BAB II

METODE KEPUSTAKAAN

A. Konsep Asuahan Keperawatan Pada Paisen TB Paru

1. Konsep teori TB Paru

a. Definisi

Menurut Tabrani (2010), tuberkulosis paru adalah penyakit yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, suatu bakteri aerob yang

dapat hidup terutama di paru-paru atau di berbagai organ tubuh lainnya

dengan tekanan parsial oksigen yang tinggi. Selaput sel bakteri ini juga

memiliki kandungan lemak yang tinggi, yang membuat bakteri ini tahan

terhadap asam dan pertumbuhan bakteri menjadi lambat. Bakteri ini tidak

tahan terhadap radiasi ultraviolet, sehingga penyebarannya terjadi terutama

pada malam hari. Tuberkulosis paru atau tuberkulosis adalah penyakit

radang parenkim paru yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium

tuberculosis. Tuberkulosis Paru adalah penyakit menular yang disebabkan

oleh basil Mycobacterium tuberculosis yang menyerang jaringan paru

dengan menginfeksi tulang udara kemudian mengalami proses yang

dikenal dengan sebutan fokus primer Ghon. (Andra SF & Yessie MP,

2013).

Penularan tuberkulosis, yaitu penderita tuberkulosis (bakteri tahan

asam) positif dikeluarkan dari droplet dahak. Tuberkulosis dengan sampel

negatif juga memiliki kemungkinan tertular tuberkulosis, meskipun tingkat

penularannya rendah (Kemenkes RI, 2015) 

b. Etiologi
 Menurut Wim de Jong dkk. 2005 (Nurarif & Hardhi Kusuma,

2015) Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Basil

ini tidak memiliki spora, sehingga mudah dihancurkan oleh panas, sinar

matahari, dan sinar ultraviolet. Ada dua jenis Mycobacterium

tuberculosis, yaitu tipe manusia dan tipe bovine. Bovine bacilli hadir

dalam susu sapi yang menderita mastitis tuberkulosis enterik. Basil tipe

manusia ditemukan dalam tetesan udara dari orang yang menderita TBC

dan rentan terhadap infeksi TBC jika mereka bernapas di daerah

tersebut. Tuberkulosis ditularkan melalui udara setelah infeksi. 

c. Patofisiologi

Tempat masuknya bakteri Mycobacterium tuberculosis adalah saluran

pernapasan, saluran pencernaan, dan luka kulit terbuka. Sebagian besar

infeksi ditularkan melalui udara, melalui penghirupan tetesan yang

mengandung basil tuberkel yang terinfeksi. Basil tuberkulosis yang

mencapai alveoli dan terhirup biasanya terdiri dari satu sampai tiga

kelompok. Basil yang lebih besar biasanya tertinggal di saluran hidung dan

cabang besar bronkus, sehingga tidak menyebabkan penyakit. Begitu

bakteri menginvasi ruang alveolar, mereka mulai menyebabkan

peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampaknya memfagositosis bakteri

di area ini tetapi tidak membunuh organisme.

Setelah hari pertama, leukosit digantikan oleh makrofag. Alveoli yang

rusak mengeras dan gejala pneumonia akut muncul. Pneumonia seluler ini

dapat sembuh dengan sendirinya tanpa meninggalkan residu, atau

prosesnya dapat berlanjut dan bakteri terus melakukan fagositosis atau

berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui kelenjar getah
 bening ke kelenjar getah bening regional. Makrofag yang menjaga

infiltrasi memanjang dan sebagian bergabung satu sama lain, membentuk

sel epiteloid tuberkulosis yang dikelilingi oleh membran. Reaksi ini

biasanya memakan waktu 10-20 jam (Ardiansyah, 2012).  

d. Patwey

e. Mekanisme Klinis

Menurut Zulkifli Amin & Asril Bahar (2009), gejala penderita TBC

dapat bervariasi atau bahkan banyak ditemukan pada penderita TBC paru

yang tidak menunjukkan gejala sama sekali saat pemeriksaan kesehatan.

