Jl

.KH.Muh.RazakKot
aPal
opoTl
p.(
0471)22778KodePos91921

FORMATPENGKAJI
ANKEPERAWATANGAWATDARURAT

No.Rekam Medi
s..
...
...
. Di
agnosi
sMedi
s..
...
...
.
TAS

Nama : Jeni
sKel
ami
n :L/
P Umur :
DENTI

Agama : St
atusPer
kawi
nan : Pendi
dikan :
I

Peker
jaan : Sumberi
nfor
masi : Al
amat :

TRI
AGE P1 P2 P3 P4
GENERALI
MPRESSI
ON
Kel
uhanUt
ama:

Mekani
smeCeder
a:

Ori
ent
asi
( Tempat
,Wakt
u,danOr
ang): Bai
k Ti
dakBai
k,.
...
...
..
Diagnosi
sKeper
awatan:
AIRWAY Gangguansir
kul
asi
spontanb/
d………
Jal
anNafas :  Pat
en  Ti
dakPaten Kri
teri
aHasi
l:………
Obst
ruksi : Li
dah  Cai
ran BendaAsi
ng N/
A
I
nter
vensi:
Suar
aNaf
as: Snor
ingGur
gli
ng 1.Manaj emenai
rway;
headti
l
t-chi
n
l
i
ft/
jawthr
ust
St
ri
dor  N/
A
2.Pengambi l
anbendaasi
ngdengan
Kel
uhanLai
n:.
...
.. f
orcep
3.……
MERSURVEY

4.……

Di
agnosi
sKeperawatan:
1.Pol
anafast
idakefekt
ifb/
d………
BREATHI
NG 2.Gangguanpert
ukarangasb/
d………

Ger
akandada : Si
met
ri
s  Asi
met
ri
s Kr
it
eri
aHasi
l:………
I
ramaNaf
as : Cepat  Dangkal  Nor
mal
I
nter
vens i:
PRI

Pol
aNaf
as : Ter
atur  Ti
dakTer
atur 1.Pember ianter
apioksi
gen……
l
tr
/mnt ,via……
Ret
raksi
ototdada: Ada  N/
A
2.Bant uandenganBagVal veMask
Ses
akNaf
as: Ada  N/
A  RR:.
...
..x/
mnt 3.Per si
apanvent i
lat
ormekani
k
4.……
Kel
uhanLai
n:……
5.……

Di
agnosisKeperawatan:
1. Penurunancurahjantungb/d………
CI
RCULATI
ON 2. Gangguanperfusijar
inganb/d……
…

Nadi :  Ter
aba  Ti
dakt
eraba Kr
it
eri
aHasi
l:………
Si
anosi
s : Ya  Ti
dak
I
ntervensi:
CRT : <2det
ik >2det
ik 1. LakukanCPRdanDefi
bri
l
asi
2. Kontrolper
dar
ahan
Pendar
ahan: Ya Ti
dakada
3. ……
Kel
uhanLai
n:.
...
.. 4. ……
 Di
agnosisKeper awatan:
1. Penurunankapas i
tasadapt
if
DI
SABI
LITY i
ntrakr
anialb/d………
2. I
ntoler
ansiakti
vi
tasb/d………
3. ………

Respon :
 Al
ert Ver
bal Pai
n  Unr
espon Kr
it
eri
aHasi
l:………
Kes
adar
an :
 CM  Del
i
rium  Somnol
en .
...
..
I
nter
vensi:
MERSURVEY

GCS : Eye.
..  Ver
bal
...  Mot
ori
k..
. 1. Ber
ikanposisi
headup30deraj
at
2. Per
iksakesadarandannGCSti
ap5
Pupi
l : I
sokor Uni
sokor Pi
npoi
nt
menit
Medr
ias
is 3. ………
4. ………
Ref
leksCahaya:  Ada  Ti
dakAda
5. ………
Kel
uhanLai
n :……
PRI

Di
agnosi
sKeperawatan:
1. Gangguani
ntegr
it
asjar
inganb/
d…
……
EXPOSURE 2. Gangguanmobil
i
tasfi
si
kb/ d………
3. ………

Deformitas: Ya Tidak Kr

it
eri
aHasi
l:………
Contusio : Ya Ti
dak
Abrasi :  Ya Ti
dak
Penetrasi: Ya Ti
dak I
nter
vensi
:
Laserasi : Ya Ti
dak 1.Perawatanl
uka
Edema :  Ya Ti
dak 2.Heacti
ng
KeluhanLain:…… 3.………
4.………

Di
agnosi
sKeperawatan:
1. Regi
menterapi
uti
kinef
ekt
ifb/
d……
…
ANAMNESA 2. Nyer
iAkutb/d………
3. ………
SECONDARYSURVEY

Ri
wayatPenyaki
tSaatI
ni:……… Kr
it
eri
aHasi
l:………

I
nter
vensi
:
1.………
2.………
Al
ergi
: 3.………

Medi
kasi
:

Ri
wayatPenyaki
tSebel
umnya:

MakanMi
num Ter
akhi
r:

Even/
Per
ist
iwaPenyebab:

TandaVi
tal
:
 BP: N: S: RR:

Di
agnosi
sKeper
awat
an:
1. ………
PEMERI
KSAANFI
SIK 2. ………

Kepal
adanLeher
: Kr
it
eri
aHasi
l:………
I
nspeksi
....
..
I
nter
vensi
:
Pal
pasi
....
.. 1. ………
2. ………
Dada:
I
nspeksi
....
..
Pal
pasi
....
..
Per
kus
i..
...
.
SECONDARYSURVEY

Auskul
tas
i..
...
.
Abdomen:
I
nspeksi
....
..
Pal
pasi
....
..
Per
kus
i..
...
.
Auskul
tas
i..
...
.
Pel
vi
s:
I
nspeksi
....
..
Pal
pasi
....
..
Ekt
remi
tasAt
as/
Bawah:
I
nspeksi
....
..
Pal
pasi
....
..
Punggung:
I
nspeksi
....
..
Pal
pasi
....
..
Neur
ologi
s:

Di
agnosi
sKeper
awat
an:
PEMERI
KSAANDI
AGNOSTI
K 1. ………
2. ………
 RONTGEN CT-
SCAN USG  EKG Kr
it
eri
aHasi
l:………
 ENDOSKOPI Lai
n-l
ain,.
...
..
I
nter
vensi
:
Hasi
l: 1.………
2.………

Tanggal
Pengkaj
i
an : TANDATANGANPENGKAJI
:
Jam :
Ket
erangan : NAMATERANG:
 TI
NDAKANKEPERAWATANDANEVALUASI

NamaPasi
en :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
No.RM :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tanggal :..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Jam Ti
ndakanKeper
awat
an Par
af Jam Eval
uasi
Keper
awat
an Par
af