F-1

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERAFILIASI DENGAN ORGANISASI

INTERNATIONAL SPORT KICKBOXING ASSOCIATION (ISKA)
----------------------------------------------------------------------------

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NIK PPKBI : .................................................................
2. N a m a : .................................................................
3. Tempat & tanggal lahir : .................................................................
4. Jenis Kelamin : .................................................................
5. Nomor KTP : .................................................................
6. Alamat : .................................................................
.................................Kode Pos : ................
7. Nomor Telepon / HP : ………..…………………………………..…….………….
8. Nomor Pertandingan : ………………………………………………….………….
9. Jabatan / Posisi : Atlet / Manager / Pelatih / Ass. Pelatih /
Official
10. Provinsi : ……………………….……………………….……………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berafiliasi dan tidak mengikuti segala
kegiatan serta aktivitas yang diselenggarakan oleh International Sport Kickboxing
Association (ISKA) dalam kegiatan apapun. Apabila saya terbukti mengikuti aktivitas
yang diselenggarakan International Sport Kickboxing Association (ISKA), maka saya:

1. Bersedia mendapatkan sangsi diskualifikasi atau tidak bertanding dalam

kegiatan BK PON XXI/2024;
2. Bersedia dicabut gelar juara dan mengembalikan medali ke PPKBI;
3. Diberhentikan dari keanggotaan Kickboxing Indonesia (KBI).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan saya bersedia untuk
dikonfirmasi kebenaran dari pernyataan ini.

.............., ..................... 2023.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Ketua Umum Pengprov. KBI
Meterai
10.000

................................................. .................................................

THB BK PON XXI/2024 KICKBOXING INDONESIA

1
 F-2
PERNYATAAN PEMBEBASAN KEWAJIBAN TANGGUNGAN
-------------------------------------------------------------------------------

PEMBEBASAN KEWAJIBAN TANGGUNGAN PASPPORT

SIZE 3 X 4
Pengprov : PHOTO

Nama Peserta :
Tempat & Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Kartu Identitas :
Status Peserta : * Atlet * Manager Tim * Pelatih * Dokter * Official

Saya yang bertandatangan dibawah ini, atas kemauan dan kesadaran sendiri, secara sukarela telah
mendaftarkan diri untuk ikut serta dalam acara BK PON XXI/2024 ACEH-SUMUT. Dalam hal ini, jika Panitia
Pelaksana (Panpel) BK PON XXI/2024 ACEH-SUMUT dan PENGURUS PUSAT KICKBOXING INDONESIA
menerima Pendaftaran saya tersebut diatas, maka saya akan bertanggungjawab penuh atas segala resiko cedera
fisik maupun mental, cacat, dan kerugian lain, yang mungkin timbul sehubungan dengan keikutsertaan saya
dalam “BK PON XXI/2024 ACEH-SUMUT” ini. “BK PON XXI/2024 ACEH-SUMUT” ini diselenggarakan
oleh Panpel BK PON XXI/2024 ACEH-SUMUT bersama PENGURUS PROVINSI KICKBOXING INDONESIA,
dan dikoordinasikan oleh PENGURUS PUSAT KICKBOXING INDONESIA (PPKBI), untuk selanjutnya Pihak-
pihak ini secara bersama-sama disebut sebagai “Panitia Pelaksana”. Bertindak atas nama saya sendiri, para ahli
waris, official, agen, perwakilan dan kuasa saya, dengan ini saya membebaskan “Panitia Pelaksana”, beserta
para official, agen, perwakilan, sukarelawan dan anggota terkait lainnya, dari segala ganti rugi, tindakan,
tuntutan, dan kontroversi hukum, maupun pertanggungjawaban atas alasan, kerugian atau hal apapun juga,
yang mungkin dapat saya derita sehubungan dengan keikutsertaan saya dalam “Kejuaraan” ini. Saya mengerti
sepenuhnya bahwa seluruh perawatan maupun pertolongan medis yang disediakan bagi saya oleh pihak “Panitia
Pelaksana”, beserta para official, perwakilan, sukarelawan, dan anggota terkait lainnya, hanyalah bertujuan
untuk kepentingan pertolongan pertama saja, dan untuk itu saya membebaskan pihak “Panitia Pelaksana”,
beserta para official, perwakilan, sukarelawan dan anggota terkait lainnya, dari segala kewajiban atas
pertolongan dan perawatan lainnya. Saya mengerti bahwa sudah menjadi kewajiban saya untuk memiliki
perlindungan medis dan asuransi jiwa minimal BPJS Ketenagakerjaan untuk diri saya sendiri.
Saya menyetujui untuk mematuhi dan terikat pada setiap Peraturan yang dibuat oleh “Panitia Pelaksana”,
dan saya mengerti bahwa setiap pengajuan protes/keheratan harus dilakukan sesuai dengan peraturan Arbitrasi.
Saya menyetujui bahwa setiap penampilan, kehadiran dan partisipasi saya dalam “BK PON XXI/2024 ACEH-
SUMUT” ini dapat difilmkan atau direkam dan diedarkan maupuan disiarkan secara langsung. Saya mengizinkan
pihak “Panitia Pelaksana” untuk menggunakan, baik secara keseluruhan maupun sebagian, nama, alamat, suara,
pose, gambar dan data biografi saya, dalam bentuk atau bahasa apapun, dengan atau tanpa materi lainnya, ke
seluruh dunia, tanpa batasan, untuk televisi, radio, video, media gambar teatrikal, maupun bentuk media
lainnya, dengan alat apapun juga yang dikenal saat ini maupun yang akan dikembangkan di masa depan, dan
saya dengan ini membebaskan kompensasi apapun juga sehubungan dengan hak-hak masa depan atas hal-hal
yang telah dibahas sebelumnya dalam alinea ini.
Saya telah membaca dan mengerti sepenuhnya pembebasan-pembebasan yang disebutkan di atas.