Keluhan yang paling umum adalah:

1) demam

Biasanya demam ringan mirip dengan flu, namun terkadang demam bisa

naik hingga 40-41 derajat. Serangan demam pertama mungkin hilang

untuk sementara, tetapi kemudian kembali lagi. Demam influenza yang

dimulai dengan cara ini berlalu dan pasien merasa tidak pernah terbebas

dari serangan influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan

tubuh pasien dan tingkat keparahan infeksi tuberkulosis di masa depan.

2) Batuk/batuk berlendir

Batuk ini disebabkan oleh iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan

untuk menghilangkan produk radang, karena keterlibatan bronkus pada

penyakit apa pun tidak sama. Batuk berulang mungkin terjadi setelah

penyakit berkembang di jaringan paru-paru, beberapa minggu atau bulan

setelah peradangan dimulai. Sifat batuk ini diawali dengan batuk kering

(tidak produktif), dan setelah timbulnya peradangan menjadi produktif

(menghasilkan dahak). Kondisi lanjut berupa batuk darah karena

 pembuluh darah pecah. Sebagian besar batuk berdarah di rongga

tuberkulosis, tetapi bisul pada dinding bronkial juga bisa terjadi.

3) sesak napas

Dengan penyakit ringan (kambuh baru-baru ini), sesak napas tidak

terasa. Sesak napas terjadi pada penyakit lanjut dimana infiltrasi telah

menutupi sebagian besar paru-paru

4) Nyeri dada

Gejala ini cukup langka. Nyeri dada terjadi ketika infiltrasi inflamasi

telah mencapai pleura dan menyebabkan peradangan pleura. Saat pasien

menarik dan menghembuskan napas, terjadi gesekan antara kedua

pleura. Tuberkulosis adalah penyakit radang kronis. Gejala malaise

sering termasuk anoreksia, kehilangan nafsu makan, penipisan tubuh

(penurunan berat badan), sakit kepala, menggigil, nyeri otot, keringat

malam, dll. Gejala malaise ini bersifat progresif dan intermiten.

5) mual

Tuberkulosis adalah penyakit radang kronis. Gejala mual sering

termasuk anoreksia, kehilangan nafsu makan, penipisan tubuh

(penurunan berat badan), sakit kepala, menggigil, nyeri otot, keringat

malam, dll. Gejala malaise ini semakin parah dan muncul dari waktu ke

waktu. 

f. Pemerikasaan Penunjang

Menurut Kemenkes (2014), pemeriksaan pasien tuberkulosis paru yang

memerlukan pengobatan adalah sebagai berikut:

1. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis secara langsung

 a. Untuk diagnosis dilakukan pemeriksaan dahak mikroskopis secara

langsung, dilakukan pemeriksaan sampel dahak SPS dari penderita

tuberkulosis (pagi dan setiap saat).

b. Ditetapkan sebagai pasien tuberkulosis jika paling sedikit salah satu

hasil tesnya positif.

2. Pemeriksaan dahak

a. Pemeriksaan Sputum Mikroskopis Langsung Pemeriksaan dilakukan

dengan 3 sampel uji dahak yang dikumpulkan selama kunjungan dua

hari dalam format Morning-In-Time (SPS):

S (ketika):

Sputum dikumpulkan saat pasien tuberkulosis pertama kali datang ke

puskesmas. Sekembalinya ke rumah, pasien membawa sepanci lendir

untuk menampung lendir pagi hari kedua.

P (pagi):

Sputum pasien dikumpulkan pada hari kedua setelah bangun tidur.

Wadah diambil dan diberikan kepada staf perawat. S (ketika):

Lendir dikumpulkan pada hari kedua setelah donasi lendir pagi.

b) Pemeriksaan Kultur Pemeriksaan ini dilakukan untuk

mengidentifikasi Mycbacterium tuberculosis.

3. Penelitian Uji Kerentanan Obat Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengetahui apakah bakteri Mycobacterium tuberculosis menunjukkan

resistensi terhadap OAT. Pengendalian uji kepekaan obat harus

dilakukan oleh laboratorium yang telah lulus uji jaminan mutu.

