Asuhan Keperawatan Individu

Tanggal Nama/Umur Pengkajian Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
06-02-13 Tn. S DS: Nyeri berhubungan dengan NIC: Manajemen Nyeri 1; Melakukan pengkajian nyeri secara1; Lokasi nyeri di kaki, frekuensi
55 th ; Pasien mengatakan baru jatuh agen injuri fisik 1; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, sering, skala nyeri 7.
dari sepeda motor komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor2; Pasien bisa mempraktekkan
; Pasien mengatatan sakit pada durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi) kembali tehnik napas dalam
daerah luka dan di kaki presipitasi 2; Menggunakan teknik komunikasi yang sudah diajarkan.
2; Gunakan teknik komunikasi terapeutik terapeutik pada pasien. 3; Pasien mengatakan mau
DO: 3; Kurangi faktor presipitasi nyeri 3; Mengajarkan tentang teknik non beristirahat.
; Pasien tampak kesakitan 4; Pilih dan lakukan penanganan nyeri farmakologi (napas dalam). 4; TD: 120/80 mmHg
; Ada luka lecet di kaki dan (farmakologi, non farmakologi) 4; Menganjurkan pasien untuk Nadi: 80x/menit
tangan pasien. 5; Ajarkan tentang teknik non farmakologi meningkatkan istirahat. RR: 20x/menit
; Ada luka terbuka pada kaki 6; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 5; Berkolaborasi dengan dokter jika
pasien. 7; Anjurkan pasien meningkatkan istirahat ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
; TD: 120/80 mmHg 8; Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan berhasil
; Nadi: 84x/menit dan tindakan nyeri tidak berhasil 6; Mengecek instruksi dokter tentang
; RR: 20x/menit jenis obat, dosis, dan frekuensi.
Analgesic Administration
; 7;
1; Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, Monitor vital sign pasien.
dan frekuensi
2; Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
3; Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Resiko infeksi pemberian analgesik 1; Mencuci tangan sebelum dan1; Pasien mengatakan mau
berhubungan dengan meningkatkan intake nutrisi.
sesudah melakukan tindakan
trauma NIC : keperawatan. 2; Luka sudah dibersihkan. Luka
Kontrol infeksi di hecting 5 jahitan.
2; Menganjurkan pada pada pasien3; Pasien mengatakan mau
1; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah untuk meningkatkan intake nutrisi.
melakukan tindakan keperawatan. meminum obat antibiotik.
3; Memonitor tanda dan gejala infeksi4; Pasien mengatakan mau kontrol
2; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pada pasien.
setelah 3 hari.
pelindung. 4; Mempertahankan teknik aspesis
3; Pertahankan lingkungan aseptik selama tindakan pada pasien
keperawatan. 5; Memberikan perawatan kulit/luka
4; Tingkatkan intake nutrisi pada pasien.
Infection Protection 6; Menginstruksikan pada pasien
1; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan untuk meminum antibiotik.
lokal 7; Menganjurkan pada pasien untuk
2; Partahankan teknik aspesis pada pasien kontrol setelah 3 hari.
3; Berikan perawatan kulit/luka pada pasien
4; Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
Asuhan Keperawatan Individu
Tanggal Nama/Umur Pengkajian Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
24-06-13 Tn. I DS: Nyeri berhubungan dengan NIC: Manajemen Nyeri 1; Melakukan pengkajian nyeri secara1; Lokasi nyeri di tangan,
24 th ; Pasien mengatakan baru agen injuri fisik 1; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif komprehensif (lokasi, karakteristik, frekuensi sering, skala nyeri 8.
terkena benda tajam (sabit) termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor2; Pasien bisa mempraktekkan
; Pasie mengatatan sakit pada kualitas dan faktor presipitasi presipitasi). kembali tehnik napas dalam.
daerah tangan yang terkena 2; Gunakan teknik komunikasi terapeutik 2; Menggunakan teknik komunikasi3; Pasien mengatakan mau
sabit. 3; Kurangi faktor presipitasi nyeri terapeutik. beristirahat.
DO:
4; Pilih dan lakukan penanganan nyeri3; Mengajarkan tentang teknik non4; Pasien mau meminum obat.
(farmakologi, non farmakologi) farmakologi. 5; TD: 120/80 mmHg
; Pasien tampak kesakitan 4; Menganjurkan pasien untuk Nadi: 80x/menit
; Ada luka robek di tangan
5; Ajarkan tentang teknik non farmakologi
6; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri meningkatkan istirahat. RR: 20x/menit
sekitar 5 cm. 5; Berkolaborasi dengan dokter jika
; TD: 130/80 mmHg 7; Anjurkan pasien meningkatkan istirahat
ada keluhan dan tindakan nyeri
; Nadi: 84x/menit 8; Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan tidak berhasil.
; RR: 22x/menit dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic Administration 6; Mengecek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi.
1; Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi 7; Memonitor vital sign pasien.
2; Cek riwayat alergi
3; Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
4; Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
Resiko infeksi
berhubungan dengan NIC :
trauma 1; Mencuci tangan sebelum dan1; Pasien mengatakan mau
Kontrol infeksi sesudah melakukan tindakan meningkatkan intake nutrisi.
1; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah keperawatan.
melakukan tindakan keperawatan. 2; Luka bersih, sudah dirawat dan
2; Mempertahankan lingkungan tertutup dengan kasa steril.
2; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat aseptik selama tindakan3; Pasien mengatakan mau
pelindung. keperawatan. meminum obat antibiotik.
3; Pertahankan lingkungan aseptik selama tindakan3; Menganjurkan pada pada pasien4; Pasien mengatakan mengerti
keperawatan. untuk meningkatkan intake nutrisi. tanda dan gejala infeksi.
4; Tingkatkan intake nutrisi 4; Memonitor tanda dan gejala infeksi
Infection Protection pada pasien.
1; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan5; Mempertahankan teknik aspesis
lokal pada pasien.
