layak kepada
peminjam.
3) Peminjam mengisi buku peminjaman dan menulis kedalam buku
peminjaman dokumen rekam medik sebagai tanda bukti pengeluaran
dokumen rekam medik yang dipinjam. Bon peminjaman berisi nama
penderita, nomor Rekam medik, tanggal pinjaman, nama peminjam,
keperluan peminjam dan tanda tangan peminjam.
4) Dokumen Rekam medik yang dibutuhkan disiapkan oleh
petugas dengan memasang bon pinjam rekam medik pada Tracer.
5) Petugas rekam medic mencatat pada buku register buku peminjaman
atau buku ekspedisi dokumen.

36
6) Dokumen rekam medik yang dipinjam harus dikembalikan
dalam keadaan utuh.
7) Bila dokumen rekam medik telah dikembalikan maka petugas
menulis pengembalian di buku Ekspedisi, kemudian dicek kembali
kelengkapannya, dikembalikan ke tempat penyimpanan semula
dengan mengambil Tracer kemudian bon pinjam rekam medik
pada Tracer dibuang.
8) Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya
berkas rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan
dan pemeliharaan berkas rekam medis.Prosedur dan petunjuk teknis
peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut:
a) Jenis Peminjaman Rekam Medis
(1) Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit
(a) Petugas rekam medis menanyakan keperluan
peminjaman berkas rekam medis
(b) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan
internal maka petugas rekam medis menolak
permintaan peminjaman berkas tersebut dan
mengarahkan untuk
(c) peminjaman berkas sesuai dengan prosedur
peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
pihak luar
(d) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam
Medis dengan mencantumkan : Tanggal
Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan
Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman,
Tanda Tangan Peminjam.
(e) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang
keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal
peminjaman, nama peminjam, keperluan
peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam

37
 medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam
medis menandatangani bukti peminjaman (berkas
keluar dan rak penyimpanan) pada buku
peminjaman berkas rekam medis.
(e) Petugas mengentry data pada program peminjaman
berkas rekam medis berkas, apabila jumlah berkas
dan data telah sesuai, petugas rekam medis
menandatangani penerimaan berkas pada buku
peminjaman dan mengembalikan berkas rekam
medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas.
(g) Petugas rekam medis kemudian mengentry kembali
tanggal pengembalian berkas pada program
peminjaman berkas rekam medis.
(2) Peminjaman berkas rekam medis untuk
kepentingan pengadilan.
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan
peluang untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu
digarisbawahi kata-kata "dalam rangka penegakan
hukum",yang berarti bahwa permintaan akan informasi
kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti
aturan yuridis formal.
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang
Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis
tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau
orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut.
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan
peluang untuk mengungkapkan informasi kesehatan untuk
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu

38
 digarisbawahi kata-kata "dalam rangka penegakan
hukum", yang berarti bahwa permintaan akan informasi
kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti
aturan yuridis formal. Pasal 43 Undang-Undang No.8
Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana mengisyaratkan
bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan
sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas
rekam medis tersebut. “Penyitaan surat atau tulisan lain
dari mereka yang berkewajiban menurut undang-undang
untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut
rahasia Negara. Hanya dapat dilakukan atas
persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua
Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang
menentukan lain."
2. Pengambilan Berkas Rekam Medik Dari Rak Penyimpanan
Prosedur pengambilan dokumen rekam medik dari rak penyimpanan
yaitu :
a. Peminjam dokumen rekam medik datang langsung ke Instalasi
Rekam medik
b. Petugas rekam medik menanyakan nama, nomor rekam medik dan
tujuan dokumen rekam medik dipinjam kepada peminjamSetelah
menemukan dokumen rekam medik yang inginkan, Tracer disisipkan
ke dalam rak penyimpanan, sebagai pengganti atau tanda bahwa
dokumen rekam medik sedang dikeluarkan atau digunakan.
c. Dokumen rekam medik diambil dari rak penyimpanan.
d. Kemudian menulis nomor rekam medik, nama pasien dan nama
peminjam kedalam buku Ekspedisi dan menandatanganinya.
3. Pemasangan Lembar Tracer (Out Guide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medik. Dalam penggunaannya “petunjuk keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medic yang

39
 diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan Out Guide tetap berada
diluar rak tersebut sampai map rekam medik yang diambil (dipinjam)
kembali. Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :
a) Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik
permintaan rutin maupun tidak rutin, petugas mengisi pada
lembaran perunut (tracer), tanggal permintaan/tanggal keluar berkas
rekam medis dan keperluannya. Untuk pengisian pada item
keperluan dapat diisi dengan nama peminjam/nama ruang
poliklinik/tempat berkas rekam medis yang dipinjam.
b) Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan
dan menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas
tersebut diambil.
c) Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali
berkas rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai
pengganti berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali
dalam lembaran perunut (tracer).
d) Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis
harus diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak
penyimpanan dengan syarat terisi dengan lengkap.Untuk
menjalankan ketentuan tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan berkas
rekam medis tidak lengkap.
4. Pengiriman / Distribusi Berkas Rekam Medik
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan
diatas, berkas rekam medis akan didistribusikan oleh petugas rekam
medis, ketentuan mengenai pendistribusian adalah sebagai berikut ;
a) Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit
dan pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan
oleh petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa
pasien/keluarga pasien.

40
 b) Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak
penyimpanan harus tergantikan oleh tracer dan segera
didistribusikan.
Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam
Medis secara rutin pada saat permintaan mendadak.Untuk ini bagian
lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya
untuk mengambil sendiri kebagian Rekam Medis. Penanggungjawab
atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas rekam medis ketika
proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah petugas
rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan,
keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi
tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat
tujuan tersebut).

Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak

tidak lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang
bersangkutan setelah 2 kali 24 jam terhitung hari pengembalian berkas
5. Pengembalian Rekam Medis
Ketentuan ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan
berkas adalah sebagai berikut :
a) Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus
segera dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan
pelayanan atau penelitian selesai. Penyimpanan dan pengambilan
berkas rekam medis harus oleh petugas rekam medis.
b) Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan
berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari
Direksi Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam
medis.
c) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan
di rak penyimpanan berkas.

41
 d) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling
dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).
e) Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak
penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang
berkewajiban mengisi
f) Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas
tidak lengkap harus diganti dengan tracer.
g) Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah
tracer diambil Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in
aktif
Pengembalian Rekam Medis :
1) Berkas kembali dari poliklinik dan IGD Dalam hal ini terdapat
ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah selesai
maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis
ke bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap.
Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi
kelengkapan berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan.
Kemudian menempatkan berkas tersebut dalam rak "berkas
kembali dari poliklinik" di dalam ruang penyimpanan berkas.
Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan
mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian)
kemudian menyimpannya kembali ke dalam rak dengan ketentuan :
a) Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal
digit filling system
b) Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau
pengembalian berkas ketempat semula.
2) Berkas kembali dari ruang perawatan.
Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari
ruang perawatan adalah sebagai berikut :

42
 a) 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam
medis harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan
lengkap.
b) Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian
assembling atau dimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien
Pulang".
c) Berkas kembali dari distribusi peminjaman/tidak lengkap:
3) Tugas bagian assembling menata ulang urutan berkas rekam medis
rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut. Berkas yang sudah
diassembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding
apabila ringkasan pulang terisi lengkap. Dan jika Ringkasan
pulang kosong maka berkas dikembalikan ke dokter atau unit
yang terkait.
4) jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka
berkas ditempatkan ke dalam rak penyimpanan berkas rekam medis
rawat inap.
5) Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai
dengan penempatan rak-rak tersebut diatas.