(Kemenkes, 2014).
4. Pada saat yang sama, menurut Nurafif & Kusuma (2015), penelitian

pendukung tuberkulosis paru, misalnya.

A Laboratorium darah biasa

LED normal/meningkat, limfositosis

a. . Pemeriksaan sputum BTA

Pemeriksaan ini khusus untuk memastikan diagnosa penyakit paru,

karena pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosa

tuberkulosis paru.

b. Tes PAP (Peroksidase Anti-Peroksidase).

Yakni, uji serologi imunosperoksidase yang menggunakan

pewarnaan histogen untuk menentukan keberadaan IgG spesifik

terhadap basil tuberkel.

c. Tes Mantoux / Tuberkulin

Yakni, uji serologi imunosperoksidase yang menggunakan

pewarnaan histogen untuk menentukan keberadaan IgG spesifik

terhadap basil tuberkel.

d. Teknik reaksi berantai polimerase

Deteksi DNA bakteri dengan amplifikasi mendalam, meskipun

hanya satu mikroorganisme dalam sampel yang dapat mendeteksi

resistensi.

e. Sistem Instrumen Diagnostik Becton Dickinson (BACTEC)

Deteksi indeks pertumbuhan didasarkan pada CO2 yang dihasilkan

oleh metabolisme asam lemak yang disebabkan oleh bakteri TB.

f. Rontgen Dada Rontgen dada yang membantu diagnosis tuberkulosis

paru antara lain:

 1) Bayangan lesi berada di lapangan paru atas segmen apikal lobus

bawah.

2) Bayangan berwarna (berbintik) atau bercak nodular.

3) Kelainan bilateral terutama pada bagian atas paru-paru.

4) Bayangan kembali ke gambar setelah beberapa minggu.

5) bahu Millie 

g. Penatalaksanaan Medis

Tujuan pengobatan tuberkulosis adalah untuk membunuh basil

tuberkulosis dengan cepat dan mencegahnya kembali. Obat TBC dibagi

menjadi dua kelompok, yaitu:

a. Obat pilihan pertama:

INH (isoniazid), rifampisin, etambutol, streptomisin, pirazinamid.

Sebagian besar pasien dapat disembuhkan dengan obat ini karena

potensinya yang tinggi dan toksisitas yang dapat ditoleransi.

b. Kedokteran Sekunder:

exionamide, paraaminosalicylate, cycloserine, amikacin, capreomycin

dan kanamycin (Depkes RI, 2011). 

h. Komplikasi

Komplikasi biasanya terjadi pada anak penderita tuberkulosis. Menurut

Wallgren, tuberkulosis paru anak memiliki tiga komplikasi dasar, yaitu

penyebaran limfohematogen, tuberkulosis endobronkial, dan tuberkulosis

paru kronis. Hingga 0,5-3% penyebaran limfohematogen berkembang

menjadi tuberkulosis milier atau meningitis tuberkulosis, hal ini biasanya

terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer.

 Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental akibat pembesaran kelenjar

regional) dapat berlangsung lama (3-9 bulan). Insiden tuberkulosis paru

kronis sangat bervariasi; TBC paru kronis biasanya timbul akibat

reaktivasi bakteri pada lesi yang tidak sembuh total. Pengaktifan kembali

ini jarang terjadi pada anak-anak tetapi umum terjadi pada remaja dan

dewasa muda. Tuberkulosis ekstra paru dapat terjadi pada 25-30% anak

yang terinfeksi tuberkulosis. Tuberkulosis tulang dan sendi terjadi pada 5-

10% anak yang terinfeksi dan paling sering terjadi dalam setahun, tetapi

dapat juga terjadi setelah 2-3 tahun. Tuberkulosis ginjal biasanya terjadi 5-

25 tahun setelah infeksi primer (Ardiansyah, 2012).  

i. Penularan TB Paru

Daya penularan tuberkulosis paru ditentukan oleh :

(Notoatmodjo, 2011)

1. Di dalam paru-paru pasien terdapat banyak bakteri.

2. Penyebaran bakteri melalui udara.

3. Penyebaran bakteri berupa droplet mukus di sekitar tuberkulosis paru.

Bakteri dari penderita tuberkulosis paru dapat dilihat di bawah

mikroskop pada sediaan dahaknya (BTA positif) dan bersifat menular.