2; Partahankan teknik aspesis pada pasien 6; Memberikan perawatan kulit/luka
3; Berikan perawatan kulit/luka pada pasien pada pasien.
4; Instruksikan pasien untuk minum antibiotik7; Menginstruksikan pada pasien
sesuai resep. untuk meminum antibiotik.
 5; Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala8; Mengajarkan pada pasien dan
infeksi keluarga tanda dan gejala infeksi

Asuhan Keperawatan Individu

Tanggal Nama/Umur Pengkajian
22-04-13 Ny. K DS:
50 th ; Pasien mengatakan badanya Hipertermia berhubungan Fever treatment
panas, kepala pusing.
; Pasien mengatakan kemarin
BAB 6x/sehari, konsistensi
encer, mancur.
; Pasien mengatakan perut
terasa sakit dan melilit.
DO:
; Pasien tampak menahan sakit
di perut dan memegangi
perutnya.
; Vital sign pasien:
; TD: 100/80 mmHg
; Suhu: 38,8 0C
; Nadi: 80 x/menit
; Diare berhubungan dengan
proses penyakit
Dx Medis/Dx Rencana Tindakan
Keperawatan
NIC :
dengan penyakit, dehidrasi 1; Monitor suhu pasien
2; Monitor warna dan suhu kulit
3; Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4; Berikan pengobatan untuk mengatasi aksila
penyebab demam
5; Kompres pasien pada lipat paha dan aksila.
Temperature regulation
1; Monitor warna dan suhu kulit
2; Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi 8; Kolaborasi untuk pemberian anti
3; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
4; Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
5; Kolaborasi untuk pemberian anti piretik
NIC: Manajemen Diare
1; Evaluasi efek samping pengobatan terhadap 1; Mengajarkan pada pasien untuk
gastrointestinal
2; Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
antidiare
3; Evaluasi intake makanan yang masuk
4; Identifikasi factor penyebab dari diare
5; Monitor tanda dan gejala diare
6; Observasi turgor kulit secara rutin
7; Ukur diare/keluaran BAB
8; Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus dan tinggi kalori jika
9; Instruksikan pasien untuk makan rendah serat, memungkinkan
tinggi protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
10; Instruksikan untuk menghindari laksative
Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
1;Memonitor suhu pasien 1; Pasien mengatakan akan
2;Memonitor warna dan suhu kulit melakukan kompres pada lipat
paha.
3;Monitor tanda-tanda vital pasien
2; Pasien mengatakan akan
4;Kompres pasien pada lipat paha dan meningkatkan intake cairan
dan nutrisi.
5; Monitor tanda-tanda hipertermi dan 3;
Tanda vital pasien:
hipotermi ; TD: 100/80 mmHg
6; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ; Suhu: 38,8 0C
7; Ajarkan pada pasien cara mencegah
; Nadi: 80 x/menit
keletihan akibat panas
piretik
1; Pasien mengatakan akan
menggunakan obat antidiare.
2; Mengevaluasi intake makanan yang meminum obat antidiare.
masuk pada pasien. 2; Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
pada pasien.
3; Mengidentifikasi faktor penyebab
dari diare. 3; Turgor kulit pasien masih baik.
4; Memonitor tanda dan gejala diare 4; Pasien mengatakan akan
5; Mengobservasi turgor kulit pasien. mengkonsumsi makanan rendah
serat, tinggi protein dan tinggi
6; Menginstruksikan pasien untuk kalori.
makan rendah serat, tinggi protein
7; Menginstruksikan pasien untuk
menghindari obat laksative.
Asuhan Keperawatan Individu
Tanggal Nama/Umur Pengkajian Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
An. A DS: NIC: Manajemen Jalan Napas 1; Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR 1; Nadi pasien teraba normal,
12 tahun ; Pasien mengatakan batukPola nafas tidak efektif 1; Posisikan pasien untuk memaksimalkan2; Memonitor kualitas dari nadi frekuensi teratur
berhubungan dengan
pilek sudah 3 hari. ventilasi 3; Memonitor frekuensi dan irama 2; Frekuensi dan irama
; Pasien mengatakan kadang 2; Lakukan fisioterapi dada jika perlu pernapasan pernapasan pasien lebih dari
merasa sesak napas 3; Auskultasi suara nafas, catat adanya suara4; Memonitor suara paru normal.
tambahan 3; Suara paru pasien sonor
DO: 5; Memonitor pola pernapasan pasien (normal)
; Ada usaha napas pada pasien. Monitor Vital Sign 6; Memposisikan pasien untuk 4; Tanda vital pasien:
; Pasien tampak sesak napas. memaksimalkan ventilasi ; TD: 110/80 mmHg
1; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
; Tanda vital pasien: 7; Melakukan fisioterapi dada jika ; Suhu: 36,8 0C
2; Monitor kualitas dari nadi perlu
; TD: 110/80 mmHg 3; Monitor frekuensi dan irama pernapasan ; Nadi: 80 x/menit
; Suhu: 36,8 0C 4; Monitor suara paru ; RR: 25x/menit
; Nadi: 80 x/menit 5; Monitor pola pernapasan abnormal 1; Menjelaskan patofisiologi dari
; RR: 25x/menit penyakit dan bagaimana hal ini
Kurang pengetahuan b/d NIC: Teaching: Disease Process berhubungan dengan anatomi dan
1; Pasien mengatakan mengerti
proses penyakit, prosedur 1; Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan fisiologi.
patofisiologi dari penyakit.
perawatan, pengobatan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi2; Menggambarkan tanda dan gejala 2; Pasien mengatakan mampu
dan fisiologi, dengan cara yang tepat. yang biasa muncul pada penyakit mengidentifikasi kemungkinan
2; Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul yang dialami. penyebab dari penyakitnya.
pada penyakit, dengan cara yang tepat 3; Menggambarkan proses penyakit, 3; Pasien mengatakan sudah
3; Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang dengan cara yang tepat. mengerti tentang gaya hidup
tepat 4; Mengidentifikasi kemungkinan yang sehat.
4; Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan penyebab, dengan cara yang tepat.
cara yang tepat . 5; Mendiskusikan perubahan gaya
5; Diskusikan perubahan gaya hidup yang hidup yang mungkin diperlukan
mungkin diperlukan untuk mencegah untuk mencegah komplikasi dari
komplikasi penyakit.
6; Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
7; Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Asuhan Keperawatan Individu
Tanggal Nama/Umur Pengkajian Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
Tn. N DS: Ketidakseimbangan nutrisi NIC: Manajemen Nutrisi 1; Mengkaji adanya alergi makanan. 1; Pasien tidak memiliki riwayat
54 tahun - Pasien mengeluh perut terasa kurang dari kebutuhan 1; Kaji adanya alergi makanan. 2; Menganjurkan pada pasien untuk alergi makanan.
kembung, mual dan rasa tubuh b/d 2; Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein meningkatkan protein dan vitamin2; Pasien mengatakan mau
pengin muntah. Ketidakmampuan dan vitamin C. C. meningkatkan asupan nutrisi.
pemasukan atau mencerna
- Pasien mengatakan tidak nafsu 3; Yakinkan diet yang dimakan mengandung 3;
tinggi Memberikan informasi tentang3; Tanda-tanda vital pasien:
makan. makanan, mual, muntah TD: 100/70 mmHg
serat untuk mencegah konstipasi kebutuhan nutrisi pada pasien.
- Pasien mengatakan punya RR: 18x/menit
4; Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 4; Mengkaji kemampuan pasien untuk
penyakit maagh kronis. Nadi: 80x/menit
5; Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan mendapatkan nutrisi yang
- Pasien mengatakan badanya nutrisi yang dibutuhkan. dibutuhkan.
terasa lemah.
6; Anjurkan makan makanan yang lunak, dalam5; Menganjurkan makan makanan
DO: porsi kecil dan sering. yang lunak, dalam porsi kecil dan
NIC: Monitor Nutrisi sering.
- Pasien tampak lemah
1; Monitor adanya penurunan berat badan 6; Menimbang BB pasien
- Konjungtiva sedikit anemis
- Tanda-tanda vital pasien: 2; Monitor turgor kulit. 7; Memonitor mual dan muntah
TD: 100/70 mmHg 3; Monitor mual dan muntah
RR: 18x/menit
Nadi: 80x/menit Kelelahan berhubungan
dengan status penyakit
1;Mengobservasi adanya pembatasan 1; Pasien mengatakan tidak ada
NIC: Manajemen Energi
klien dalam melakukan aktivitas. pembatasan gerak.
1; Observasi adanya pembatasan klien dalam 2;Mendorong pasien untuk 2; Pasien mengatakan cepat lelah
melakukan aktivitas. mengungkapkan perasaan terhadap kalau kerja berat.
2; Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan keterbatasan aktivitas.
terhadap keterbatasan aktivitas. 3;Mengkaji adanya faktor yang
3; Kaji adanya faktor yang menyebabkan menyebabkan kelelahan.
kelelahan. 4;Memonitor pasien akan adanya
4; Monitor nutrisi dan sumber energi yang kelelahan fisik dan emosi secara
adekuat. berlebihan.
5; Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan.
6; Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas.

Asuhan Keperawatan Individu
Tanggal Nama/Umur Pengkajian
tn. M DS:
47 th ; Pasien mengatakan perutnya
terasa sakit, perih, kembung agen injuri kimia
; Pasien mengatakan ada rasa
mual, pengin muntah
; Pasien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit maagh
DO:
; Pasien tampak menahan nyeri
dan memegangi perutnya.
; Skala nyeri 7
; TD: 130/80 mmHg
; RR: 24 x/menit
; Nadi: 84x/menit
7; Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien.
Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
Dx Medis: Dispepsia NIC: Manajemen Nyeri 1; Melakukan pengkajian nyeri secara1; Lokasi nyeri di perut, frekuensi
Nyeri berhubungan dengan1; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif komprehensif (lokasi, karakteristik, sering, skala nyeri 8.
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor2; Pasien bisa mempraktekkan
kualitas dan faktor presipitasi presipitasi) kembali tehnik napas dalam.
2; Kurangi faktor presipitasi nyeri 2; Mengajarkan tentang teknik non3; Pasien mengatakan mau
3; Pilih dan lakukan penanganan nyeri farmakologi (napas dalam) beristirahat.
(farmakologi, non farmakologi) 3; Menganjurkan pasien untuk4; Pasien mau meminum obat.
4; Ajarkan tentang teknik non farmakologi meningkatkan istirahat. 5; TD: 130/80 mmHg
(relaksasi, distraksi) 4; Berkolaborasi dengan dokter jika Nadi: 84x/menit
ada keluhan dan tindakan nyeri RR: 24x/menit
5; Anjurkan pasien meningkatkan istirahat
6; Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tidak berhasil
tindakan nyeri tidak berhasil 5; Mengecek instruksi dokter tentang
Analgesic Administration jenis obat, dosis, dan frekuensi.
1; Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,6; Memonitor vital sign pasien.
dan frekuensi
2; Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
3; Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
Ketidakseimbangan nutrisi 1; Pasien tidak memiliki riwayat
1; Mengkaji adanya alergi makanan. alergi makanan.
kurang dari kebutuhan NIC: Manajemen Nutrisi
2; Menganjurkan pada pasien untuk2; Pasien mengatakan mau
tubuh b/d mual, muntah 1; Kaji adanya alergi makanan. meningkatkan protein dan vitamin meningkatkan asupan nutrisi.
2; Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan C.
protein dan vitamin 3; Pasien mengatakan mengerti
3; Memberikan informasi tentang tentang ebutuhan nutrisinya.
3; Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi kebutuhan nutrisi pada pasien.
serat untuk mencegah konstipasi
4; Mengkaji kemampuan pasien untuk
4; Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi mendapatkan nutrisi yang
5; Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan dibutuhkan.
nutrisi yang dibutuhkan. 5; Menganjurkan makan makanan

Asuhan Keperawatan Individu
Tanggal Nama/Umur Pengkajian
Ny. S DS:
61 tahun ; Pasien mengatakan badan
terasa lemas, lemah.
; Pasien mengatakan sudah 3
hari merasa lemah dan lesu.
; Pasien mengatakan tidak nafsu
makan dan belum sarapan pagi.
; Pasien mengatakan perut terasa
mual, mau muntah dan kalau
makan sedikit langsung
muntah.
DO:
; Pasien tampak lemah, lesu
; TD: 100/70 mmHg
; Nadi: 80/menit
; RR: 18x/menit
; Suhu tubuh: 38,5 0C
6; Anjurkan makan makanan yang lunak, dalam yang lunak, dalam porsi kecil dan
porsi kecil dan sering. sering.
6; Menimbang BB pasien
7; Memonitor mual dan muntah
pasien.
Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
Intoleransi aktifitas NIC: Manajemen Energi 1; Mengobservasi adanya pembatasan 1; Kalau kerja berat pasien merasa
berhubungan dengan 1; Observasi adanya pembatasan klien dalam dalam melakukan aktivitas kelelahan.
kelemahan/fatique melakukan aktivitas 2; Mengkaji adanya faktor yang 2; Pasien mengatakan akan
2; Kaji adanya faktor yang menyebabkan menyebabkan kelelahan meningkatkan asupan nutrisi
kelelahan 3; Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
3; Monitor nutrisi dan sumber energi yang yang adekuat 3; Tanda-tanda vital pasien:
adekuat 4; Memonitor akan adanya kelelahan ; TD: 100/70 mmHg
4; Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik fisik dan emosi secara berlebihan ; Nadi: 80/menit
dan emosi secara berlebihan 5; Membantu klien mengidentifikasi ; RR: 18x/menit
Terapi Aktifitas aktivitas yang mampu dilakukan ; Suhu tubuh: 38,5 0C
1; Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas 6; Membantu untuk mengidentifikasi
yang mampu dilakukan dan mendapatkan sumber yang
2; Bantu untuk mengidentifikasi dan diperlukan untuk aktivitas yang
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk diinginkan.
aktivitas yang diinginkan
3; Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
4; Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan NIC: Manajemen Nutrisi
1; Kaji adanya alergi makanan. 1; Mengkaji adanya alergi makanan
tubuh b/d mual, muntah 1; Pasien tidak memiliki riwayat
2; Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan2; Menganjurkan pada pasien untuk alergi makanan
protein dan vitamin meningkatkan protein dan vitamin C.
3; 2; Pasien mengatakan mau untuk
3; Yakinkan diet yang dimakan mengandung Memberikan informasi tentang
meningkatkan asupan protein
tinggi serat untuk mencegah konstipasi kebutuhan nutrisi pada pasien.
dan vitamin C.
4; Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 4; Mengkaji kemampuan pasien untuk
3; Pasien mengatakan mengerti
5; Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan. tentang kebutuhan nutrisi yang
 nutrisi yang dibutuhkan. 5; Menganjurkan makan makanan yang dijelaskan.
lunak, dalam porsi kecil dan sering. 4; Pasien mengatakan akan makan
6; Anjurkan makan makanan yang lunak, dalam 6; Menimbang BB pasien makanan yang lunak, dalam
porsi kecil dan sering. 7; Memonitor mual dan muntah pasien. porsi kecil dan sering.

Asuhan Keperawatan Individu

Tanggal Nama/Umur Pengkajian Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
Ny. S DS: Nyeri akut berhubungan NIC: Manajemen Nyeri 1; Melakukan pengkajian nyeri1; Lokasi nyeri di kepala, frekuensi
62 tahun ; Pasien mengatatan sakit dengan agen cedera kimia, 1; Lakukan pengkajian nyeri secara secara komprehensif (lokasi, sering, skala nyeri 7.
kepalanya. biologis. komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, karakteristik, durasi, frekuensi,2; Pasien bisa mempraktekkan
; Pasien mengatakan sakitnya durasi, frekuensi, kualitas dan faktor kualitas dan faktor presipitasi). kembali tehnik napas dalam
seperti ditusuk jarum pada presipitasi 2; Mengajarkan tentang teknik non yang sudah diajarkan.
sebelah sisi kepalanya. 2; Gunakan teknik komunikasi terapeutik farmakologi (napas dalam). 3; Pasien mengatakan mau
; Pasien mengatakan tidak 3; Kurangi faktor presipitasi nyeri 3; Menganjurkan pasien untuk beristirahat.
mengetahui tentang 4; Pilih dan lakukan penanganan nyeri meningkatkan istirahat.
4; TD: 180/80 mmHg
penyakitnya. (farmakologi, non farmakologi) 4; Berkolaborasi dengan dokter jika Nadi: 84x/menit
5; Ajarkan tentang teknik non farmakologi ada keluhan dan tindakan nyeri RR: 20x/menit
DO: 6; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri tidak berhasil.
;Pasien tampak kesakitan 7; Anjurkan pasien meningkatkan istirahat 5; Berkolaborasi dengan dokter
;TD: 180/80 mmHg 8; Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan untuk pemberian obat anti
;Nadi: 84x/menit dan tindakan nyeri tidak berhasil hipertensi.
;RR: 20x/menit 6; Mengecek instruksi dokter tentang
Analgesic Administration jenis obat, dosis, dan frekuensi.
1; Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, 7; Monitor vital sign pasien.
dan frekuensi
2; Cek riwayat alergi
3; Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
4; Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Kurang pengetahuan pemberian analgesik
berhubungan dengan 1; Menggali tentang tingkat1; Pasien mengatakan belum
proses penyakit, pengetahuan pasien tentang mengetahui tentang penyakit
pengobatan NIC: Pendidikan: Proses Penyakit penyakitnya. yang dideritanya.
