INVENTARISASI TAHUN 2020 DAN USULAN KEBUTUHAN PERALATAN COLDCHAIN TAHUN 2021 TERKAIT RENCANA PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

KABUPATEN
PROVINSI

Sarana Penyimpanan Vaksin

Kondisi
1 = baik USULAN
Dinas Kesehatan atau 2= berfungsi tp (isi jumlah
No Puskesmas Jenis Coldchain
Tahun butuh perbaikan yang
(Contoh: Cold room; Vestvrost, RCW 50 EK, Sumber Biaya Pengadaan Keterangan
Pengadaan 3= rusak diusulkan
Haier, TCW 40 SDD, dll)
4= tidak punya per
5 = kapasitas tingkatan)
kurang

1 2 10 12 13 14 15 16
LOMBOK TIMUR
1 KERUAK 1 VESTFROST MK 204 2000 APBN 2 engsel rusak 2
2 Dometic RCW 50 AC 2017 APBN 1
2 SUKARAJA 3 TATA SURYA 2014 APBN 2 engsel rusak 1
Hibah (Gavi, UNICEF,
4 Dometic RCW 50 AC 2018 Donor Lain) 1

Hibah (Gavi, UNICEF,

JEROWARU 5 Dometic RCW 50 AC 2018 Donor Lain) 2 tidak bisa dingin

6 Lemari Es RT 2019 DBHCT 1 Merk SHARP

4 SAKRA 7 Dometic RCW 50 EK 2003 APBN 2 suhu tidak stabil 1
Hibah (Gavi, UNICEF,
8 Dometic RCW 50 AC 2018 Donor Lain) 1

Hibah (Gavi, UNICEF,

5 RENSING 9 LEC 2012 Donor Lain) 1 1

10 Dometic RCW 50 AC 2017 APBN 2 suhu tidak stabil

LEPAK 11 Dometic RCW 50 AC 2018 GAVI 1
7 TERARA 12 Dometic RCW 50 EG 2014 APBD 1
13 Dometic RCW 50 AC 2018 DBHCT 1
Hibah (Gavi, UNICEF,
14 Lemari Es RT 2018 Donor Lain) 1

8 RARANG 15 Dometic RCW 50 AC 2017 DAK reguler 1

16 Dometic RCW 50 AC 2018 DBHCT 1
MONTONG BETOK 17 Dometic RCW 50 AC 2017 APBN 1
18 Dometic RCW 50 AC 2017 APBN 1
Hibah (Gavi, UNICEF,
10 SIKUR 19 LEC 2003 Donor Lain) 2 karet rusak 1

20 Dometic RCW 50 AC 2017 APBN 1

Hibah (Gavi, UNICEF,
11 KOTARAJA 21 Lemari Es RT 2017 Donor Lain) 1

22 Dometic RCW 50 AC 2018 DBHCT 1

23 Dometic TCW 3000 AC 2020 DAK penugasan 1
Hibah (Gavi, UNICEF,
MASBAGIK 24 LEC 2003 Donor Lain) 2 suhu tidak stabil

Hibah (Gavi, UNICEF,

25 Dometic RCW 50 AC 2018 Donor Lain) 1

26 Dometic RCW 50 AC 2018 DBHCT 1

 Sarana Penyimpanan Vaksin

Kondisi
1 = baik USULAN
Dinas Kesehatan atau 2= berfungsi tp (isi jumlah
No Puskesmas Jenis Coldchain
Tahun butuh perbaikan yang
(Contoh: Cold room; Vestvrost, RCW 50 EK,
Pengadaan Sumber Biaya Pengadaan 3= rusak Keterangan diusulkan
Haier, TCW 40 SDD, dll)
4= tidak punya per
5 = kapasitas tingkatan)
kurang

1 2 10 12 13 14 15 16
engsel rusak + karet
13 LD. NANGKA 27 VESTFROST MK 204 2000 APBN 2 rusak 1

28 Dometic RCW 50 AC 2018 DAK afirmasi 1

14 MASBAGIK BARU 29 Dometic RCW 50 AC 2017 DAK reguler 1
30 Dometic RCW 50 AC 2018 DBH 1
15 PRINGGASELA UTAMA 31 Lemari Es RT 2012 APBN 1
32 Dometic RCW 50 AC 2017 APBN 1
33 Dometic RCW 50 AC 2018 DBHCT 1
16 DASAN LEKONG 34 VESTFROST RCW 50 AC 2000 PUSAT 2 karet rusak 1
35 Dometic RCW 50 AC 2018 DAK afirmasi 1
17 KERONGKONG 36 Dometic RCW 50 AC 2018 DAK afirmasi 1 1
18 SURALAGA 37 VESTFROST MK 204 2000 APBN 1 1
19 DENGGEN 38 Lemari Es RT LE RT 2010 APBN 1 1
39 Dometic RCW 50 AC 2017 APBN 1
20 SELONG 40 VESTFROST MK 204 2000 APBN 2 karet rusak 1
41 Dometic RCW 50 AC 2018 DAK afirmasi 1
21 LB. HAJI 42 Dometic RCW 50 EK 2001 APBN 1 1
Hibah (Gavi, UNICEF,
43 Dometic RCW 50 AC 2018 Donor Lain) 1

