MALANG

REKAM MEDIS
Nama Pasien
Nama KK

Tgl. Lahir/Umur :
Alamat

Kelurahan LOWOKWARU
E TULUSREJO a
JATIMULYO

ALERGI OBAT

PERHATIAN
1. Dokumen tldak boleh dlbawa keluar dari
Puskesmas
2. Dokumen harap disimpan di tempat yang telah ditentukan
 3. Setelah selesal dlgunakan harap segera dikemballkan ke sub unit pendaftaran dan rekam
medis untuk dlsimpan

FORMULIR AWAL PASIEN RAWAT JALAN

PetunJuk Penglst•n

• BetA•n yang dlkehendaki

• Ket1Va mencmut 'anda coret yang tidak perlu

OI
I'ENGISIAN 1'F,RAWXI'
A. KETERANGAN
30 • ö3 •
2023
Tanggal PeriksaJam Pcriksa

Nama PasienTanggal lahir

No. RM
B. TANDA-TANDA VITAL
..„.e c Tekanan Darah : t Sa/tOQ•. . mmHg Respirasi : . . Wmenit Nadi : .

C. PENILAIAN N'YERI

Mengganggu

Penilaian : nilai O = tidak nyeri nilai 1-3 =nyeri ringan

nilai 4 - 6 nyeri sedang nilai 7 - IO = nyeri berat
Tindak Lanjut : a edukasi a intervensi a konsul ke —
D. RESIKO JATUH
Pengkajian
• Cara berjalan pasien tidak seimbang/sempoyongan/jalan dengan menggunakan alat bantu ya
tidak

• Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau tidak mejabenda lain sebagai penopang saat
akan duduk
Kesimpulan tidak ada resiko( TR ) Resiko Rendah ( RR )

Tindakan Tidak ada tindakan edukasi pemantauan pasang Pita

kuning libatkan keluarga
E. R/WAYAT KESF.IIATAN
i

2. Riwayat Opera,si
.
Kapan
Komplikasi yang ada
3. Riwayat Penyakit Keluarga Asma L. Diabetes Jantung o Hipertensi Lainnya
 Asma u
4. Pengobatan saat jni
Tumor. di
Lainn a, .
5. Lagn•laln
Iowa at Ale idak "Ya Aler i

F. PSIKOSOSIAI, EKONOMI
Øormal
i)sikologi
ge lisah takut n sedih n depresi lain.lain
Sosial
V
Ekonomi

G. SKRINING GIZI
1. Pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir ? tidak (skOr O) a ya (skor 2)
2. Apakah aSupan makanan berkurang karena penurunan nafsu makan ? tidak (skor O) CI ya (skor 2)
Total skor , interpretasi Skor * O - I tidak bercsiko malnutrisi • 2 beresiko malnutrisi
Skoi > 2 pertimbangkan konsultasi dengan ahli gizi

H. STATUS FUNGSIONAL
Ativitas dan mobilisasi mandiri a perlu bantuan, sebutkan — Alat
bantu jalan tidak CJ ya, sebutkan .

•
Jam

Tanda Tangan & Nama Lengkap

PENGISIAN OI,EII DOKTER

A. ANAMNESA

B. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS DAN STATUS LOKALIS

STATUS
MATA : Konjungtiva anemia —l — ikterus — I
• Tonsil....„. Faring.. Hidung„...
Pembesaran Kel:
THORAK • Simetris / Asimetris
JANTUNG
PARU • Vesikuler..„. Ronki..... Wheezing.....
ABDOMEN Distensi +/- Met +/- BU: Nyeri
tekan +/- Lokasi :
Hepar
Lien
EKSTREMITAS : Edema Turgor : Lain-lain :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Lain - Lain

D. DIAGNOSA dan ICD X

E. RENCANA TERAPI DAN EDUKASI

POG
en
došNn qutabollFz eerçade,

Malang,

Tanda Tangan Dokter & Nama Lengkap