STATUS BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi :
Nama Ibu : Umur : Pekerjaan :
Nama Ayah : Umur : Pekerjaan :
Alamat :

Rujukan :
MRS : KRS :

Data Ibu
Usia Kehamilan :
Ante Natal Care :
Rujukan :
RPD :
Riwayat kehamilan /persalinan dulu :
Kehamilan ke Penyulit Persalinan L/P Hidup/mati Usia / waktu Sebab Kematian
meninggal
1
2
3
4
5

Riwayat Kehamilan /Persalinan Sekarang : G P A P I A H

a. PER/PEB/Eklamsia b. Pendarahan antepartum c. Anemia
d. Abortus e. Partus lama /kasep f. Lain-lain

Data Lab :

Data Radiologi / USG :

Induksi Persalinan : a. Tidak b. Ya

Anastesi : a. Tidak b. Ya
Cara Kelahiran : a. Spontan b. SC c. Vakum d. Forsep e. Lain-lain
Indikasi partus tindakan :
Tempat bersalin :
Penolong persalinan :
KPD : a. Tidak b. Ya : jam
Air Ketuban : a. Jumlah : b. Warna :
Plasenta :
Obat sebelum persalinan : a. Tidak b. Ya :
 DATA BAYI

SUBJEKTIF
Anamnesis :

OBYEKTIF
Tanggal Lahir : Usia :
Resusitasi : A. Tidak B. Ya : Jam Mulai Jam Selesai :
Apgar Skor :
Berat Badan : ( Normal /Bblr/ Bblsr/Bblasr)
Panjang Badan : LD : LA :
Lingkar Kepala : (Normal/Mikrosefali/Makrosefali)
Usia Kehamilan : (Smk/Kmk/Bmk)
Keadaan Umum :
Vital Sign : A. Nadi : B. Suhu : C. RR : D. CRT :
Downe Skor :
Kulit :
Kepala : A/I/C/D UUB Cekung / Datar / Menonjol
Mata : Pupil Isokor ( ) Warna : Sekret ( / )
Hidung : Pch ( ) Dyspneu ( ) Tersumbat ( )
Tht : Tonsil ( / ) Faring Hiperemi ( ) Lain-Lain :
Leher : Pembesaran KGB ( / )
Thorax : Simetris ( ) Retraksi ( )
Jantung : S1/S2 : Bising :
Paru-Paru : Ronkhi : ( ) Whezing : ( )
Abdomen : Soepel ( ) Distensi ( ) Meteorismus ( ) Ascites ( ) BU ( ) Turgor :
Hepar : Lien : Renal : Vu :
Genetalis :
Ruas Tulang Belakang :
Reflex :
Status Neurologi :
Riwayat Diet :
Kelainan Kongenital :

ASSESMENT :

PLANNING : a. Diagnosis : - Lab :

- Radiologi:
b. Terapi :

Dokter Ruangan Dokter Muda

( ) ( )
 LEMBAR CATATAN HARIAN DOKTER MUDA

IDENTITAS BAYI
Nama Bayi : JK :
Tanggal Lahir : Usia :
Tanggal MRS :
Status Gizi : BB : PB : LILA : LK :

SUBJEKTIF
Asupan Oral : Retensi : Muntah :
BAK : BAB :
Infuse :

OBYEKTIF
Keadaan Umum :
Tangis :
Gerak :
Vital Sign : Suhu : Nadi : RR : CRT :
Status Gizi : BB : PB : LILA : LK :
Kepala / Leher : A/ I / C/ D : Kramer Caput : Mata : Sekret ( )
PCH : Mulut : Moniliasis : Lain-lain :
Thorax : Simetris ( ) Retraksi ( )
Jantung : S1/S2 : Bising :
Paru-Paru : Ronkhi : ( ) Whezing : ( )
Abdomen : Soepel ( ) Distensi ( ) Meteorismus ( ) Ascites ( ) BU ( ) Turgor :
Hepar : Lien : Renal : VU :
Tali Pusat :
Ekstremitas : Akral : CRT :
Genetalia : Ruam popok : Lain-lain :
Laboratorium :

Radiologi :
Riwayat Terapi :

ASSESMENT :
PLANNING :