Meterai
10.000

Tandatangan Peserta
Tanggal: Nama Orangtua/Wali :

THB BK PON XXI/2024 KICKBOXING INDONESIA

2
 PAKTA INTEGRITAS F-3
BK PON XXI/2024 ACEH - SUMATERA UTARA
-------------------------------------------------------------------------------------

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NIK PPKBI : ....................................................................
2. N a m a : ....................................................................
3. Tempat & tanggal lahir : ....................................................................
4. Jenis Kelamin : ....................................................................
5. Nomor KTP : ....................................................................
6. Alamat : ....................................................................
.................................... Kode Pos : ...............
7. Nomor Telepon / HP : ………………….………..…………….………..…………….
8. Nomor Pertandingan : …………………………...…………………………………….
9. Jabatan / Posisi : Atlet / Manager / Pelatih / Ass. Pelatih / Official
10. Provinsi : …………………………….….…………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya berkomitmen untuk :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Taat dan setia kepada Pancasila dan UU 1945.
3. Patuh dan taat kepada peraturan organisasi PPKBI (AD/ART, Peraturan Organisasi,
dan Peraturan lainnya).
4. Menjunjung tinggi Sumpah Kickboxing Indonesia.
5. Tidak Berbicara dan berkata-kata tidak pantas kepada siapapun serta tidak
memenuhi norma hukum, norma agama dan norma susila.
6. Tidak membuat dan atau menyebarkan: kabar/berita/data/informasi palsu, fitnah,
provokasi, permusuhan, keributan, kegaduhan di arena pertandingan.
7. Tidak merusak fasilitas dan property pertandingan maupun hotel.

Demikian pakta integritas ini dibuat, bila saya melanggar salah satu klausul atau
poin diatas, maka saya siap menerima sangsi dan konsekuensi apapun sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

................, ..............................
2023.
Yang membuat pernyataan,

Meterai
10.000

.................................................

THB BK PON XXI/2024 KICKBOXING INDONESIA

3
 F-4
FORM PEMESANAN PAKAIAN TANDING
----------------------------------------------

Pengurus KBI Provinsi : ……………………….…………………………………………………..

Alamat : …………………..…………………………………………………………

.……………………..……………………………………………………….

Telepon : ………………………………………………………………………………

E-mail : ……………………………………………………………………………..

JUMLAH
NO ITEM WARNA UKURAN HARGA TOTAL BIAYA
PESANAN

1 Rp 120.000,-

2
Rp 240.000,-

3 Rp 584.000,-

4 Rp 456.000,-

Sub Total
Total

Ketua Pengprov,

……………………………………….
( tandatangan & stempel)

THB BK PON XXI/2024 KICKBOXING INDONESIA

4
 F-5
FORM PEMESANAN PERALATAN PERTANDINGAN
----------------------------------------------------------

Pengurus KBI Provinsi : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..
...………………………………………………………………………….
Telepon : ……………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………..

JUMLAH TOTAL
NO ITEM KODE WARNA UKURAN HARGA
PESANAN BIAYA

SKU
1 Rp 884.000,-
2011

2 SKU
Rp 1.216.000,-
4061

SKU
3 Rp 584.000,-
3068

SKU
4 Rp 456.000,-
3208

SKU
5 Rp 184.000,-
3214
SKU
6 3219 Rp 840.000,-
4

7 SKU
Rp 520.000,-
2165

Sub Total
PPN 11%
Total

Ketua Pengprov,

……………………………………….
(tandatangan & stempel)
THB BK PON XXI/2024 KICKBOXING INDONESIA
5
 F-6
FORM PEMESANAN AKOMODASI
----------------------------------------

Pengurus KBI Provinsi .………………………………………………………………………….……

Alamat : ………………….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……………
Telepon : ………………………………….…… E-maiL ………………………….……………

Tgl
Room Tgl Jumlah Jumlah Harga/Mlm Total
NO Chek
Type Chek In Orang Malam /orang Biaya
Out
1 Single Rp 750.000,-
2 Twin Rp 600.000,-

3 Triple Rp 500.000,-

4 Fourth Rp 450.000,-
5 Villa Rp 300.000,-

GRAND TOTAL

Tanggal : ………………………………….
Nama : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
…………………………………….
(tandatangan & stempel)

THB BK PON XXI/2024 KICKBOXING INDONESIA

6