1; Gali tentang tingkat pengetahuan pasien tentang2; Menjelaskan patofisiologi dari2; Pasien mengatakan sudah sedikit
proses penyakit. penyakit dengan cara yang tepat. mengerti tentang patofisiologi
2; Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan3; Menggambarkan tanda dan gejala dari penyakitnya
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi 3; Pasien mengatakan sudah
 dan fisiologi, dengan cara yang tepat. yang biasa muncul pada penyakit mengerti tanda dan gejala yang
3; Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul4; Mengidentifikasi kemungkinan biasa muncul pada penyakitnya.
pada penyakit penyebab, dengan cara yang tepat 4; Pasien mengatakan sudah
4; Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang 5; Mendiskusikan perubahan gaya mengrti faktor-faktor penyebab
tepat hidup yang mungkin diperlukan dari penyakitnya.
5; Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan untuk mencegah komplikasi yang5; Pasien mengatakan sudah
cara yang tepat bisa terjadi. mengerti tentang gaya hidup
yang sehat.
6; Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7; Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi
8; Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.

Asuhan Keperawatan Individu

Tanggal Nama/Umur Pengkajian Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
Tn. B DS: Nyeri akut berhubungan NIC: Manajemen Nyeri 1; Melakukan pengkajian nyeri1; Lokasi nyeri di kepala, frekuensi
49 tahun ; Pasien mengatatan sakit dengan agen cedera kimia, 1; Lakukan pengkajian nyeri secara secara komprehensif (lokasi, sering, skala nyeri 8.
kepalanya. biologis. komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, karakteristik, durasi, frekuensi,2; Pasien bisa mempraktekkan
; Pasien mengatakan kepalanya durasi, frekuensi, kualitas dan faktor kualitas dan faktor presipitasi). kembali tehnik napas dalam
terasa pusing dan muter-muter. presipitasi 2; Mengajarkan tentang teknik non yang sudah diajarkan.
; Pasien mengatakan kadang 2; Gunakan teknik komunikasi terapeutik farmakologi (napas dalam). 3; Pasien mengatakan mau
untuk melihat berkunang- 3; Pilih dan lakukan penanganan nyeri 3; Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat.
kunang. (farmakologi, non farmakologi) meningkatkan istirahat. 4; TD: 140/80 mmHg
4; Ajarkan tentang teknik non farmakologi 4; Berkolaborasi dengan dokter jika Nadi: 80x/menit
DO: 5; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ada keluhan dan tindakan nyeri RR: 18x/menit
; Pasien tampak kesakitan 6; Anjurkan pasien meningkatkan istirahat tidak berhasil.
; TD: 140/80 mmHg 7; Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan 5; Berkolaborasi dengan dokter
; Nadi: 80x/menit dan tindakan nyeri tidak berhasil unutk pemberian obat anti
hipertensi.
; RR: 18x/menit
Analgesic Administration 6; Mengecek instruksi dokter tentang
1; Cek riwayat alergi pada pasien. jenis obat, dosis, dan frekuensi.
2; Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan 7; Monitor vital sign pasien.
beratnya nyeri.
3; Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik.
Asuhan Keperawatan Individu
Tanggal Nama/Umur Pengkajian Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
Tn. S DS: Nyeri akut berhubungan NIC: Manajemen Nyeri
34 tahun ; Pasien mengatatan sakit di dengan agen cedera fisik 1; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif1; Melakukan pengkajian nyeri secara1; Lokasi nyeri di tangan kanan,
tanganya setelah jatuh dari termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, komprehensif (lokasi, karakteristik, frekuensi sering, skala nyeri 9.
sepeda motor. kualitas dan faktor presipitasi durasi, frekuensi, kualitas dan faktor2; Pasien bisa mempraktekkan
; Pasien mengatakan ada luka 2; Gunakan teknik komunikasi terapeutik presipitasi). kembali tehnik napas dalam
robek di tangan dan terasa 3; Kurangi faktor presipitasi nyeri 2; Mengajarkan tentang teknik non yang sudah diajarkan.
sakit. 4; Pilih dan lakukan penanganan nyeri farmakologi (napas dalam). 3; Pasien mengatakan mau
; (farmakologi, non farmakologi) 3; Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat.
5; Ajarkan tentang teknik non farmakologi meningkatkan istirahat. 4; TD: 120/80 mmHg
DO: 6; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 4; Berkolaborasi dengan dokter jika ada Nadi: 80x/menit
; Pasien tampak kesakitan 7; Anjurkan pasien meningkatkan istirahat keluhan lain. RR: 18x/menit
; Ada luka robek sekitar 5 cm di 8; Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan 5; Berkolaborasi dengan dokter unutk
tangan kanan lengan atas dan tindakan nyeri tidak berhasil pemberian obat anti hipertensi.
pasien. 6; Monitor vital sign pasien.
; TD: 120/80 mmHg Resiko infeksi
; Nadi: 80x/menit berhubungan dengan tidak NIC: Kontrol infeksi
; RR: 18x/menit adekuat pertahanan tubuh 1; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 1; Anjuran pasien untuk
primer (kulit tidak utuh, 2; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah1; Mencuci tangan setiap sebelum dan meningkatkan intake nutrisi.
trauma jaringan) tindakan kperawtan sesudah melakukan tindakan
2; Memberikan terapi antibiotik
3; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat keperawatan.
pada pasien sesuai instruksi
pelindung 2; Menggunakan sarung tangan sebagai dari dokter.
4; Tingkatkan intake nutrisi pasien. alat pelindung 3; Memonitor tanda dan gejala
5; Berikan terapi antibiotik bila perlu 3; Anjurkan pasien untuk meningkatkan infeksi sistemik dan lokal.
intake nutrisi.
 Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) 4; Memberikan terapi antibiotik pada 4; Memberikan perawatan kulit
1; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan pasien sesuai instruksi dari dokter. pada area luka pasien.
lokal 5; Memonitor tanda dan gejala infeksi 5; Menginspeksi kondisi luka
2; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang sistemik dan lokal. pada tangan pasien.
beresiko 6; Menginstruksikan pasien
3; Berikan perawatan kulit pada area epidema 9; Memberikan perawatan kulit pada untuk minum antibiotik sesuai
area luka pasien. resep
4; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase 10; Menginspeksi kondisi luka
7; Mengajarkan cara menghindari
pada tangan pasien. infeksi pada pasien.
5; Inspeksi kondisi luka
11; Menginstruksikan pasien untuk
6; Dorong masukan cairan
minum antibiotik sesuai resep
7; Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
12; Mengajarkan cara menghindari
sesuai resep
infeksi pada pasien.
8; Ajarkan cara menghindari infeksi

Asuhan Keperawatan Individu

Tanggal Nama/Umur Pengkajian Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
An. A DS: Kekurangan volume cairan NIC: Manajemen Cairan 1; Memonitor status hidrasi pasien. 1; Pasien mengatakan akan
8 tahun ; Orang tua pasien mengatakan berhubungan dengan 2; Memonitor vital sign pasien. meningkatkan asupan oral.
anaknya sudah BAB kehilangan volume cairan 1; Pertahankan catatan intake dan output yang3; Memonitor status nutrisi. 2; Keluarga bersedia membantu
akurat
5x/semalam, konsistensi cair, secara aktif 4; Mendorong pasien agar pasien.
encer dan mancur. 2; Monitor status hidrasi meningkatkan asupan makanan3; Tanda-tanda vital pasien:
; Pasien mengatakan perut terasa 3; Monitor vital sign pasien. secara oral. ; TD: 110/80 mmHg
sakit, mules. 4; Monitor masukan makanan/cairan dan hitung5; Mendorong keluarga untuk ; Nadi: 80 x/menit
intake kalori harian membantu pasien makan dan ; RR: 20x/menit
DO: 5; Monitor status nutrisi minum.
; Membran mukosa bibir terlihat ; Suhu: 36,8 oC
6; Dorong masukan oral 6; Berkolaborasi dengan dokter untuk
kering. ; BB: 15 kg; TB: 110 cm
7; Dorong keluarga untuk membantu pasien pemberian obat anti diare.
; Pasien tampak lemah. makan
; TD: 100/80 mmHg 8; Kolaborasi dokter untuk pemberian obat anti
; Nadi: 80 x/menit diare.
; RR: 20x/menit
; Suhu: 36,8 0C Diare berhubungan dengan
; BB: 15 kg; TB: 110 cm proses penyakit
NIC: Manajemen Diare 1; Mengevaluasi intake makanan yang
masuk pada pasien. 1; Pasien mengatakan habis makan
1; Evaluasi efek samping pengobatan terhadap 2; Mengidentifikasi faktor penyebab sambal kemrin.
2; Diare pada pasien disebabkan
 gastrointestinal
2; Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
antidiare
3; Evaluasi intake makanan yang masuk
4; Identifikasi faktor penyebab dari diare
5; Monitor tanda dan gejala diare
6; Observasi turgor kulit secara rutin
7; Ukur diare/keluaran BAB
8; Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus
9; Instruksikan pasien untuk makan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
10;Instruksikan untuk menghindari laksative.
Asuhan Keperawatan Individu
Tanggal Nama/Umur Pengkajian Dx Medis/Dx Rencana Tindakan
Keperawatan
Ny. S DS: NIC: Diarheaa Management
37 tahun ; Pasien mengatakan sudah BAB Diare berhubungan dengan
1; Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
6x/semalam, konsistensi cair, proses penyakit
gastrointestinal
encer dan mancur.
2; Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
; Pasien mengatakan perut terasa
antidiare
sakit, mules, dan melilit.
3; Evaluasi intake makanan yang masuk
DO: 4; Identifikasi faktor penyebab dari diare
; Membran mukosa bibir terlihat 5; Monitor tanda dan gejala diare
kering. 6; Observasi turgor kulit secara rutin
; Pasien tampak lemah. 7; Ukur diare/keluaran BAB
; Tanda-tanda vital pasien: 8; Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus dan tinggi kalori jika
; TD: 110/80 mmHg 9; Instruksikan pasien untuk makan rendah serat, memungkinkan
tinggi protein dan tinggi kalori jika
; Nadi: 80 x/menit
memungkinkan.
; RR: 20x/menit 10; Instruksikan untuk menghindari laksative.
; Suhu: 38,9 oC 11; Monitor persiapan makanan yang aman.
; BB: 60 kg; TB: 165 cm
dari diare pada pasien.
3; Memonitor tanda dan gejala diare 3; Pasien mengatakan mau untuk
4; Mengukur diare/keluaran BAB
5; Menghubungi dokter jika ada
kenaikan bising usus
6; Menginstruksikan pasien untuk
makan rendah serat, tinggi protein
dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Implementasi Keperawatan
1; Mengevaluasi intake makanan yang 1; Pasien mengatakan habis makan
masuk pada pasien.
2; Mengidentifikasi faktor penyebab
dari diare pada pasien.
3; Memonitor tanda dan gejala diare
4; Mengukur diare/keluaran BAB
5; Menghubungi dokter jika ada
kenaikan bising usus
6; Menginstruksikan pasien untuk
makan rendah serat, tinggi protein
7; Menginstruksikan pada pasien
untuk menghindari laksative.
karena makanan.
makan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori.
4; Pasien mengatakan akan
menghindari obat laksative.
Evaluasi Keperawatan
sambal kemrin.
2; Diare pada pasien disebabkan
karena makanan.
3; Pasien mengatakan mau untuk
makan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori.
4; Pasien mengatakan akan
menghindari obat laksative.
5; Tanda-tanda vital pasien:
; TD: 110/80 mmHg
; Nadi: 80 x/menit
; RR: 20x/menit
; Suhu: 38,9 oC
; BB: 60 kg; TB: 165 cm

Asuhan Keperawatan Individu
Tanggal Nama/Umur Pengkajian
Tn. S DS:
51 tahun ; Pasien mengatakan sudah ada dengan agen cedera fisik
abses 3 hari yang lalu.
