–– RAHASIA ––

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl. lahir : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Alamat Orang tua/wali : …………………………………………………………………………………
(Bila berbeda)

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Secara sadar sepenuhya serta sukarela telah mendaftarkan diri untuk menjadi calon anggota
Perhimpunan Penempuh Rimba dan Pendaki Gunung Wanadri.
2. Berkomitmen dan bersedia mengikuti sepenuhnya rangkaian Proses Menjadi Wanadri, mulai
Tahap Persiapan (seleksi & tes), Tahap Pelaksanaan (PDW), dan Tahap Pasca-PDW (Masa
Anggota Muda) dengan sunguh-sungguh dan sepenuh hati.
3. Menyiapkan dan menyediakan sendiri peralatan, perlengkapan, dan perbekalan, sesuai yang
telah ditentukan Panitia PDW 2022.
4. Bersedia menanggung sendiri biaya yang muncul selama mengikuti Proses Menjadi Wanadri,
mulai Tahap Persiapan (seleksi & tes), Tahap Pelaksanaan (PDW), dan Tahap Pasca-PDW
(Masa Anggota Muda).
5. Paham dan mengerti bahwa kegiatan Pendidikan Dasar Wanadri 2022 dan Proses Menjadi
Wanadri mengandung risiko, sehingga karenanya saya akan bertindak cermat, berhati-hati
terhadap diri sendiri maupun peserta lain, serta sepenuhnya bertanggung jawab menjaga
kesehatan dan keselamatan diri sendiri serta peserta lainnya.
6. Bersedia menerima sanksi/teguran terberat, yaitu dipulangkan/dikeluarkan dari PDW 2022
atau Proses Menjadi Wanadri, apabila saya dipandang telah membahayakan diri sendiri,
mengancam keselamatan peserta lain, mengganggu jalannya kegiatan, dan atau atas
pertimbangan medis.
7. Akan taat dan patuh pada aturan tata tertib, norma, serta etika yang berlaku di Perhimpunan
Penempuh Rimba dan Pendaki Gunung Wanadri, baik tertulis maupun tidak tertulis dan
menerima sanksi/teguran dengan penuh kesadaran.
Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran serta
tanggung jawab di hadapan saksi yang saya kenal, setelah saya baca dengan saksama dan saya
pahami isinya.

......................., ……………….. 2022

Mengetahui Saksi, Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp10.000

(__________________) (__________________)

*) Lampirkan Kartu Identitas saksi yang menandatangani.

Tanda tangan basah di atas materai
–– RAHASIA ––