Form Usulan Pengadaan Perlengkapan Bagian Umum (PU7-11/2018)

Periode / Bulan : JANUARI 2022

FORM USULAN PENGADAAN / PERBAIKAN BARANG

Tanggal Permintaan : 5 Januari 2022 No Pengajuan : UM-IT/01/2022/00184
Nama Unit / Bagian : PELAYANAN MEDIS / POLI INTERNIS
Kegiatan : Pengadaan Komputer dan Telepon Untuk Poli Internis

No Nama Barang Spesifikasi Jml Satuan Rencana Kegunaan Harga Satuan Estimasi Biaya Keterangan

1 Komputer All Inone 1 Unit Poli Internis Rp 9,500,000 Rp 9,500,000

Proc Core i3
RAM 4GB
SSD

2 Pesawat Telepon Analog Panasonic 1 Unit Rp 300,000 Rp 300,000

TOTAL BIAYA : Rp 9,800,000

Diajukan Oleh, Disetujui Oleh,

____________________ __________________ __________________________ ____________________ ______________

Kabid / Ka. Unit Terkait Kabid. Penunjang Medis & Umum Kabid. Keuangan & SDM Direktur
Catatan :
* Untuk pengadaan, yang tanda tangan mengajukan adalah Unit Terkait
* Untuk perbaikan, yang tanda tangan mengajukan adalah Ka. Unit Umum
No Nama Barang Spesifikasi Jml Satuan
1 Kabel UTP Belden CAT6 1 Roll
2 Kabel UTP Belden CAT5 1 Roll
3 Kabel Tunggal 1 x 1,5mm (2 Warna) 2 Roll
4 Kabel RG6 Black 1 Roll
5 Faceplate + Modular RJ45 & RJ11 2 Lubang 7 Set
6 Konektor Atena Standard 1 Pc
7 Pipa NISO 20mm 50 Pc
8 Spiral NISO 20mm 1 Roll
9 Sok NISO 20mm 3 Pack
10 Kabel Thies Sedang 4 Pack
11 Speaker Ceiling Speaker 5 Unit
12 Isolasi 3M Hitam 2 Pc
13 Kabel Mic Klotz MC2000 1 Roll
14 Soket Mic, Spikon Akai, XLR, Spikon 1 Set
15 Ampli TOA ZA120 1 Unit
 No Voucher :
Tanggal : 30 September 2021

JURNAL PERTANGGUNG JAWABAN

UANG MUKA
PENGELUARAN *)
Voucher Kas Keluar No : Tanggal : 30 September 2021
No URAIAN Acc. Kode
Pengadaan Komputer dan Telepon Untuk Poli Internis
Banyak Satuan Nama Hrg Satuan Jumlah
2 Unit Power Supply / Adaptor 19V - 3.42A Lenovo Rp 300,000.00 Rp 600,000.00
1 Unit Power Supply / Adaptor 19V - 4.74A Asus Rp 300,000.00 Rp 300,000.00
1 Unit Switch/Hub 5 Port Rp 270,000.00 Rp 270,000.00

JUMLAH Rp 1,170,000.00
UANG MUKA Rp 9,800,000.00
SELISIH LEBIH / KURANG Rp 8,630,000.00

JURNAL VOUCHER **) Tanggal Uang Muka :

Acc. Kode D/C JUMLAH ( Rp )

TERBILANG :

Diajukan Oleh, Disetujui Oleh, Dibukukan Oleh

Ramadany W H, S.Kom M.Fakhrudin Yusuf, S.Farm, Apt Tutiek Hidayati, SE …………………………

IT Support Kabid. Penunjang Medis & Umum Kabid. Keuangan Accounting

* Diisi oleh yang mempertanggungjawabkan

** Diisi oleh petugas verifikasi.