22 KORLEKO 44 Dometic RCW 50 EK 2001 APBN 2 kurang dingin 1

45 Dometic RCW 50 AC 2017 APBN 1
23 BATUYANG 46 VESTFROST MK 204 2000 APBN 2 karet rusak 1
47 Dometic RCW 50 AC 2018 DAK afirmasi 1
LB. LOMBOK 48 Dometic RCW 50 AC 2018 DAK afirmasi 1
49 Dometic TCW 3000 AC 2020
Hibah (Gavi, UNICEF,
25 SUELA 50 LEC 2002 Donor Lain) 2 suhu tidak stabil 1

51 Dometic RCW 50 AC 2017 APBN 1

26 AIKMEL 52 VESTFROST MK 204 2000 APBN 1 1
53 Dometic RCW 50 AC 2018 DAK afirmasi 1
Hibah (Gavi, UNICEF,
54 Lemari Es RT 2018 Donor Lain) 1

27 AIKMEL UTARA 55 Dometic TCW 3000 AC 2018 DBHCT 1 1

Hibah (Gavi, UNICEF,
28 KALIJAGA 56 LEC 2010 Donor Lain) 1 1

57 Dometic RCW 50 EK 2003 APBN 2 karet rusak

Hibah (Gavi, UNICEF,
58 Dometic RCW 50 AC 2018 Donor Lain) 1

Hibah (Gavi, UNICEF,

29 WANASABA 59 LEC 2012 Donor Lain) 1

60 Dometic RCW 50 EK 2002 APBN 1

 Sarana Penyimpanan Vaksin

Kondisi
1 = baik USULAN
Dinas Kesehatan atau 2= berfungsi tp (isi jumlah
No Puskesmas Jenis Coldchain
Tahun butuh perbaikan yang
(Contoh: Cold room; Vestvrost, RCW 50 EK,
Pengadaan Sumber Biaya Pengadaan 3= rusak Keterangan diusulkan
Haier, TCW 40 SDD, dll)
4= tidak punya per
5 = kapasitas tingkatan)
kurang

1 2 10 12 13 14 15 16
Hibah (Gavi, UNICEF,
61 Dometic RCW 50 AC 2018 Donor Lain) 1
 Sarana Penyimpanan Vaksin

Kondisi
1 = baik USULAN
Dinas Kesehatan atau 2= berfungsi tp (isi jumlah
No Puskesmas Jenis Coldchain
Tahun butuh perbaikan yang
(Contoh: Cold room; Vestvrost, RCW 50 EK,
Pengadaan Sumber Biaya Pengadaan 3= rusak Keterangan diusulkan
Haier, TCW 40 SDD, dll)
4= tidak punya per
5 = kapasitas tingkatan)
kurang

1 2 10 12 13 14 15 16
30 KARANG BARU 62 Dometic RCW 50 AC 2017 DAK reguler 1
63 Dometic RCW 50 AC 2018 DBHCT 1
31 SEMBALUN 64 Dometic RCW 50 AC 2017 APBN 1 1
SAMBELIA 65 Lemari Es RT 2000 APBN 2 suhu tidak stabil
Hibah (Gavi, UNICEF,
66 Dometic RCW 50 AC 2018 Donor Lain) 1

67 Dometic TCW 3000 AC 2020 DAK penugasan 1

33 BELANTING 68 Dometic RCW 50 EG 2015 APBN 1
69 Dometic TCW 3000 AC 2020 DAK penugasan 1
34 LENEK 70 Lemari Es RT 2000 APBN 2 suhu tidak stabil
71 Dometic RCW 50 EG 2014 APBD 1
72 Dometic TCW 3000 AC 2020 DAK penugasan 1
35 PRINGGASELA 73 Dometic TCW 3000 AC 2020 DAK penugasan 1

36 DIKES LOMBOK TIMUR 1 DERBY Freezer 1995 APBN 1

2 VESTFROST MK 304 1990 APBN 1
3 VESTFROST MK 304 1990 APBN 1
4 VESTFROST MK 204 1990 APBN 1
5 VESTFROST MK 204 1990 APBN 1
6 Dometic TCW 3000 2017 APBN 1
7 Dometic TCW 3000 2017 APBN 1
8 Dometic TCW 3000 2017 APBN 1
9 Dometic TCW 3000 2017 APBN 1
10 Dometic TCW 4000 2017 APBN 1
11 COOLROOM - - - - 1

JUMLAH 21
Selong, 16 Desember 2020
Yang Menandatangani
Kepala Dinkes Kabupaten Lombok Timur

dr. H. M. HASBI SANTOSO, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001
RKAIT RENCANA
INVENTARISASI
PELAKSANAAN
TAHUN
VAKSINASI
2020 DAN
COVID-19
USULAN KEBUTUHAN PERALATAN COLDCHAIN TAHUN 2021 TERKAIT RENCANA PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KABUPATEN
PROVINSI