; Pasien mengatakan sakit
nyeri pada absesnya.
; Pasien mengatakan badanya
sampai pegel-pegel karena
ada absesnya
DO:
; Ada abses di paha kaki kanan
dengan diameter sekitar 5 cm.
; Abses tampak kemerahan dan
bengkak di sekelilingnya.
; Ada nanah di abses.
; Tanda-tanda vital pasien:
NIC: Fever treatment
1; Monitor suhu pasien 1; Memonitor suhu pasien 1; Suhu pasien 38,9 oC.
2; Monitor warna dan suhu kulit 2; Memonitor warna dan suhu kulit 2; Pasien mengatakan akan
3; Monitor tekanan darah, nadi dan RR 3; Monitor tanda-tanda vital pasien melakukan kompres pada daerah
4; Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab4; Menganjurkan pada pasien untuk lipat paha dan aksila.
demam kompres pada lipat paha dan aksila 3; Pasien mengatakan akan
5; Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 5; Memonitor tanda-tanda hipertermi meningkatkan intake cairan dan
pada pasien. nutrisi.
Temperature regulation 6; Anjurkan pada pasien untuk
1; Monitor warna dan suhu kulit meningkatkan intake cairan dan
2; Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi nutrisi
3; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7; Berkolaborasi untuk pemberian anti
4; Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan piretik untuk pasien.
akibat panas
5; Kolaborasi untuk pemberian anti piretik
Hipertermia berhubungan
dengan penyakit, dehidrasi
Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
Nyeri akut berhubungan NIC: Manajemen Nyeri
1; Lakukan pengkajian nyeri secara 1;Melakukan pengkajian nyeri 1; Skala nyeri: 8, lokasi di kaki
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, secara komprehensif (lokasi, kanan, durasi terus menerus,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor karakteristik, durasi, frekuensi, (lokasi, karakteristik, durasi,
presipitasi kualitas dan faktor presipitasi). frekuensi, kualitas dan faktor
2; Gunakan teknik komunikasi terapeutik 2;Mengajarkan tentang teknik non presipitasi).
3; Kurangi faktor presipitasi nyeri farmakologi (napas dalam). 2; Pasien mampu mempraktekan
4; Pilih dan lakukan penanganan nyeri 3; Menganjurkan pasien untuk kembali tehnik napas dalam.
(farmakologi, non farmakologi) meningkatkan istirahat. 3; Pasien diberi obat Amoksilin
5; Ajarkan tentang teknik non farmakologi 4;Berkolaborasi dengan dokter jika 500 mg 3x1, dan Asam
6; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ada keluhan lain. mefenamat 500 mg 3x1.
7; Anjurkan pasien meningkatkan istirahat 5;Berkolaborasi dengan dokter 4; Tanda-tanda vital pasien:
8; Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan untuk pemberian obat antibiotik ; TD: 120/80 mmHg
dan tindakan nyeri tidak berhasil dan analgetik. ; Nadi: 80 x/menit
6; Monitor vital sign pasien. ; RR: 20x/menit
; Suhu: 37,4 oC
 ; TD: 120/80 mmHg
; Nadi: 80 x/menit
; RR: 20x/menit
; Suhu: 37,4 oC
; BB: 58 kg; TB: 162 cm
Asuhan Keperawatan Individu
Tanggal Nama/Umur Pengkajian
DS:
; Pasien mengatakan terkena
sabit 2 hari yang lalu di
lengan tangan kanan.
; Pasien mengatakan sakit pada jaringan)
lukanya.
DO:
; Ada luka sobek di lengan
tangan kanan dengan
diameter sekitar 4 cm.
; Luka tampak pucat kebiruan
; BB: 58 kg; TB: 162 cm
Resiko Infeksi
berhubungan dengan tidak
adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, NIC: Kontrol infeksi 1; Mencuci tangan setiap sebelum1; Pasien mengatakan akan
dan sesudah tindakan keperawatan meningkatkan intake nutrisi.
trauma jaringan) 1; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan 2; Menganjurkan pada pasien untuk2; Ada tanda dan gejala ifeksi
meningkatkan intake nutrisi. lokal, kulit kemerahan, ada pus.
2; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan 3; Memonitor tanda dan gejala3; Luka pada area abses di kaki
infeksi sistemik dan lokal. kanan bersih, tertutup kassa.
3; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung 4; Memberikan perawatan kulit pada4; Ada kemerahan di sekitar abses,
area abses di kaki kanan. teraba panas, tidak ada drainase
4; Tingkatkan intake nutrisi pasien. pada daerah abses.
5; Berikan terapi antibiotik bila perlu 5; Meginspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,5; Pasien mengatakan akan minum
panas, drainase pada daerah abses. antibiotik sesuai resep.
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
1; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan 6; Menginstruksikan pasien untuk
lokal minum antibiotik sesuai resep.
2; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
3; Berikan perawatan kulit pada area epidema
4; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
5; Dorong masukan cairan
6; Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
7; Ajarkan cara menghindari infeksi
Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
Infeksi berhubungan NIC: Kontrol infeksi
dengan tidak adekuat 1; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan 1; Mencuci tangan setiap sebelum1; Pasien mengatakan akan
pertahanan tubuh primer 2; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah dan sesudah tindakan keperawatan meningkatkan intake nutrisi.
(kulit tidak utuh, trauma tindakan keperawatan 2;Menganjurkan pada pasien untuk2; Ada tanda dan gejala ifeksi
3; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat meningkatkan intake nutrisi. lokal, kulit kemerahan, ada pus.
pelindung 3;Memonitor tanda dan gejala3; Luka pada area abses di kaki
4; Tingkatkan intake nutrisi pasien. infeksi sistemik dan lokal. kanan bersih, tertutup kassa.