Pada saat yang sama, pasien dengan tuberkulosis paru, yang bakterinya

tidak dapat dilihat langsung di bawah mikroskop pada sediaan (BTA

negatif) dan kurang menular. Tidak menular pada penderita tuberkulosis

ekstra paru, kecuali pada penderita tuberkulosis paru. Orang dengan

tuberkulosis mengeluarkan bakteri ke udara dalam bentuk tetesan saat

mereka batuk atau bersin. Tetesan ini mengandung bakteri tuberkulosis

 dan dapat bertahan di udara selama beberapa jam. Jika orang lain

menghirup tetesan ini dan bersarang di paru-paru yang mereka hirup,

bakteri ini berkembang biak dan terjadi infeksi. Orang yang tinggal satu

rumah dengan penderita tuberkulosis paru positif kemungkinan besar

akan terpapar bakteri tuberkulosis. 

2. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien TB Paru

a. Pengkajian

Pengkajian adalah fase pertama dari pengobatan. Pada tahap pekajian

terdapat proses pengumpulan data, berbagai jenis data yang dibutuhkan,

baik berupa wawancara yang dikumpulkan oleh perawat, observasi

maupun hasil laboratorium. Evaluasi memegang peranan penting terutama

ketika ingin mendiagnosa kerja keperawatan, merencanakan kerja

keperawatan, melaksanakan kerja keperawatan dan mengevaluasi kerja

keperawatan (Prabowo, 2017, Seriash, 2021).

1) Identitas Pasien

Ini terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, agama dan lain-lain dari

pasien

2) Daya tarik utama

Keluhan yang sering menyebabkan penderita tuberkulosis paru mencari

pertolongan ke tenaga medis terbagi menjadi 4 keluhan, yaitu:

a. Batuk

Gejala batuk muncul paling awal dan paling sering dikeluhkan bila

batuk produktif/nonproduktif bila dahak bercampur darah.

 b. batuk berdahak

berapa banyak darah yang keluar baik hanya berupa garis darah atau

bercak darah

c. Sesak napas

Kondisi ini diamati ketika kerusakan parenkim paru sangat luas atau

disertai dengan masalah lain seperti efusi pleura, pneumotoraks,

anemia, dll.

d. Nyeri dada

Gejala ini muncul saat tuberkulosis mempengaruhi persarafan sistem

pleura

3) Keluhan sistemik

a. Penyakit ini sering disertai demam, biasanya pada sore atau malam

hari, seperti influenza.

b. Keluhan sistem Keluhan lain yang terjadi adalah:

keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan dan malaise  

B. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat kesehatan saat ini:

a) Kesulitan bernapas (sesak napas)

b. nyeri dada

c) batuk dan
 d) dahak

2) Pra-kesehatan:

2) Masalah kesehatan saat ini, cedera dan operasi

1) kesehatan keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang menderita emfisema, asma, alergi

dan TBC? 

C. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital pasien biasanya menunjukkan peningkatan

suhu tubuh yang signifikan, peningkatan laju pernapasan dengan sesak

napas, peningkatan denyut nadi, peningkatan suhu tubuh dan laju

pernapasan, peningkatan tekanan darah, yang biasanya disertai dengan

adanya komplikasi. penyakit seperti tekanan darah tinggi.

2) pernapasan

Inspeksi:

a) Bentuk dada dan gerakan pernafasan penderita tuberkulosis paru

biasanya tampak kurus, sehingga bentuk dada menunjukkan

penurunan rasio anterior-posterior terhadap rasio diameter lateral.

b) Batuk dan dahak

Batuk produktif dengan peningkatan produksi sekret dan

dahak purulen

rabaan:
Gerakan dinding dada anterior/sesak napas. Tuberkulosis paru tanpa

komplikasi pada palpasi, gerakan dada biasanya normal dan seimbang di

kiri dan kanan. Pada pasien dengan tuberkulosis paru dengan kerusakan

luas pada parenkim paru, biasanya terjadi penurunan pergerakan dinding

saluran napas.

