PUSKESMAS
MARJONO SKM.MPH
MALAWEI
NIP.19730923 199610 1001
KOTA SORONG
Rekaman Tanggal
Isi
histori No Yang di ubah mulai
perubahan
perubahan di berlakukan
1.
2.
3.
4.
5.
KUNJUNGAN RUMAH PADA PASIEN DIABETES
MELITUS
No.Kode :
Terbitan :
DAFTAR TILIK No.Refisi :
Tgl.Mulai Berlaku :
Halaman :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah Petugas unit layanan melakukan
pendekatan kepada keluarga pasien dengan
menjelaskan tujuan dari kunjungan rumah?
2. Apakah Petugas unit layanan melakukan
pemeriksaan fisik?
3. Apakah Petugas unit layanan melakukan
pemeriksaan gula darah?
4. Apakah Petugas unit layanan mengkaji kondisi
lingkungan keluarga yang mempengaruhi
kesehatan?
5. Apakah Petugas unit layanan mengidentifikasi
masalah kesehatan pasien?
6. Apakah Petugas unit layanan mengidentifikasi
tingkat kemandirian keluarga?
7. Apakah Petugas unit layanan memberikan
penyuluhan kesehatan tentang perawatan diabetes
mellitus yang terdiri dari :
a. Diet diabetes mellitus dengan jumlah kalori
disesuaikan dengan berat badan.
b. Disarankan olahraga teratur.
c. Minum Obat Anti Diabetik (OAD).
d. Pemantauan gula darah secara teratur.
8. Apakah Petugas unit layanan memberikan motivasi
kepada keluarga untuk melakukan perawatan
diabetes mellitus sesuai anjuran?
9. Apakah Petugas unit layanan melakukan penilaian
terhadap keberhasilan penyuluhan kesehatan yang
telah dilakukan?
10. Apakah Petugas unit layananmendokumentasikan
kegiatan yang telah dilakukan?
KUNJUNGAN RUMAH PADA PASIEN DIABETES
MELITUS
No.Kode :
Terbitan :
DAFTAR TILIK No.Refisi :
Tgl.Mulai Berlaku :
Halaman :
CR: …………………………………………%.
Sorong,…………………………..
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)