5; Berikan terapi antibiotik bila perlu 4;Memberikan perawatan kulit pada4; Ada kemerahan di sekitar abses,
area abses di kaki kanan. teraba panas, tidak ada drainase
5;Meginspeksi kulit dan membran pada daerah abses.
NIC: Proteksi Terhadap infeksi mukosa terhadap kemerahan,5; Pasien mengatakan akan minum
1; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan panas, drainase pada daerah abses. antibiotik sesuai resep.
6; Menginstruksikan pasien untuk
 dan bengkak di sekelilingnya. lokal minum antibiotik sesuai resep.
; Luka tampak kotor. 2; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
; Tanda-tanda vital pasien: beresiko
; TD: 120/80 mmHg 3; Berikan perawatan kulit pada area epidema
; Nadi: 80 x/menit 4; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
; RR: 20x/menit
5; Dorong masukan cairan
; Suhu: 37,4 oC
6; Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
; BB: 55 kg; TB: 161 cm sesuai resep
1; Melakukan pengkajian nyeri
Nyeri akut berhubungan 7; Ajarkan cara menghindari infeksi secara komprehensif (lokasi,
dengan agen cedera fisik karakteristik, durasi, frekuensi,1; Lokasi nyeri di lengan tangan
kualitas dan faktor presipitasi). kanan,skala nyeri= 8, durasi
NIC: Manajemen Nyeri
2; Mengajarkan tentang teknik non terus menerus.
1; Lakukan pengkajian nyeri secara 2; Pasien bisa mempraktekkan
farmakologi (napas dalam).
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor 3; Menganjurkan pasien untuk kembali tehnik napas dalam.
meningkatkan istirahat. 3; Pasien mendapat obat
presipitasi
2; Gunakan teknik komunikasi terapeutik 4; Berkolaborasi dengan dokter jika Antalgin 500 mg 3x1
ada keluhan lain. Amoksilin 500 mg 3x1
3; Kurangi faktor presipitasi nyeri 4;
5; Berkolaborasi dengan dokter Vital sign pasien
4; Pilih dan lakukan penanganan nyeri
untuk pemberian obat antibiotik ; TD: 120/80 mmHg
(farmakologi, non farmakologi) ; Nadi: 80 x/menit
dan analgetik.
5; Ajarkan tentang teknik non farmakologi
6; Monitor vital sign pasien ; RR: 20x/menit
6; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
; Suhu: 37,4 oC
7; Anjurkan pasien meningkatkan istirahat
8; Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan ; BB: 55 kg; TB: 161 cm
dan tindakan nyeri tidak berhasil

Asuhan Keperawatan Individu

Tanggal Nama/Umur Pengkajian Dx Medis/Dx Rencana Tindakan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
Tn. T DS: Nyeri akut berhubungan NOC: Comfort Level 1; Lokasi nyeri di lengan tangan
34 tahun Pasien mengatakan ada luka dengan agen cedera fisik ; Mampu mengontrol nyeri 1; Melakukan pengkajian nyeri secara kanan,skala nyeri= 8, durasi
mengandung cairan bening di (ada luka herpes di lengan ; Melaporkan nyeri berkurang komprehensif (lokasi, karakteristik, terus menerus.
lengan tangan kanan dan terasa tangan kanan) durasi, frekuensi, kualitas dan faktor 2; Pasien bisa mempraktekkan
sakit dan panas. NIC: Manajemen Nyeri presipitasi). kembali tehnik napas dalam.
Luka sudah ada sejak 3 hari yang 1; Lakukan pengkajian nyeri 2;
secara Mengajarkan tentang teknik non 3; Pasien mendapat obat
lalu. komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, farmakologi (napas dalam). Antalgin 500 mg 3x1
DO: durasi, frekuensi, kualitas dan faktor3; Menganjurkan pasien untuk Aciklovir 400 mg 3x1
presipitasi
; Pasien tampak kesakitan.
; Ada luka herpes, sepanjang 7
cm, berair dan radang di
tepian luka.
; Vital sign pasien;
; TD: 110/80 mmHg
; Nadi: 80 x/menit
; RR: 20x/menit
; Suhu: 37,8 oC
; BB: 58 kg; TB: 168 cm
2; Gunakan teknik komunikasi terapeutik
3; Kurangi faktor presipitasi nyeri
4; Pilih dan lakukan penanganan nyeri pemberian obat antibiotik dan
(farmakologi, non farmakologi)
5; Ajarkan tentang teknik non farmakologi
6; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
7; Anjurkan pasien meningkatkan istirahat
8; Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
deficit immunologi
NOC: Integritas jaringan: Skin and mucus
membrane
NIC:
1; Anjurkan pasien memakai pakaian yang
longgar.
2; Anjurkan pada pasien agar menjaga kulit tetap
bersih dan kering.
3; Monitor adanya kemerahan pada kulit.
4; Anjurkan pada pasien agar mandi dengan air
hangat.
5; Kolaborasi pemberian obat anti virusnya.
meningkatkan istirahat. Aciklovir SK 3x1
4; Berkolaborasi dengan dokter untuk 4; Vital sign pasien
; TD: 110/80 mmHg
analgetik. ; Nadi: 80 x/menit
5; Monitor vital sign pasien ; RR: 20x/menit
; Suhu: 37,8 oC
; BB: 58 kg; TB: 168 cm
1; Menganjurkan pada pasien agar
1; Pasien mengatakan akan
memakai pakaian yang longgar.
memakai pakaian yang longgar.
2; Menganjurkan pada pasien agar
2; Pasien akan menjaga kulit agar
menjaga kulit tetap bersih dan
tetap bersih dan kering.
kering.
3; Ada kemerahan di sekitar luka
3; Memonitor adanya kemerahan
pada kulit pasien. herpes pada kulit pasien.
4; Pasien mendapat obat:
4; Menganjurkan pada pasien agar
mandi dengan air hangat.
5; Berkolaborasi dengan medis Aciklovir 400 mg 3x1
Aciklovir SK 3x1
untuk pemberian obat anti
virusnya.