6. Pengamanan Dan Pemeliharaan Dokumen Rekam Medi

a. Peraturan Dan Tata Tertib Pengamanan Berkas Rm
Berkas rekam medik tidak diperkenankan keluar dari rumah
sakit, kecuali atas ijin pimpinan rumah sakit secara tertulis dengan
sepengetahuan kepala instalasi rekam medik. Berkas rekam medik
harus dikembalikan paling lambat 2x24 jam setelah pasien keluar.
Petugas rekam medik bertanggung jawab penuh atas kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dibutuhkan oleh dokter /
pasien. Adapun peraturan dan tata tertib pengamanan berkas
rekam medis di RS. Anna diantaranya:

43
 1) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
berkas rekam medis, dokter, staf rumah sakit, pegawai dari unit
lain tidak diperbolehkan mengambil berkas rekam medis dari rak
penyimpananDilarang mengutip sebagian atau seluruh isi
rekam medis untuk badan- badan atau perorangan, kecuali yang
telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2) Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung
jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
3) Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari
rumah sakit.
4) Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis
tersimpan rapi dan tertata dengan baik serta aman.
5) Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap
paling lambat 2x24 jam setelah pasien keluar dari RS. Anna
6) Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada
siapapun tentang data pasien
7) Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan
peraturan prosedur pengisian berkas rekam medis yang
keseluruhannya dilakukan untuk menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas
kesehatan maupun pasien.
8) Untuk data rekam medis elektronik setiap petugas memiliki satu
password dengan akses terbatas sesuai dengan tugas dan
fungsinya. Bila ada yang berusaha memaksa masuk maka akan
terlihat di tacking user.
7. Pemeliharaan Berkas Rekam Medik
Pemeliharaan dokumen rekam medik di Rumah Sakit Anna
dilakukan dengan :

44
 a. Dokumen rekam medik diberikan sampul pelindung untuk
memelihara keutuhan lembaran – lembaran rekam medik. Rumah
Sakit Anna menggunakan bahan sampul dari kertas Kuarto tebal;
b. Pengaturan suhu ruangan, kelembaban dan pencegahan debu;
c. Dijaga dari bahaya kebakaran;
d. Dokumen lama atau rusak diganti dengan sambul baru tetapi
tetap dengan nomor rekam medik yang lama.
8. Kerahasiaan Dan Privasi Informasi Dalam Berkas Rekam Medik
Akses pasien untuk mendapat informasi kesehatan di Rumah sakit
adalah salah satu hak pasien untuk memperoleh informasi kesehatannya
selama masa perawatan di sarana pelayanan kesehatan yang
terdokumentasi dalam dokumen rekam medis. Adapun informasi tersebut
meliputi, Penyakit yang diderita, Tindakan medik apa yang hendak
dilakukan, Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan
tindakan untuk mengatasinya, Alternatif terapi lainnya, Prognosanya,
dan Perkiraan biaya pengobatan Untuk menjaga kerahasiaan dan privasi
informasi pasien salah satunya adalah pasien atau keluarga mengisi
lembar formulir atau blanko persetujuan pelepasan informasi medis.
Informasi dalam rekam medik bersifat privasi dan rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Informasi yang bersumber
dari rekam medik ada 2 (dua) kategori, yaitu:
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Yaitu laporan
catatan yang terdapat dalam dokumen rekam medik sebagai hasil
pemeriksaan pengobatan, observasi, atau wawancara dengan
pasien.Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien.
Adapun pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/ keluarga menjadi
tanggung jawab dokter yang merawat, pihak lain tidak memiliki hak
sama sekali. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan Jenis

45
 informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dll) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Lazimnya informasi ini terdapat di lembaran paling depan dokumen
rekam medik, namun ada kalanya identitas pasien dianggap perlu untuk
disembunyikan.
9. Pelepasan Informasi Rekam Medis
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan
medis adalah :
1) Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar
dari rumah sakit.
2) Permintaan ringkasan pulang harus oleh pasien sendiri. Apabila
diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 10000.
3) Untuk pasien anak (usia< 17 tahun), permintaan ringkasan pulang bisa
oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy
kartu keluarga.
4) Pelayanan permintaan ringkasan pulang selesai maksimal dalam waktu
3 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu
tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang
yaitu :
1) Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa dengan
persetujuan
DPJP
2) Dokter jaga ruangan dengan persetujuan DPJP
5) Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi
menjadi dua yaitu ; .

1) Permintaan informasi medis pasien

46
 Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan
atau instansi dengan disertai tanggal permintaan nama terang
untuk instansi dibubuhi stempel.
2) Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui
Bagian administrasi.
3) Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Kepala rumah sakit,
melalui jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang
bersangkutan.
4) Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui
Bagian administrasi.
5) Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Kepala rumah sakit,
melalui jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang
bersangkutan.
6) Prosedur : Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian
rekam medis berdasarkan kesepakatan dan persetujuan pimpinan
rumah sakit
7) Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti
bahwa bagian rekam medis telah memberikan data/informasi
kesehatan yang sesuai dengan permintaan dan persetujuan
pimpinan
a) Pasien
(1) Menerima bukti/form Permintaan ringkasan pulang medis
dan Petugas Rekam Medis, kemudian mengisinya
dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan nama
terang
(2) Jika permintaan surat keterangan medis bukan pasien
sendiri, menerima format Surat kuasa dan Petugas
rekam medis
(3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan
membubuhinya dengan materai 10000

47
 (4) Mengambil ringkasan pulang sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan
dan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengka
(5) Menerima ringkasan pulang medis pasien
b) Petugas Rekam Medis
(1) Menjelaskan prosedur Permintaan ringkasan pulang
(2) Menyerahkan bukti / form Permintaan ringkasan pulang
(3) Jika permintaan ringkasan pulang bukan oleh pasien
sendiri, menyerahkan format Surat Kuasa kepada
penerima kuasa dan menjelaskan cara pengisiannya
(4) Menginformasikan cara pengambilan ringkasan pulang
dan waktu pengambilannya
(5) Mencarikan berkas rekam medis pasien
(6) Menyiapkan blangko ringkasan pulang
(7) Menyerahkan blangko ringkasan pulang beserta berkas
rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang
(8) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang
berwenang mengisi blangko ringkasan pulang, petugas
rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan
dimana dokter tersebut biasa standby
(9) Menerima blangko ringkasan pulang yang sudah terisi
lengkap dan dokter yang merawat atau petugas unit
pelayanan
(10) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat
kekurangan, segera menyampaikannya kembali kepada
dokter yang berwenang
(11) Mengcopy ringkasan pulang pasien dis dan
membubuhkan stempel Rumah Sakit Anna pada
blangko tersebut sebagai bukti autentikasinya
(12) Menyerahkan ringkasan pulang kepada pasien atau
penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan setelah

48
 pasien / penerima kuasa menyerahkan bukti Permintaan
ringkasan pulang pasien dan menyerahkan Surat Kuasa
bermaterai yang telah diisi dengan lengka
(13) Meminta tanda tangan dan nama terang
pasien/penerima kuasa yang mengambil ringkasan pulang
di Buku Permintaan ringkasan pulang
10. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat
dokter atas permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang,
mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, baik hidup atau
mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan
keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah:
a) Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian
b) Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan
Visum et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan
c) Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku
Register
d) Visum di tempat penerimaan pasien
e) Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui
Bagian
Rekam Medis
f) Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah
sebagai berikut :
1) Pihak Kepolisian
a) Mengajukan permintaan VER secara tertulis
(Mencatat permintaan Visum pada buku register VER)
b) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan
2) Dokter
a) Memeriksa kondisi pasien

49
 b) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh
pihak kepolisian pada program Visum
c) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas rekam
medis.

