WANADRI

Perhimpunan Penempuh Rimba dan Pendaki Gunung

Sekretariat:
Jl. Pagermaneuh No. 31 Bandung Barat 40391. Telp.(022) 64401191
Perwakilan Jakarta:
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-22 Kuningan, Jakarta 12950
Telp. (021) 5278251
Call Center PDW 2022:
081361887624

Nomor : Bandung, 1 April 2022

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengantar Wawancara Medis dan Pemeriksaan Fisik

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Dokter Pemeriksa
di tempat.

Dengan hormat,
Perhimpunan Penempuh Rimba dan Pendaki Gunung Wanadri adalah organisasi pendidikan yang
menempa pemuda-pemudi Indonesia supaya memiliki jiwa patriotisme, tangguh, dan percaya
pada diri sendiri melalui kegiatan yang menggunakan alam terbuka sebagai medianya. Salah satu
kegiatan tersebut adalah penerimaan anggota yang disebut Pendidikan Dasar Wanadri 2022
(PDW 2022).
PDW 2022 merupakan pintu masuk untuk menjadi anggota Wanadri. Melalui PDW, calon anggota
akan ditempa dan dibekali dengan pengetahuan, keterampilan, serta sikap mental di alam terbuka
untuk menjadi pribadi yang Hormat, Tabah, dan Berani.
PDW 2022 akan dilaksanakan bertahap, berjenjang, dan berkelanjutan dengan rencana waktu
pelaksanaan mulai 6 Agustus 2022 sampai 4 September 2022 di area medan latihan yang
beragam, terdiri dari hutan, gunung, rawa, dan pantai, sesuai materi pendidikan. Salah satu tahap
persiapan dalam PDW 2022 adalah proses seleksi & tes yang wajib ditempuh oleh calon siswa
PDW 2022. Surat Keterangan Sehat merupakan saringan awal untuk melihat layak atau tidaknya
seorang calon siswa mengikuti PDW 2022 dinilai dari aspek kesehatan.
Sehubungan dengan itu, kami, Panitia PDW 2022, memohon bantuan Bapak/Ibu Dokter untuk
melakukan pemeriksaan medis awal (wawancara medis dan pemeriksaan fisik) bagi calon siswa
PDW 2022, sebagai sumber informasi bagi kami untuk menilai kelayakan yang bersangkutan
dalam Pendidikan Dasar Wanadri 2022. Sebagai bahan acuan pemeriksaan, kami lampirkan
berkas Pemeriksaan Medis.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Terima kasih atas bantuan dan kerja sama Bapak/Ibu
Dokter.

Panitia Pendidikan Dasar Wanadri 2022

Komandan Latihan

Yemo L. Wakulu
W 638 Topan Rawa
 –– RAHASIA ––

SURAT KETERANGAN SEHAT

Deskripsi Kegiatan:
Kegiatan Pendidikan Dasar Wanadri 2022 (PDW 2022) merupakan kegiatan pendidikan dan
pelatihan untuk merekrut calon anggota Wanadri dengan penekanan pokok materi:
Physical/Fitness Skill, Human Skill, Environmental Skill, Technical Skill, dan Esprit de Corps.
PDW 2022 dibagi menjadi 3 (tiga) tahap kegiatan, yaitu [1] Tahap Persiapan, berupa Seleksi &
Tes 1 (administrasi dan portofolio) dan Seleksi & Tes 2 (Seleksi Medis/MCU, Seleksi Psikologi,
Tes Kesegaran Jasmani, Tes Kemampuan Dasar, Wawancara); [2] Tahap Pelaksanaan, berupa
Tahap Basic (teori & praktik) dan Tahap Operasional (simulasi & aplikasi); dan [3] Tahap Pasca-
PDW, berupa program-program lanjutan (masa anggota muda, bimbingan, mentoring,
pengembaraan).
Mengingat rangkaian kegiatan simultan dan dilaksanakan di alam terbuka dengan aktivitas fisik
berat, berupa penjelajahan dan jadwal yang ketat, calon peserta PDW 2022 ini disyaratkan
memiliki riwayat kesehatan dan kebugaran fisik yang baik.
Surat Keterangan Sehat ini dimaksudkan sebagai sarana pengumpulan informasi awal mengenai
kondisi kesehatan (riwayat medis) calon peserta Pendidikan Dasar Wanadri 2022, untuk membuat
Profil Calon Peserta yang akan ditindaklanjuti dengan Seleksi Medis lanjutan yang lebih
mendalam dan menyeluruh oleh institusi/lembaga berkompeten yang ditunjuk Panitia PDW 2022.
Kami, Panitia Pendidikan Dasar Wanadri 2022, mengharapkan bantuan dan kerja sama Bapak/Ibu
Dokter untuk mengumpulkan informasi medis tersebut demi keselamatan dan kesuksesan calon
peserta PDW 2022 yang bersangkutan. Terima kasih atas partisipasi dan dukungan Bapak/Ibu.

