lnrnhar

U\,llllV\rl 1 t.. trr trr r,r... rrr r.r.rr r?. rrr rrr rll

Kepada
Yth.Bapak Kepala Dlnas Kependudukan
Dan Pencatatan Sipll Kab.Jember
｀
Penhal : Pemohonan Keputusan Kepala Dirlas Dト
: Kepё
nd色 dttkatt dan Pencatatan Sipll 二 ご JEMBER
Tentang KOteriambatan Pencatatan Kelaniranr

潮師
Sehubungan dengan keterlambatan pelaporan/pencatatan kelahiran anak saya :

Ｗｎ
４¨
２︻
ａ“
ｒ
Ｓ
摯ハ:ツ 埒
Nama

ａ
¨  ｐ
ｏ
 
,

ｕ
Jenis Kelamin
Tempat Kelahiran
Hariflanggal Lahir
Jenis Kelahiran
Anak Ke
I'lamfl i\.5,95
Nama lbu
I'larna Saksi I
N arna saksi ll

ィパ
ー ー ヽ ︱キ
I Dan untuk mё menu‖ peた yaFatan ,petaporanノ pencatatan kelahiFan arlak tersebut,Saya

ーミ
:rkan data「Jこ ndむ kung Sebagai berikut
laぬ 脅

'1.
「
ldan FoFTnu‖ Kela‖ ran(F2‐ 01,F2002,F2‐ 03)
2・ isian Fo「 muli「 Pernyataan

ト い
ー ︱
3. surat ketё rangan lahirda百 Desaノ Kelurahan
4.
.5。
鷺
:=詳 蹴 罵磁:器轟m岬
群瀦:雲 駆鴻ギ
6. Fotocopy LegJttir seSua aghya Kattu Kduatta(Nama anak sudah te,antu甲 )
17.
Fotocopy LegJも sesud aghya,azah bagiyang mempunyJ.
i「 ,
8・

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya bapak
Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember berkenan menerbitkan
akta kelahiran anak' saya yang pelaporan/pencatatannya sudah terlambat. Dan atas
perkenannya di sampaikan tei,ima kasih,

PemohOn