3) Petugas Pelaporan visum

a) Mencetak hasil visum rangkap 2
b) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di prin
c) Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda
tangan dokter Merekam permintaan visum dan mengevaluasi
persentase pengisian visum oleh dokter.
11. Hak Akses Rekam Medis
Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga
kesehatan maupun penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi,
menilai atau meneliti isi dan dokumen rekam medis.Tenaga kesehatan
yang boleh mengakses rekam medis
a. Dokter :
1) Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas
rekam medis pasien yang pernah dirawat.
2) Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak
akses terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien yang
sedang dikonsulkan.
3) Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien
yang dipulangkan terkait dengan kelengkapan berkas serta
permintaan ringkasan pulang pasien atau untuk kepentingan
kesehatan pasien.
b. Perawat dan Bidan
1) Perawat atau bidan memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis
pasien yang saat itu sedang dirawat.
2) Perawat atau bidan dapat mengakses kembali berkas rekam medis
pasien yang telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.

50
 3) Tenaga medis lain seperti hanya dapat mengakses berkas rekam
medis pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan
pengisian berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan.
4) Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik dan
mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di Rumah
Sakit Anna memiliki hak akses terhadap informasi rekam medis dan
tidak diperkenankan mengisi berkas rekam medis
c. Rekam medis pasien dan data serta informasi lain baik berupa
kertas maupun elektronik terkait pasien harus dijaga dan
dilindungi sepanjang waktu. Rekam medis pasien disimpan diarea
yang hanya tenaga kesehatan mempunyai otorisasi untuk
akses.Akses terhadap berkas maupun informasi rekam medis diatur
sebagaimana ketentuan yang berlaku guna menjamin kerahasiaan
rekam medis dan mencegah dari kehilangan, kerusakan dan serta
akses dari penggunaan yang tidak berhak
d. Hak akses petugas kesehatan pada berkas rekam medis diberikan
kepada semua petugas yang terkait dengan pelaksanaan pelayanan
pasien dan kepada manajemen yang terkait dengan keadministrasian
dan pengelolaan rekam medis dengan pengaturan sesuai
keperluannya dan terbatas serta diatur dalam Standar Prosedur
Operasional Peminjaman rekam medis internal dan eksternal.
e. Hak akses pasien untuk mendapatkan informasi dalam rekam medis
diatur sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku dan dibuatkan
dalam Standar Prosedur Operasional Pelayanan asuransi.
f. Petugas yang dapat menulis/mengisi rekam medis adalah semua
petugas
yang terkait dengan pelayanan pasien.
g. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan
kepada:

51
 1) Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh
pasien untuk mengetahui informasi mengenai rekam medis
pasien.
2) Semua petugas yang turut memberikan asuhan pelayanan
kepada pasien. Hak akses informasi ini hanya terbatas pada
pasien yang pernah diberikan pelayanan oleh petugas tersebut.
3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
dan mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik di
Rumah Sakit Anna memiliki hak akses terhadap informasi
rekam medis sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan.
4) Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan sesuai dengan aturan perundangan
yang berlaku.
5) Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan.
h. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu:
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien;
2) Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum;
3) Permintaan pasien sendiri;
4) Badan atau lembaga yang berkepentingan
terhadap penelitian,pendidikan dan audit medis sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
5) lnformasi rekam medis dapat diakses terkait dengan pengurusan
administrasi dan pembiayaan pelayanan kesehatan pasien serta
kepentingan teknologi informasi guna pengembangan manajemen
informasi Rumah Sakit.
6) Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas
rekam medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :

52
a) Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam
medis pasien diatur sesuai dengan SPO permintaan
ringkasan pulang
b) Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien
sendiri dan/atau orang yang telah diberikan kuasa oleh
pasien untuk mengetahui isi rekam medis.
c) Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh
orangtua kandung pasien, orang tua adopsi dan/atau wali
yang secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam
pengampuan.
d) Aparatur penegak hukum
(1) Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat
memperoleh informasi medis pasien dengan mengajukan
Visum et Repertum. Permintaan Visum et Repertum
diatur secara khusus dalam SPO permintaan Visum et
Repertum.
(2) Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang
asli dalam hal pembuktian hukum. Peminjaman berkas
rekam medis untuk kepentingan pengadilan ini diatur
dalam SPO peminjaman rekam medis.
e) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu:
(1) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga
tertentu dapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang
telah diatur antara pihak rumah sakit dengan instansi
yang terkait.
(2) Pemberian ringkasan pulang pasien pada pihak ketiga
yakni asuransi serta perusahaan rekanan tetap didasarkan
pada persetujuan pasien atas pelepasan informasi
medisnya.
(3) Badan atau lembaga yang berkepentingan
terhadap penelitian, pendidikan dan audit medis.

53
 (4) Badan atau lembaga tertentu yang mengakses
informasi maupun berkas rekam medis untuk kepentingan
penelitian, pendidikan maupun audit medis tidak boleh
mencantumkan identitas pasien terkait kepentingannya
tehadap akses rekam medis pasien.
(5) Peminjaman berkas rekam medis untuk
kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis
diatur dalam SPO peminjaman berkas rekam medis.
f) Petugas non tenaga kesehatan di Rumah Sakit Anna
(1) Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait
kondisi pasien untuk dilakukan tindakan bimbingan
kerohanian dengan tetap harus menjaga kerahasiaan
pasien.
(2) Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis
terkait kepentingan pembiayaan perawatan pasien di
rumah sakit dan pemenuhan persyaratan klaim asuransi
atau perusahaan rekanan.
(3) Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap
menjaga kerahasiaan rekam medis.
(4) Bagian Elektro Data Proses (EDP) memiliki wewenang
dalam akses data rekam medis elektronik dalam upaya
pengembangan program sistem informasi manajemen
Rumah Sakit Anna.
(5) Bagian EDP bertanggung jawab terhadap keamanan data
rekam medis elektronik dan database rumah sakit.
(6) Hak akses informasi rekam medis setiap petugas
terkait dengan pelaksanaan rekam medis elektronik
dibatasi sesuai dengan kewenangannya. Bagian SIM RS
memfasilitasi hak akses tersebut dengan mengaplikasikan
sistem user dan password dalam setiap program.

54
 g) Hak akses petugas Verifikator pasien rekanan RSAnna
terbatas untuk membaca copy dokumen yang telah dikirim
oleh RS. Anna Bila ingin membaca Dokumen rekam medis
maka petugas harus mengisi formulir yang telah disediakan.
12. Perubahan Atau Penambahan Formulir Rekam Medis
Melakukan perubahan terhadap isi formulir Rekam bertujuan
memperoleh formulir Rekam Medis yang lebih efisien dan efektif,
sesuai kebutuhan pelayanan. Pelaksanaan pengajuan atau perubahan
formulir rekam medis;
a. Unit terkait mengajukan usulan perubahan formulir ke Panitia
Rekam Medis disertai contoh formulir baru baik baik softcopy
maupun handcopy.
b. Panitia Rekam Medis Memberikan disposisi kepada unit Rekam
Medis tentang adanya perubahan formulir dari unit terkait.
c. Unit Rekam Medis melakukan verifikasi ex formulir baru dengan
formulir lama
d. Melakukan setting formulir dan diserahkan kepada unit
terkait untuk dalakukan validasi formulir baru.