Drum:

Pada penderita tuberkulosis paru tanpa komplikasi, biasanya terdapat

resonansi atau sonoritas pada semua lapang paru. Pada pasien dengan

komplikasi efusi pleura, pasien memiliki murmur tumpul atau

memekakkan telinga, tergantung pada akumulasi cairan.

Mendengarkan:

Pada penderita tuberkulosis paru, tambahan bunyi napas adalah kresek

pada sisi yang sakit

1. Otak

Kesadaran biasanya gabungan, sianosis perifer ditemukan

ketika perfusi jaringan berlimpah. Evaluasi obyektif, wajah pelanggan

meringis, berteriak, mengeluh. Pada pemeriksaan mata, konjungtiva

anemia biasanya terlihat pada tuberkulosis paru hematologis, dan

ikterus pada pasien tuberkulosis paru dengan gagal hati.

2. berdarah

Mengukur volume urin berhubungan dengan asupan cairan.

Waspadai oliguria karena ini merupakan tanda awal syok.

3. Usus

Pasien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu

makan dan penurunan berat badan

4. bone

Aktivitas sehari-hari penderita tuberkulosis paru sangat

terbatas. Gejalanya adalah kelemahan, kelelahan, insomnia, duduk. 

5. Pemeriksaan tubuh dari ujung kepala sampai ujung kaki

a) kepala

Nilai kondisi kulit kepala bersih/tidak, tidak kusut/tidak,

simetris/tidak

(b) rambut

Perkirakan rata-rata pertumbuhan/tidak, rontok, warna rambut

c) wajah

Kaji warna kulit, struktur wajah simetris/tidak

(d) Sistem Visual

Penilaian simetri okular, anemia konjungtiva/tidak, sklera

ikterik/tidak

(e) Pidato dan THT

1. Bicara Kaji fungsi bicara, perubahan suara, afasia, disfonia

2. THT

a. Pemeriksaan hidung:

Skor oklusi/tidak, simetris/tidak, tersembunyi/tidak

memakai:

Kaji apakah pinna bersih/tidak, timpani apakah bocor/tidak

b rabaan:

Kaji ada/tidaknya sensitivitas dan radiasi lokal di THT  

b. Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis dari respons pasien

terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan saat ini dan potensial.

1. bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret 

c. Intervensi Keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah proses keperawatan di mana berbagai

strategi keperawatan yang direncanakan dalam keperawatan

diimplementasikan. Pada tahap ini, perawat harus mengenal berbagai

topik, antara lain bahaya fisik dan perlindungan klien, teknik komunikasi,

keterampilan operasional, memahami hak pasien dan memahami tahap

perkembangan pasien. Ada dua jenis kegiatan dalam melakukan kegiatan

keperawatan yaitu perawat mandiri dan kegiatan bersama. Sebagai profesi,

perawat memiliki wewenang dan tanggung jawab dalam mendefinisikan

keperawatan (A. Aziz Alimul Hidayat, 2009).  

Tabel 2.1
Intervensi Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif

Diagnosa Tujuan/Kriteria Intervensi Keperawatan

keperawatan Hasil (SLKI (SIKI)
( SDKI )
 Bersihan jalan
nafas tidak efektif
berhubungan
dengan adanya
penumpukan
secret

d. implementasi Keperawatan

Pelaksanaan pekerjaan keperawatan adalah pelaksanaan rencana

asuhan keperawatan dan pasien. Perawat bertanggung jawab terhadap

pekerjaan keperawatan yang berorientasi pada pasien dan berorientasi pada

tujuan dan hasil yang diharapkan dari pekerjaan keperawatan, dimana

intervensi dilakukan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah

disampaikan di atas. 

e. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari pekerjaan keperawatan untuk

menentukan sejauh mana tujuan rencana perawatan telah tercapai atau

belum. Saat melakukan evaluasi, perawat harus memiliki pengetahuan dan

keterampilan untuk memahami respon terhadap intervensi keperawatan,

menyimpulkan tujuan yang dapat dicapai, dan menghubungkan intervensi

keperawatan dengan kriteria hasil.  