Setelah wawancara medis sesuai Lembar Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik terlampir,
dengan ini:

Nama : ………………………………
Umur : ……………………………… Jenis Kelamin: Laki laki / Perempuan*)
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

dinyatakan SEHAT / SEHAT DENGAN CATATAN / TIDAK SEHAT *)

untuk mengikuti Pendidikan
Dasar Wanadri 2022.

……………………., ……………… 2022

Dokter Pemeriksa, **)

_________________________
SIP …………………………….

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Ditandatangai, dicap, dan diisi Nama serta SIP Dokter Pemeriksa

1 | Anamnesis
 –– RAHASIA ––

LEMBAR RIWAYAT PENYAKIT

(Lembar pernyataan penyakit yang sedang atau pernah dialami ini diisi dengan sebenar-benarnya dan
selengkap-lengkapnya oleh calon peserta PDW sebelum pemeriksaan dokter.)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………….. Jenis Kelamin: L / P
No. KTP : ………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki riwayat penyakit sebagai berikut:

Penyakit/Keluhan Ya Tdk Kapan Pengobatan Keterangan

Pingsan
Kejang/Epilepsi
Nyeri Kepala hebat
Pusing Berputar
Kelainan mata
Riw. Hipertensi
Batuk lama >2minggu
Sesak saat aktifitas
Asma/mengi
Nyeri dada
Kelainan Jantung
TBC dlm pengobatan
HIV/AIDS
Sering mual/muntah
Nyeri ulu hati/maag
Muntah/BAB kehitaman
Gangguan BAB
Hepatitis B & C
Kelainan Darah
Gangguan hati/liver
Gangguan BAK
Gangguan ginjal
Wasir/ambeien
Hernia
Gangguan Haid
Tumor/benjolan
Patah tulang
Ggn Tulang belakang
Varises
Diabetes
Malaria
Riwayat Rawat Inap
Riwayat Operasi
Pengobatan Rutin
Merokok/minum Alkohol
Narkoba
Tato
Lain-lain:

Pernyataan Riwayat Penyakit ini saya buat dengan jujur dan sebenar-benarnya untuk kepentingan
KESEHATAN dan KESELAMATAN saat Pendidikan Dasar Wanadri 2022 berlangsung.

………………., ……………………. 2022

2 | Anamnesis
–– RAHASIA ––
( )

3 | Anamnesis
 –– RAHASIA ––
LEMBAR PEMERIKSAAN FISIK

(Diisi oleh Dokter Pemeriksa setelah membaca Lembar Riwayat Penyakit)

Tensi : mmHg Resp : x/m

Nadi : x/m, REIC Suhu : o

C

BB/TB : kg cm

Kepala

Sklera : Konjungtiva :

Hidung : Mulut :

Leher : Telinga :

Dada :

Jantung :

Paru :

Perut :

Hepar : Lien :

BU :

Ginjal : NV CVA :

Ekstremitas/Rangka

Tangan :

Kaki :

Tulang Belakang :

Tanda Khusus :

Keterangan Lain

Aktivitas Fisik : x seminggu

Jenis Aktivitas :

4 | Anamnesis
 –– RAHASIA ––

Catatan dan Saran

, , 2022

Dokter Pemeriksa, )*

SIP:

*) Ditandatangani, dicap, diisi nama dan SIP Dokter Pemeriksa

5 | Anamnesis