F. Penyusunan, Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medik

1. Penyusunan Dokumen Rekam Medis
a. Susunan Rekam Medis Rawat Jalan
1) Resume Medis Rawat Jalan.
2) Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi Rawat
Jalan.
3) Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan.
4) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Jalan
5) Penunjang Medis
b. Susunan Rekam Medis IGD
1) Asesmen awal Pasien Gawat darurat
2) Penunjang Medis

55
 3) Persetujuan Umum
c. Susunan Rekam Medis pasien Rawat Inap Anak
1) Ringkasan Medis;
2) Surat Permintaan Rawat Inap;
3) Formulir Registrasi Rawat Inap;
4) Persetujuan Umum
5) Lembar Masuk dan Keluar;
6) Lembar Grafik;
7) Assesmen Awal Pasien Anak Terintegrasi Rawat Inap
8) Rekonsiliasi Obat;
9) Pengkajian Resiko Jatuh Anak
10) Pengkajian Ulang Nyeri
11) Formulir pemberian Obat Pasien
12) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi;
13) Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi Rawat
Inap;
14) Persetujuan Tindakan Medis;
15) Formulir Konsultasi;
16) Hasil Pemeriksaan/Penunjang Medis;
17) Rencana Keperawatan;
18) Catatan Perkembangan;
19) Catatan Keperawatan;
20) Lembar Serah Terima Pasien Rawat Inap
21) Transfer Pasien Rujuk ke RS Lain;
22) Surat Pernyataan Pembiayaan
23) Lembar Balance Cairan
24) Lembar Observasi PEWS
25) Discharge Planing;
26) Surveilens PPI
d. Susunan Rekam Medis pasien Rawat Inap Dewasa
1) Ringkasan Medis;

56
 2) Surat Permintaan Rawat Inap;
3) Formulir Registrasi Rawat Inap;
4) Persetujuan Umum
5) Lembar Masuk dan Keluar;
6) Lembar Grafik;
7) Assesmen Awal Pasien Dewasa Terintegrasi Rawat
Inap
8) Rekonsiliasi Obat;
9) Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa
10) Pengkajian Ulang Nyeri
11) Formulir pemberian Obat Pasien
12) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
13) Rekonsiliasi Obat;
14) Formulir pemberian Obat Pasien
15) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi;
16) Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi Rawat
Inap;
17) Persetujuan Tindakan Medis;
18) Formulir Konsultasi;
19) Hasil Pemeriksaan/Penunjang Medis;
20) Rencana Keperawatan;
21) Catatan Perkembangan;
22) Catatan Keperawatan;
23) Lembar Serah Terima Pasien Rawat Inap
24) Transfer Pasien Rujuk ke RS Lain;
25) Surat Pernyataan Pembiayaan
26) Lembar Balance Cairan
27) Lembar Observasi NEWS
28) Discharge Planing;
29) Surveilens PPI
e. Susunan Rekam Medis Rawat Inap Geriatri

57
1) Ringkasan Medis;
2) Surat Permintaan Rawat Inap;
3) Formulir Registrasi Rawat Inap;
4) Persetujuan Umum
5) Lembar Masuk dan Keluar;
6) Lembar Grafik;
7) Assesmen Awal Pasien Geriatri Terintegrasi Rawat
Inap
8) Rekonsiliasi Obat;
9) Pengkajian Resiko Jatuh Lansia
10) Pengkajian Ulang Nyeri
11) Formulir pemberian Obat Pasien
12) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
13) Rekonsiliasi Obat;
14) Formulir pemberian Obat Pasien
15) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi;
16) Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi Rawat
Inap;
17) Persetujuan Tindakan Medis;
18) Penunjang Medis
19) Formulir Konsultasi;
20) Hasil Pemeriksaan/Penunjang Medis;
21) Rencana Keperawatan;
22) Catatan Perkembangan;
23) Catatan Keperawatan;
24) Lembar Serah Terima Pasien Rawat Inap
25) Transfer Pasien Rujuk ke RS Lain;
26) Surat Pernyataan Pembiayaan
27) Lembar Balance Cairan
28) Lembar Observasi NEWS
29) Discharge Planing;

58
 30) Surveilens PPI
f. Susunan rekam medis pasien Rawat Inap Bedah
1) Ringkasan Medis;
2) Surat Permintaan Rawat Inap;
3) Formulir Registrasi Rawat Inap;
4) Persetujuan Umum
5) Lembar Masuk dan Keluar;
6) Lembar Grafik;
7) Assesmen Awal Pasien Anak/dewasa/Geriatri Terintegrasi Rawat
Inap
8) Pengkajian Lanjutan Resiko Lansia)
9) Pengkajian Ulang Nyeri
10) Rekonsiliasi Obat;
11) Formulir pemberian Obat Pasien
12) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi;
13) Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi Rawat
Inap;
14) Persetujuan Tindakan Medis;
15) Formulir Konsultasi;
16) Penujang medis
17) Persetujuan Tindakan
18) Formulir Pra Anestesi & Sedasi;
19) Laporan Anastesi
20) Formulir EdukasiTindakan Anestesi & Sedasi;
21) Checklist Keselamatan Pasien Operasi;
22) Laporan Pembedahan
23) Cheklist Kriteria pemulihan Pasien Anastesi Regional
24) Cheklist Pembatalan /Penundaan Operasi
25) Cheklist Kriteria Pemulihan Pasien Anastesi Umum
26) Catatan keperawatan peri operatif
27) Dokumentasi pemberian tindakan

59
 28) Rencana Keperawatan;
29) Catatan Perkembangan;
30) Catatan Keperawatan;
31) Lembar Serah Terima Pasien Rawat Inap
32) Transfer Pasien Rujuk ke RS Lain;
33) Surat Pernyataan Pembiayaan
34) Lembar Balance Cairan
35) Lembar Observasi NEWS
36) Discharge Planing;
37) Surveilens PPI
g. Susunan rekam medis pasien Rawat Inap Kebidanan
1) Ringkasan Medis;
2) Surat Permintaan Rawat Inap;
3) Formulir Registrasi Rawat Inap Persetujuan Umum
4) Lembar Masuk dan Keluar;
5) Lembar Grafik.
6) Asesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap Obstetri
Ginekologi;
7) Pengkajian Nifas;
8) Pengkajian Ulang Nyeri
9) Partograf;
10) Laporan Kemajuan Persalinan; Laporan Persalinan;
11) Pengkajian Nifas;
12) Rekonsiliasi Obat;
13) Formulir Pemberian Obat Pasien
14) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi;
15) Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi Rawat
Inap;
16) Formulir Konsultasi;
17) Pemeriksaan Penunjang Medis; Persetujuan Tindakan Medis
18) Formulir Pra Anestesi & Sedasi; (jika ada)

60
 19) Laporan Anastesi; (jika Ada)
20) Formulir EdukasiTindakan Anestesi & Sedasi;( jika Ada)
21) Checklist Keselamatan Pasien Operasi; (jika Ada)
22) Laporan Pembedahan; (jika Ada)
23) Cheklist Kriteria pemulihan Pasien Anastesi Regional
24) Cheklist Pembatalan /Penundaan Operasi
25) Cheklist Kriteria Pemulihan Pasien Anastesi Umum
26) Catatan keperawatan peri operatif
27) Dokumentasi Pemberian tindakan
28) Rencana Keperawatan;
29) Catatan Perkembangan;
30) Catatan Keperawatan;
31) Lembar Serah Terima Pasien Rawat Inap
32) Surat Pernyataan Pembiayaan
33) Lembar Balance Cairan
34) Lembar Observasi MOWS
35) Resume Keperawatan;
36) Discharge Planing;
37) Surveilens PPI

h. Susunan rekam medis pasien Rawat Inap Bayi Lahir, meliputi

1) Ringkasan Medis;
2) Lembar Masuk dan Keluar;
3) Lembar Grafik;
4) Identifikasi Bayi Baru lahir
5) Laporan bayi baru lahir
6) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Inap
7) Penunjang Medis
8) Discharge Planing
9) Surveilens PPI
10) SKL