Jumlah Alat Pemantau

Vaccine Carrier Suhu Kontinyu Cool Box Kendaraan Berpendingin

Dinas Kesehatan atau

No Puskesmas Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan

1 2 17 18 19 20 21 22 23 24
LOMBOK TIMUR
1 KERUAK 3 7 2 2 1 1

2 SUKARAJA 6 4 1 2 1 1

JEROWARU

4 SAKRA 5 5 1 1 2 1

5 RENSING 2 1 1 1

LEPAK
7 TERARA 2 8 2 2 2 1

8 RARANG 4 6 1 1 1 1

MONTONG BETOK

10 SIKUR 6 4 1 2 1 1

11 KOTARAJA 6 4 1 2 1 1

MASBAGIK
 Jumlah Alat Pemantau
Vaccine Carrier Suhu Kontinyu Cool Box Kendaraan Berpendingin

Dinas Kesehatan atau

No Puskesmas Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan

1 2 17 18 19 20 21 22 23 24

13 LD. NANGKA 4 6 1 2 1 1

14 MASBAGIK BARU 5 5 1 2 1 1

15 PRINGGASELA UTAMA 11 0 1 2 2

16 DASAN LEKONG 4 6 1 2 1 1

17 KERONGKONG 6 4 1 1 1 1
18 SURALAGA 1 1 2
19 DENGGEN 7 3 1 2 2 1

20 SELONG 11 0 2 1 2 1

21 LB. HAJI 4 6 1 2 1 1

22 KORLEKO 5 5 1 2 1 1

23 BATUYANG 7 3 1 2 1 1

LB. LOMBOK

25 SUELA 7 3 1 2 1 1

26 AIKMEL 7 3 1 3 1 1

27 AIKMEL UTARA 5 5 1 1 2

28 KALIJAGA 6 4 2 2 2 1

29 WANASABA 8 2 1 1 2
 Jumlah Alat Pemantau
Vaccine Carrier Suhu Kontinyu Cool Box Kendaraan Berpendingin

Dinas Kesehatan atau

No Puskesmas Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan

1 2 17 18 19 20 21 22 23 24
 Jumlah Alat Pemantau
Vaccine Carrier Suhu Kontinyu Cool Box Kendaraan Berpendingin

Dinas Kesehatan atau

No Puskesmas Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan

1 2 17 18 19 20 21 22 23 24
30 KARANG BARU 8 2 2 1 2

31 SEMBALUN 5 5 1 1 2
SAMBELIA

33 BELANTING 3 7 2 1 2

34 LENEK 8 2 2 1 1 1

35 PRINGGASELA 0 5 1 1 1 1

36 DIKES LOMBOK TIMUR 2 2 6 10 1 0

JUMLAH 155 116 43 56 27 36 1 -

INVENTARISASI COLDCHAIN TAHUN 2022 TERKAIT RENCANA PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI CAMPAK DAN RUBELLA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Vaccine Carrier Jumlah Alat Pemantau Suhu Cool Box

MULLER LOGTAG
Kondisi
1 = baik
2= berfungsi tp USULAN
Jenis Coldchain
Tahun butuh perbaikan (isi jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
(Contoh: Cold room; Vestvrost, RCW 50 EK, Sumber Biaya Pengadaan Keterangan
Pengadaan 3= rusak yang Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan
Haier, TCW 40 SDD, dll) Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
4= tidak punya diusulkan)
5 = kapasitas Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan
kurang

1 2 3 4 5 6 7

PUSKESMAS :

MEREK JENIS

1
2
3
4

Mengetahui
Kepala Puskesmas ….. Mengetahui
Petugas Coldchain

…......................
NIP. …......................
NIP.
INVENTARISASI COLDCHAIN TAHUN 2022 TERKAIT RENCANA PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI CAMPAK DAN RUBELLA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Kondisi
1 = baik USULAN
2= berfungsi tp (isi jumlah
Jenis Coldchain
Tahun butuh perbaikan yang
(Contoh: Cold room; Vestvrost, RCW 50 EK, Sumber Biaya Pengadaan Keterangan
Pengadaan 3= rusak diusulkan
Haier, TCW 40 SDD, dll)
4= tidak punya per
5 = kapasitas tingkatan)
kurang

1 2 3 4

DINAS KESEHATAN KAB. LOTIM

MERK JENIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

-
Selong, 16 Desember 2020
Yang Menandatangani
Kepala Dinkes Kabupaten Lombok Timur

dr. H. M. HASBI SANTOSO, M.Kes.

NIP. 19660429 199703 1 001
MPAK DAN RUBELLA

Jumlah Alat Pemantau

Vaccine Carrier Suhu Kontinyu Cool Box Kendaraan Berpendingin

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan Tersedia Diusulkan

5 6 7 8

- - - - - - - -