Stiker Pasien

FORMULIR DEBRIEFING

Pasien dalam status MET call sebelum mengaktifkan Code Blue?  YA  TIDAK
Apabila pasien tidak dalam status MET CALL, apakah pasien mengalami kondisi di bawah ini
sebelum terjadinya code blue?
Berikan tanda ceklist () pada kondisi yang berlaku – termasuk untuk pasien Anak/Pediatrik.

Pasien mengalami penurunan kondisi Perubahan akut dalam perfusi/tekanan

kesehatan pada situasi yang darah
mengkhawatirkan
Peningkatan usaha nafas Perubahan akut dalam denyut jantung
Retraksi yang memburuk Takikardia
Saturasi oksigen <90% Bradikardia
Kejang tak terkendali> 5 menit (dengan Perubahan akut pada tingkat kesadaran
gangguan pernapasan dan/atau fungsi atau agitasi
jantung)
Sianosis

Baca dengan teliti dan isi ceklist di bawah ini sebagai evaluasi pelaksanaan code blue:

Tindakan koreksi yang

Prosedur dilaksanakan sesuai SOP YA TIDAK
dilakukan
Apakah monitor vital sign terpasang secara terus
menerus untuk memantau kondisi pasien?
Apakah akses arterial karotis digunakan untuk
memantau kualitas kompresi?
Apakah kompresi dengan kecepatan sekitar 100
x/menit dipertahankan selama CPR?

Apakah kompresi terganggu pada periode

pergantian selama >10 detik pada saat CPR? (bukan
ketika melakukan intervensi seperti intubasi ETT)

Apakah kecepatan ventilasi melebihi 10 x/menit (20

x/menit untuk pasien pediatrik), tidak termasuk
konfirmasi awal untuk intubasi ETT?

Apakah akses intravena terpasang dengan adekuat?

Apakah ada Leader pada saat prosedur code blue

FRM/MED/30 Rev. 00
 dilakukan?
Personel yang merespon dalam 5 menit? YA TIDAK
Dokter jaga ruangan, CCU, HD
Perawat (dengan kompetensi ACLS)
Nurse Manager/ ADN
Peralatan Tersedia YA TIDAK
Trolley emergency lengkap (obat-obatan dan alat
kesehatan emergency)
Oksigen supply yang ada di dinding atau pun tabung
Defibrilator
Suction
Formulir code blue

Ruangan : _____________________
Tanggal : _____________________
Waktu Code Blue dimulai : _____________________
Waktu Code Blue berakhir : _____________________
Diagnosis : _____________________
Code-BlueTeam Leader, Nama : _____________________

CATATAN:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Isilah formulir ini dengan lengkap dan serahkan kepada Code-Blue Team Leader

FRM/MED/30 Rev. 00
FRM/MED/30 Rev. 00