61
i. Susunan rekam medis pasien Rawat Inap Perinatologi
1) Ringkasan Medis;
2) Surat Permintaan Rawat Inap;
3) Formulir Registrasi Rawat Inap;
4) Persetujuan Umum
5) Lembar Masuk dan Keluar;
6) Lembar Grafik / Catatan Keperawatan Intensif
7) Asesmen Awal Pasien Perina terintegrasi rawat inap
8) Rekonsiliasi Obat;
9) Formulir Pemberian Obat Pasien
10) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi;
11) Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi Rawat
Inap;
12) Formulir Konsultasi;
13) Pemeriksaan Penunjang Medis;
14) Persetujuan Tindakan Medis;
15) Rencana Keperawatan;
16) Catatan Perkembangan;
17) Catatan Keperawatan;
18) Lembar Serah Terima Pasien Rawat Inap
19) Surat Pernyataan Pembiayaan
20) Lembar Balance Cairan
21) Lembar Observasi EWS
22) Discharge Planing;
23) Surveilens PPI
j. Susunan rekam medis pasien Rawat Inap ICU
1) Ringkasan Medis;
2) Surat Permintaan Rawat Inap;
3) Formulir Registrasi Rawat Inap;
4) Persetujuan Umum
5) Lembar Masuk dan Keluar;

62
 6) Lembar Grafik Observasi dan Implementasi Harian Unit Perawatan
Intensif
7) Asesmen Awal Pasien ICU terintegrasi rawat inap
8) Rekonsiliasi Obat;
9) Formulir Pemberian Obat Pasien
10) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi;
11) Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi Rawat
Inap;
12) Formulir Konsultasi;
13) Pemeriksaan Penunjang Medis;
14) Persetujuan Tindakan Medis;
15) Rencana Keperawatan;
16) Catatan Perkembangan;
17) Catatan Keperawatan;
18) Lembar Serah Terima Pasien Rawat Inap
19) Surat Pernyataan Pembiayaan
20) Lembar Balance Cairan
21) Lembar Observasi EWS
22) Discharge Planing;
23) Surveilens PPI
2. Pencatatan dan Pengisian Rekam Medis
a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam medis
Rumah Sakit Bhayangkara Setukpa rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat atau mengisi rekam medik. Yang membuat atau
mengisi rekam medik adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya,
antara lain :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi
2) Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah sakit Anna
3) PPA
4) Petugas rekam medis
b. Ketentuan Pengisian Rekam medis

63
 Rekam medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan. Hal – hal yang perlu
diperhatikan dalam pencatatan dan pengisian rekam medik adalah
sebagai berikut:
1) Semua tindakan (operasi) atau konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien harus dicatat selambat – lambatnya 1 x 24 jam, dan
harus pada lembar rekam medik yang telah disediakan.
2) Segala hal yang dicatat rekam medik harus dibubuhi tanda tangan
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya, serta
diberi nama jelas dan tanggal.
3) PPA yang mengisi rekam medis dapat memperbaiki kesalahan
pada rekam medik pada hari itu juga dengan mencoret data yang
salah dan mengganti dengan yang benar (tidak boleh ditipe-ex)
serta dibubuhi paraf dan tanggal.
4) Tidak diperkenankan menghapus data rekam medik dengan cara
apapun juga, karena akan meragukan keotentikannya (keaslian)
data.
5) Pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas dan mudah
terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat
mengakibatkan salah pengertian. Penghapusan tulisan dengan cara
apapun tidak diperbolehkan.

6) Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan adalah :

a) Mencatat secara tepat waktu
b) Mencatat secara lengkap, benar, jelas dan akurat
c) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
d) Berkaitan dengan perihal/ pokok permasalahan
e) Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
f) Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain
yang tidak dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku di
lingkungan RS. Anna

64
 g) Ditulis dengan tulisan jelas dan mudah terbaca
h) Pencatatan harus menggunakan tinta atau bolpoint
3. Prosedur Pencatatan
a. Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
1) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
a) Untuk pasien baru petugas menjelaskan dan meminta pasien
mengisi form general consent
b) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas
pasien sesuai dengan pengisian formulir pengisian identitas
pasien
c) Petugas juga melakukan pencetakan kartu Berobat dan
menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap
berobat di Rumah Sakit Anna.
d) Pencatatan di Poliklinik yang dituju
(1) Dokter:
(a) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan oleh ;
(b) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
(a) Melakukan pencatatan assesmen pasien pada RM
(b) Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat inap,
jika pasien rawat inap
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Petugas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk
dan keluar
b) Petugas mencatat spiritual (agama)
c) Petugas mencatat Sistem sosial (pekerjaan, tempat
tinggal)pada form identitas pasien Petugas mengidentifikasi
Status ekonomi, melalui sistem pembiayaan pasien ( pasien

65
 umum, asuransi atau perusahaan) Memeriksa kelengkapan form
general consent
d) Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien
rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi
farmasi dan form edukasi terintegrasi. Berdasarkan Surat
Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan kelas perawatan
yang diinginkan pasien/keluarga
e) Mencatat tanggal dan jam MRS
3) Pencatatan di IGD
a) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-
kurangnya memuat :
(1) Identitas pasien,
(2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
Rumah Sakit Anna
(3) Identitas pengantar pasien,
(4) Tanggal dan waktu
(5) Hasil amnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit,
(6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
(7) Diagnosa
(8) Pengobatan dan/atau terapi dan/atau tindakan
(9) Ringkasan kondisi pasien ssebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut,
(10) Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
b) Pencatatan rekam medis UGD sekurang-kurangnya memuat
waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan.
(1) Dokter :
(a) Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam

66
 medis IGD mencatat formulir rekam medis rawat jalan
sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas
rekam medis.
(b) Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/
dikonsulkan ke dokter spesialis
(2) Perawat :
(a) pencatatan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan untuk pasien
(b) Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan lainnya
(c) Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan
lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi
instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan
keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan
pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam berkas
rekam medis pasien
(d) Mengkaji Status mental dan psikologis.
(e) Mengkaji keterbatasan fisik dan kognitif
(f) Mengkaji kesediaan pasien untuk menerima informasi

4) pengisian berkas Rekam medik rawat inap adalah sebagai berikut;

a) Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Inap
digunakan dan identitas pasien rawat inap (nama, status
pernikahan, tanggal lahir, agama, kebangsaan, alamat, nomor
telepon, orang yang dapat dihubungi) diisi oleh petugas
pendaftaran yang ditandatangani oleh petugas pendaftaran dan
pendaftar.
b) Surat Peintah Rawat Inap

67
 Formulir yang berisikan perintah rawat inap dating dari IGD
dan diisi oleh dokter IGD.
c) Persetujuan Umum
Formulir yang berisikan persetujuan umum untuk
perawatan dan tindakan, persetujuan pelepasan informasi, hak
dan tanggung jawab pasien, informasi rawat inap, pelayanan
privasi dan infomasi biaya. Lembar ini ditandatangani oleh
pasien / keluarga, saksi dan petugas pendaftaran
d) Formulir edukasi terintegrasi rawat inap
Formulir yang berisikan catatan tenaga kesehatan mengenai
materi edukasi, tanggaldan jam pelaksanaan edukasi dan
ditanda tangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi
e) Asesmen Awal Igd
Formulir yang berisikan tanggal, jam datang pasien di IGD, cara
datang, TRIAGE, klasifikasi Kasus, keluhan utama, tanda-tanda
vital, riwayat alergi, gangguan perilaku, keadaan emosi,
asesmen medis, pemeriksaan penunjang awal, asesmen
penunjang, planning, diagnose banding, kondisi saat pasien
pindah ke ruang inap/ pulang dan instruksi tindak lanjut.
Lembar ini diisi dan ditandatangani oleh dokter jaga IGD.

f) Asesmen Keperawatan Gawat Darurat

Formulir yang berisikan jam tanggal, jam datang pasien di IGD,
riwayat penyakit sekarang dan dahulu, skrining gizi pasien,
asesmen resiko jatuh pasien, masalah keperawatan, rencana
keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi ( S-O-A-P)
dan tindak lanjut. Lembar ini diisi dan ditandatangani oleh
perawat IGD yang menerima pasien.
g) Identifikasi Bayi