 Table 2.2
Evaluasi Keperawatan Pada Psien TB Paru Dengan Diagnosa
Keperawatan Bersihan jalan Nafas Tidak Efektif

Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan

 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan
dengan adanya
penumpukan secret

B. Konsep terapi

1. Pengertian fisioterapi dada dan batuk efektif

Menurut Brunner dan Suddarth (2002), fisioterapi dada adalah

serangkaian intervensi terapi yang terdiri dari perkusi dan vibrasi, drainase

postural, latihan pernapasan dalam dan batuk efektif. Fisioterapi dada

bertujuan untuk menghilangkan sekresi bronkial, meningkatkan ventilasi dan

meningkatkan efisiensi otot pernapasan.

Sedangkan menurut Smeltzer (2001), batuk yang efektif adalah cara batuk

yang tepat yang hemat energi, sehingga tidak cepat lelah dan dapat melarutkan

lendir secara optimal. 

2. Manfaat Terapi
 Salah satu manfaat terapi fisik dada adalah membantu membersihkan

lendir dari paru-paru melalui efek gravitasi. Waktu terbaik untuk fisioterapi

dada adalah sekitar 1 jam sebelum sarapan dan malam hari

Sekaligus, manfaat batuk efektif mengeluarkan semua udara dari paru-

paru dan napas, mengurangi efek sesak napas. Menghemat energi agar tidak

mudah lelah dan dapat membuang lendir secara tuntas. Latih otot pernapasan

Anda agar dapat melakukan tugasnya dengan baik.  

3. Mekanisme Fisioterapi Dada dan Batuk Efektif dan Hasil Penelitian

Tindakan pengobatan untuk mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan

nafas antara lain fisioterapi dada, fisioterapi dada bertujuan untuk

mengeluarkan sekret dan memperbaiki pernafasan pada pasien gagal nafas.

Fisioterapi dada terdiri dari tindakan pasif seperti radiasi, relaksasi, drainase

postural, perkusi dan vibrasi, sedangkan tindakan aktif meliputi latihan/kontrol

batuk, latihan pernapasan dan koreksi postural (Helmi, 2005).

Tindakan pengobatan lain yang dapat digunakan untuk mengatasi

ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah batuk efektif. Menurut Potter dan

Perry (2010), batuk efektif adalah teknik batuk untuk mempertahankan patensi

jalan nafas. Batuk memungkinkan pasien untuk membersihkan sekresi dari

saluran udara atas dan bawah. Urutan kejadian normal dalam mekanisme

batuk adalah inspirasi dalam, penutupan glotis, kontraksi aktif otot ekspirasi,

dan pembukaan glotis. Pernapasan meningkatkan volume paru-paru dan

diameter saluran udara, memungkinkan udara melewati plak lendir yang

tersumbat sebagian atau benda asing lainnya. Kontraksi otot ekspirasi terhadap

lidah yang tertutup menyebabkan tekanan dada yang tinggi. Saat glotis

terbuka, aliran udara yang besar dikeluarkan dengan kecepatan tinggi19,

memungkinkan sekresi masuk ke saluran napas bagian atas dan dikeluarkan

dari sana.

Hasil penelitian Khasanah, Kristiyawat dan Supriyad (2015)

menunjukkan bahwa terdapat perbedaan antara pengobatan batuk yang efektif

dengan fisioterapi dada pagi dan sore pada pasien asma bronkial, dimana hasil

penggunaan batuk pada intervensi pagi lebih kuat dibandingkan dengan

intervensi yang seharusnya. dilaksanakan pada siang hari.

Penelitian Rusna, Amalia dan Siti (2019) didapatkan hasil pada pasien

tuberkulosis paru setelah dilakukan fisioterapi dada dan batuk efektif.

Kebisingan dan pasien dapat menghasilkan dahak