68
 Formulir yang berisikan ientifikasi bayi baru lahir , meliputi
identifikasi bayi, tandatangan dan nama terang pemberi gelang
bayi, cap jari kanan ibu bayi, cap telapak kaki kanan dan kiri,
tanda tangan dan nama terang penentu jenis kelamin bayi,
tanda tangan srah terima bayi.
h) Lembar Transfer Antar Unit
Formulir yang berisikan tentang identitas pasien, DPJP utama,
diagnose primer, diagnose sekunder, alas an pindah ruangan,
alasan masuk rumah sakit, riwayat alergi.
i) Lembar ews
Digunakan untuk monitoring pasien yang menggunakan
renstren
j) Surat Pernyataan Memilih Dokter Penanggung Jawab Pasien
Formulir yang berisikan tentang pernyataan pasien / keluarga
memilih DPJP pasien yang diisi dan ditandatangani oleh
pembuat pernyataan.
k) Persetujuan Tindakan Medis Khusus
Formulir yang berisikan pernyataan persetujuan tindakan medis
dan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan.
Formulir ini diisi oleh dokter pemberi informasi beserta pasien /
keluarga dan ditandatangi oleh dokter , pasien/ keluarga pasien
dan saksi bermaterai.

l) CPPT
Formulir ini digunakan sebagai catatan perkembanganan
pasien terintegrasi yang berisi SOAP, diisi dan ditandatangani
oleh dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker dan tenaga
kesehatan lain yang melakukan asesmen dan reassesmen
terhadap pasien.
m) Lembar Konsultasi

69
 Formulir ini merupaka formulir opsional atau yang digunakan
apabila dibutuhkan saja. Artinya apabila pasien dikonsulkan
kepada dokter spesialis lain oleh dokter penanggung jawab.
n) Asesmen Medis Rawat Inap
Formulir yang berisikan identitas pasien, tanggal masuk, nama
DPJP utama, riwayat penyakit, keluhan utama, riwayat penyakit
keluarga, obat-obatan yang dikomsumsi, pemeriksaan
penunjang, status general, kondisi jantung, status lokalis,
Informasi Tambahan, daftar masalah medis, diagnose kerja,
intruksi awal dokter. Diisi oleh perawat yang
menangani pemeriksaan pasien.
o) Asesmen Pasien Tahap
Formulir yang berisikan tentang gejala awal pasien terminal,
orientasi spiritual pasien, status psikososial dan keluarga,
kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayan bagi pasien dan
keluarga. Diisi oleh perawat yang merawat pasien.
p) Persetujuan/ Penolakan Tindakan Kedokteran
Formulir yang berisikan pernyataan persetujuan/ penolakan
tindakan medis dan informasi tentang tindakan medis yang
akan dilakukan. Formulir ini diisi oleh dokter pemberi
informasi dan ditandatangi oleh dokter ,pasien/ keluarga pasien
dan saksi bermaterai
q) Pemberian Informasi Anestesi
Formulir ini berisikan jenis informasi dan informasi yang
diberikan oleh dokter sebelum tindakan anestesi dilakukan.
Diisi oleh dokter anestesi dan ditandatangani oleh dokter
anestesi, pasien/ keluarga pasien
r) Site Marking Penandaan Lokasi
Formulir ini berisikan gambar lokasi yang akan dioperasi yang
diisi oleh dokter penanggung jawab operasi
s) Surgical Safety Checlist

70
 Formulir ini berisikan tentang prosedur tindakan sebelum
induksi (SIGN IN) diisi oleh dokter anestesi,sebelum incici
(TIME OUT) disi oleh dokter pelaksana tindakan/ operasi,
sebelum meninggalkan operasi ( SIGN OUT) diisi oleh dokter
pelaksana tindakan/ operasi
t) Laporan Operasi Dan Anestesi
Formulir ini berisikan tentang laporan operasi yang meliputi
tanggal operasi, nama operator, nama pembius, nama asisten,
nama instrumentir, jenis pembius, diagnose pra bedah, jaringan
yang dieksisi/ incici, nama tindakan operasi, dan catatan lain-
lain. Disi oleh dokter pelaksana tindakan/ operasi
u) Ringkasan Medis
Formulir ini berisikan tentang tanggal masuk dan keluar rumah
sakit, indikasi pasien masuk dirawat, Hasil pemerikasaan
penunjang, diagnose primer dan sekunder, tindakan/
prosedur,temuan fisik penting, terapi pengobatan/ obat
yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat
efek residul setelah obat tidak diteruskan dan semua obat
yang harus digunakan dirumah, konsultasi, Follow up, kondisi
waktu pulang dan intruksi tindak lanjut. Formulir ini diisi dan
ditanda tangani oleh DPJP dan pasien atau keluarga yang
mempunyai hak.
v) Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
Formulir ini berisikan tentang pernyataan pasien/
keluarga pasien menginginkan pulang atas permintaan
sendiri dan alasan pulang. Diisi dan ditanda tangani
bermaterai oleh keluarga pasien.
w) Second Opinion
Formulir yang berisikan tentang permintaan pasien/
keluarga lain tentang pendapat lain mengenai pengobatan dan

71
 diagnosa pasien. Diisi dan ditanda tangani oleh pasien/
keluraga dan petugas perawat/ bidan
x) Formulir Rujukan Pasien
Formulir ini digunakan pada saat pasien rujuk ke
pelayanan kesehaatan lain. Formulir ini berisi identitas pasien,
diagnose, terpai yang telah diberikan serta berisi iformasi
tanggal, jam dirujuk serta waktu tiba di layanan kesehatan
rujukan. Diisi oleh dokter yang merujuk
y) Surat Kematian
Digunakan untuk pasien meninggal di Rumah sakit. Berisi
tetang identitas pasien, diagnose pasien, tanggal dan jam
meninggal. Diisi oleh dokter yang menyatakan pasien telah
meninggal
4. Jenis – jenis Asesmen Rencana Asuhandan Pencatatan Tindakan
Klinis Dokumen Rekam Medis.
a. Asesmen awal.
1) Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai standar
profesi medik dan keperawatan yang berlaku di Rumah Sakit
Anna.
2) Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan
fisik, serta terdokumentasi dalam rekam medik
3) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang
penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta
kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang
pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care)
serta adanya diagnosis awal.

b. Asesmen lanjutan.
1) Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi
respon terhadap pengobatan dan penanganan yang diberikan.

72
 2) Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi
pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang
bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit,
sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat
respon dari pemberian obat saluran akar), hal ini ditetapkan
dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan
di di Rumah Sakit Anna.
Format Asesmen lanjut di Rumah Sakit Anna SOAP :
a) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam
medik keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan.
b) O (Objective) merupaka hasil pemeriksaan fisik
danpenunjang medik. Ditulis di rekam medik hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam
diagnosis dan terapi yang diberikan saja.
c) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen
Dituliskan di rekam medik hanya kesimpulan asesmen yang
relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan
maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut
dari Asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis
harus dituliskan.
d) P (Plann) merupakan kelanjutan rencana perawatan.
Dituliskan di rekam medik secara lengkap setiap perubahan
terapi / penanganan.
c. Asesmen gawat darurat
1) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat
dan di seluruh unit yang menemukan pasien dalam keadaan
gawat oleh dokter atau perawat yang terlatih dalam melakukan
asesmen gawat darurat.
2) Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat
kejadian gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing,
Circulation (ABC), dan tanda vital yang meliputi tekanan darah,

73
 nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di IGD, asesmen tambahan
dilakukan sesuai format khusus yang di IGD.
3) Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3
menit sejak pasien tiba di Rumah Sakit Bhayangkara Setukpa
atau mengalami kejadian gawat darurat di Rumah Anna.
4) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik
dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja
serta penanganan yang dilakukan
d. Asesmen Rawat Jalan
1) asesmen Awal Medis Rawat Jalan.
a) Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit
rawat jalan atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional
unit rawat jalan
b) Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam
medik sesuai ketentuan/kebijakan rekam medik dengan
keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal
dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik (dan penunjang
c) jika ada yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan
terapi serta nama dan tanda tangan dokter pemeriksa
2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.
a) Dikerjakan oleh perawat poliklinik (terutama klinik oral
diagnose) dan dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.
b) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap
pasien kunjungan baru ke Rumah Sakit Bhayangkara
Setukpa.

e. Asesmen Pre Operatif

1) Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama
atau dokter lain dengan kompetensi sama yang telah
mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator utama.

74
 2) Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif,
dan dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi
anamnesis dan pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada dan
harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan
dilakukan.
3) aesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar
profesi masing-masing,dan didokumentasikan dalam rekam
medik. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan, serta rencana
penanganan pasca operasi
4) Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana
asesmen pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam
medik, termasuk proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan
medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit
bedah mulut.
f. Asesmen Resiko Jatuh
1) Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen
awal keperawatan
2) Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan
tingkat resiko jatuh dari pasien
3) Asesmen resiko jatuh diulang bila :
(a) Pasien jatuh
(b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh
(termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
(c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan
keseimbangan lain.

5. Koreksi Pencatatan Rekam Medis

Segala hal yang dicatat direkam medis harus dibubuhi paraf/tanda
tangan dokter/ tanda tangan kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta

75
 diberi nama jelas dan tanggal. Dokter yang merawat memperbaiki
kesalahan pada berkas rekam medis pada hari itu juga dengan mencoret
data yang salah,dan mengerti benar (tidak boleh di tpe-x/stipo) serta
dibubuhi paraf dan tanggal.Tidak diperkenankan meghapus data rekam
medis dengan cara apapun juga, karena akan meragukan otentikan
(Keaslian) data. Pencatatan harus ditulis dengan jelas dan mudah
terbaca,karena apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan salah
pengertian.

G. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan
riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala
dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.

76
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing Koding Penyakit (ICD-10),Pembedahan/Tindakan
(ICD- 9 CM),Koding Obat-obatan,Laboratorium,Radiologi
1. Cara Penggunaan Icd - 10
a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I, berisi tentang :
1) Intruduction ( pendahuluan )Kelompok daftar tabulasi Kodekondisi
tertentu.
2) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
3) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan Index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
a) Petunjuk dasar koding
(1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam
buku ICD-10 Vol. I.
(2) Cari kata dasar ( Lead term )
(3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
(4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
(5) Rujuk di buku ICD - 10
(6) Volume I Tentukan kode penyakit tersebut.
2. Cara Penggunaan Icd – 9 Cm
a. Menggunakan buku ICD - 9 CM, berisi tentang :

77
 1) Intruduction (pendahuluan)
a) Kelompok daftar tabulasi
b) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi.
c) Menggunakan database ICD – 9 CM pada komputerisasi.

H. Sistem Retensi dan Pemusnahan Dokumen

1. Retensi Dokumen Rekam Medis
Jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medik adalah 5 (lima)
tahun. Apabila selama 5 (lima) tahun berturut-turut sejak tanggal terakhir
pasien berobat tidak pernah kembali untuk berobat ulang /kontrol, maka
dokumen rekam medik tersebut bisa di Non-Aktifkan. Rekam medik yang
non-aktif harus dipisahkan dari tempat penyimpanan induk (tempat
penyimpanan Aktif) ke tempat penyimpanan non –aktif. Penyimpanan
dokumen non-aktif disimpan secara terpisah pada ruang tersendiri dan
diinventarisasi. Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu
suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih
aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi
beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan
penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau
dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan
(filing) secara periodik. Dan dokumen yang sudah diretensi harus
disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan
mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat.
Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi
berdasarkan surat edaran direktorat jendral pelayanan medik tentang
pemusnahan rekam medis. Jadwal rekam medis tersebut sebagai
berikut:Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana
pelayanan kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu,
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan
yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk
kepentingan:

78
 a. Riset dan edukasi
b. Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan
hukum
c. Perkosaan
d. HIV
e. Penyesuaian kelamin
f. Pasien orang asing
g. Kasus adopsi
h. Bayi tabung
i. Cangkok organ
j. Plastik rekontruksi
2. Penilaian nilai guna rekam medis
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian
terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau
sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim
pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah
sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah
mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan
pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai
dengan peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari:
a. Komite rekam medis sebagai ketua
b. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
c. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain
yang terkait
Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam
medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun
in-aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif:
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
Mempunyai nilai guna:
1) Primer yaitu:
a) Administrasi

79
 b) Hukum
c) Keuangan
d) Iptek
2) Sekunder yaitu:
a) Pembuktian
b) Sejarah
3. Prosedur penilaian berkas rekam medis
a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume medis
3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
6) Lembar kematian
b. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan
meliputi:
1) Index
2) Register
3) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah
sakit
c. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam
medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
d. Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut: Ketentuan umum
Lembar yang dipiih
3) Ringkasan masuk keluar
4) Resume
5) Lembar operasi
6) Lembar persetujuan
7) Identifikasi bayi lahir
8) Surat Kematian

80
4. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis
Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari
dokumen rekam medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan
formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai
gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:
a. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna
rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis
berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus
(tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
b. Membuat Berita acara pemusnahan rekam medis yang
ditandatangani ketua dan sekretaris dan diketahui direktur rumah
sakit. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di
rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.
c. Tim pemusnah dibentuk dengan SK Direktur Rumah Sakit Anna
dengan anggota terdiri dari:
1) Panitia rekam medis
2) Bagian keperawatan
3) Bagian rekam medis
d. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat
bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim
pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.
e. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau
sudah tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih
dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh rumah sakit.
f. Berkas rekam medis in aktif yang mempunyai sifat khusus tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dengan jangka waktu penyimpanan yang
ditentukan oleh panitia rekam medis.

81
I. Review Rekam Medis
1. Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis
pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi
dan kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut merupakan bagian
dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara
berkala.
2. Review rekam medis berdasar atas sampel yang mewakili dokter /PPA
yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses
review dilakukan oleh tim review yang terdiri dari staf medis,
keperawatan, kepala ruangan pemberi asuhan serta PPA lainnya yang
relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien
3. Review berfokus pada :
a. Ketepatan waktu
b. Kelengkapan
c. Data terbaca
d. Keabsahan isi dari rekam medis yang sesuai dengan undang-undang
4. Rekam medis yang dilakukan review adalah rekam medis pasien yang saat
ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang
5. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada karumkit setiap 3 bulan
sekali /trimester.

82
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Anna dalam setiap bulan yang
dilakukan rutin setiap minggu pada hari Selasa dan Jumat mempunyai permintaan
rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan Formulir rekam
medis dan Berikut tabel permintaan rutin Unit Rekam Medis Rumah Sakit Anna:
Tabel 5.1 Permintaan ATK
NAMA BARANG
Unit Rekam medis
1 Pulpen 32 Ringkasan medis
2 Pensil 33 Lembar Grafik
3 Penggaris 34 Lembar masuk dan Keluar
4 Penghapus 35 Asesmen Obsentri dan Ginekologi
terintegrasi rawat inap
5 Tipe x 36 Asesmen Anak terintegrasi rawat inap
6 Post it 37 Asesmen Perina terintegrasi rawat inap
7 Trigonal clip 38 Asesmen Dewasa terintegrasi rawat inap
8 HVS 39 Pengkajian nifas
9 Tinta printer 40 Pengkajian ulang nyeri
10 Owdner A4 41 Identifikasi bayi baru lahir
11 Gunting 42 Laporan bayi baru lahir
12 Isi steples 43 Laporan kemajuan persalinan
13 Lakban 44 patograf
14 Isolasi 45 Catatan perkembangan rawat inap
terintegrasi
15 Tempat isolasi 46 Edukasi keluarga pasien rawat inap
terintegrasi
16 Steples 47
17 Spidol 48 Edukasi keluarga pasien rawat jalan
terintegrasi

83
18 Bindex 49 Catatan keperawatan
19 Amplop logo RS Anna 50 Discharge Planing
20 Sentinel 51 Jasa dokter
21 handstone 52 Skl
22 masker 53 Map Satus
23 Label 54 Tracer kuning
24 Tinta Printer Epson Lx 310 55 Pembatas Rawat Jalan
25 Tinta mesin label pasien 56 Pembatas Rawat Inap anak
26 Resume medis rawat jalan 57 Pembatas Rawat Inap dewasa
27 Asesmen terintegrasi anak rawat
jalan
28 Asesmen terintegrasi General
rawat jalan
29 Asesmen terintegrasi Obgynt
rawat jalan
30 Edukasi keluarga pasien rawat
jalan terintegrasi
31 Catatan perkembanagn rawat
jalan terintegrasi

84
 BAB VI
KESELAM TAN PASIEN

Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien

akan menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu rumah sakit, dimana pasien
siap menggunakan jasa pelayanan yang telah ditawarkan. Dari rekam medis itulah
pelayanan tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu kesalahan maka yang
terjadi akan terjadi kesalahan pula dalam pelayanan berikutnya.
Berdasar kebijakan yang berasal dari:
1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis. Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.377/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan
Informasi.
3. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Anna Tentang Kebijakan Pelayanan
Bagian Rekam Medik. Keselamatan pasien sangat di nomor satukan
dengan mengacu pada sasaran yang telah ditetapkan pada bagian rekam
medis salah satunya yaitu tepat pengidentifikasian pasien :
1. Teridentifikasi dengan tepat dan benar pasien sebagai
individu yang akan menerima pelayanan
2. Meningkatkan ketepatan pemberian pelayanan medis kepada pasien
3. Pencetakan lebel adalah salah satu keselamatan pasien
agar pasien mudah teridentifikasi.
4. Pendistribusian berkas dan yang benar sesuai dengan tujuan.

85
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumah sakit dan fasilitas
medis lainnya perlu diperhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi
berbahaya yang ada di rumah sakit serta metode pengembangan program
keselamatan dan kesehatan kerja di sana perlu dilaksanakan, misalnya
perlindungan baik terhadap penyakit infeksi maupun non-infeksi, penanganan
limbah medis, penggunaan alat pelindung diri dan lain sebagainya. Selain
terhadap pekerja di fasilitas medis/klinik maupun rumah sakit, Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di rumah sakit juga „concern‟ keselamatan dan hak-hak pasien
yang masuk kedalam program patient safety.
Merujuk kepada peraturan pemerintah berkenaan dengan keselamatan dan
kesehatan kerja di tempat kerja, pedoman ini juga mengambil dari beberapa
sumber “best practices” yang berlaku secara Internasional, seperti National
Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), the Centers for Disease
Control (CDC), the Occupational Safety and Health Administration (OSHA), the
US Environmental Protection Agency (EPA), dan lainnya. Data tahun 1988, 4%
pekerja di USA adalah petugas medis. Dari laporan yang dibuat oleh The
National Safety Council (NSC),
41% petugas medis mengalami absenteism yang diakibatkan oleh penyakit
akibat kerja dan injury dan angka ini jauh lebih besar dibandingkan dengan sektor
industri lainnya. Survei yangdilakukan terhadap 165 laboratorium klinis di
Minnesota memperlihatkan bahwa injury yang terbanyak adalah needle sticks
injury (63%) diikuti oleh kejadian lain seperti luka dan tergores (21%). Selain itu
pekerja di rumah sakit sering mengalami stres, yang merupakan faktor
predisposisi untuk mendapatkan kecelakaan. Ketegangan otot dan keseleo
merupakan representasi dari low back injury yang banyak didapatkan di
kalangan petugas rumah sakit.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah suatu sistem program yang
dibuat bagi pekerja maupun pengusaha sebagai upaya pencegahan (preventif)

86
timbulnya kecelakaan dan penyakit kerja akibat hubungan kerja dalam lingkungan
kerja dengan cara mengenali hal-halyang berpotensi menimbulkan kecelakaan
dan penyakit kerja akibat hubungan kerja, dan tindakan antisipatif bila terjadi hal
demikian. Progam
1. Progam kerja di unit rekam medis diantaranya:
a. Ketersediaan Kotak P3K
b. Dibutuhkan dalam keadaan darurat maupun kecelakaan
c. Tangga pengambilan dokumen rekam medis
d. Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan sebelum kerja dilakukan supaya memastikan
pekerja sehat secara fisik dan mental untuk melakukan pekerjaan serta tidak
menderita penyakit menular yang dapat mempengaruhi pekerja lain.
Pemeriksaan khusus untuk pekerja yang melakukan pekerjaan dengan
resiko- resiko tertentu dan mengeluh tentang masalah kesehatan. Pemeriksaan
berkala dilakukan oleh dokter sekurang-kurangnya setahun sekali
2. Resiko Penyakit yang Dapat Muncul
Beberapa penyebab kelelahan pada Instalasi rekam medis adalah Intensitas
jumlah kunjngan dan lamanya kerja fisik atau mental, lingkungan (iklim,
pencahayaan, dan kebisingan), masalah psikis (seperti tanggung jawab,
pikiran dan konflik), penyakit yang dialami dan nutrisi

87
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit yaitu:
Dalam Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Mutu adalah
gambaran total sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang
berhubungan dengan kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan.
Mutu rekam medis berperan sangat penting dalam mengemban mutu
pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit.Rumah sakit dalam hal ini
bertanggung jawab dalam menjaga kerahasiaan rekam medis yang di
dalamnya mencakup informasi pasien dan terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan ataupun pemalsuan data yang ada di dalam rekam medis. Rekam
medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis, diantaranya :
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur
secara benar.
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir
yang diukur.
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
6. Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan keputusan.
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan
konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi.
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan.
9. Terjamin kerahasiaannya.
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang

NO UNIT SASARAN MUTU TARGET

88
1 Rekam Angka Ketidaklengkapan pengisian 1%
Medik rekam medik 24 jam pelayanan
rawat inap
Ketepatan waktu pengiriman 100%
laporan eksternal

Laporan KDRS kasus DBD1 x 24 jam 100%

89
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS Anna diharapkan dapat

memberikan kejelasan peran, fungsi dan kewenangan unit kerja rekam medis
sehingga dapat meningkatkan kinerja dari unit ini.

Pedoman ini bukanlah sesuatu yang permanen, akan tetapi akan berubah
mengikuti perubahan peraturan yang berlaku, struktur organisasi, tugas
pokok dan fungsi, kebijakan pimpinan serta kondisi dan situasi lingkungan .
Untuk itu pedoman ini harus dievaluasi secara berkala.Pedoman ini dijadikan
sebagai acuan dan regulasi bagi unit terkait dalam melaksanakan tugas pokok
dan fungsi khususnya dalam penyusunan rencana kebijakan dan program di
lingkungan Rumah Sakit Anna

Ditetapkan di Bekasi
Pada tanggal 29 Desember 2022
Direktur,

dr. Adi Anggoro, MARS

88