BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Masalah

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, suatu basil tahan asam yang ditularkan melalui udara (Asih, 2004). Penyakit ini ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Penyakit TB paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi seperti : Pleuritis, Efusi Pleura, Empiema, Laryngitis dan TB usus. Tuberkulosis adalah penyakit akibat kuman Mycobacterium tuberculosis sistemis sehingga dapat mengenai semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru-paru, biasanya merupakan lokasi infeksi primer (Arif Mansjoer, 2004). Kuman ini mempunyai berbagai jenis spesies sesuai dengan tempat kuman tersebut ditemukan. Penyebab tuberkulosis terbanyak pada manusia adalah tipe humane, sedangkan tipe bovine secara alami bersifat parasit terhadap sapi atau infeksi pada manusia terjadi melalui makanan, susu dan produk yang tercemar (Dharmojono, 2001 :136). Penderita tuberkulosis di kawasan Asia sejauh ini terus bertambah, Asia termasuk kawasan dengan penyebaran tuberkulosis (TB) tertinggi di dunia. Setiap 30 detik ada satu pasien di Asia meninggal dunia akibat penyait ini. Sebelas dari 22 negara dengan angka kasus TB tertinggi berada di Asia,
1

diantaranya Banglades, China, India, Indonesia, dan Pakistan. Empat dari lima penderita TB di Asia termasuk kelompok usia produktif (Kompas, 2007). Di Indonesia angka kematian akibat TB mencapai 140.000 orang per tahun atau 8 % dari korban meninggal di seluruh dunia. Jumlah penderita TB di Indonesia merupakan ketiga besar di dunia setelah India dan China. Tuberkulosis paru dapat bersifat akut dan mungkin menjadi kronik yang dapat menyebabkan anemia. Hemoglobin merupakan protein yang

terkandung dalam sel darah merah. Fungsi hemoglobin adalah mengangkut oksigen dari paru-paru ke jaringan dan membawa karbondioksida dari jaringan ke paru-paru (Hoffbrand, 1996 :41). Kadar hemoglobin dapat ditentukan dengan cara visual dan fotoelektrik, cara yang banyak dipakai di laboratorium klinik adalah yang dikenal dengan metode Sianmethemoglobin. Dengan cara ini akan didapat kadar hemoglobin yang lebih akurat dari pada cara visual. Kesalahan yang mungkin terjadi dengan menggunakan metode ini berkisar 2%. Nilai normal kadar hemoglobin adalah : Wanita 11-16 gr/dl, pria 13-18 gr/dl, bayi 14-23 gr/dl (Buku panduan praktikum hematologi).

B. Identifikasi Masalah Dari uraian di atas dirumuskan identifikasi masalah, yaitu : 1. Di Indonesia penyakit tuberkulosis paru merupakan penyait infeksi urutan ketiga besar di dunia 2. Tuberkulosis merupakan penyakit akut dan mungkin bisa menjadi kronik
2

3. Tuberkulosis kronik dapat mengakibatkan penurunan kadar hemoglobin (Hb)

C. Pembatasan Masalah Dalam penelitian ini, masalah yang akan dibahas hanya membatasi pada pemeriksaan kadar hemoglobin (Hb) pad penderita tuberkulosis paru di ......

D. Perumusan Masalah Pada penelitian ini yang akan disampaikan adalah :Bagaimana gambaran kadar hemoglobin (Hb) pada penderita tuberkulosis paru di .....

E. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kadar hemoglobin pada penderita tuberkulosis paru.

F. Manfaat Penelitian Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai kadar hemoglobin pada penderita tuberkulosis paru di ....

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Pengertian Tuberkulosis a. Definisi Tuberkulosis Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberulosis. Penyakit ini dinamakan tuberkulosis karena terbentuk nodul yang khas yakni tubercle (Bahar, A., 1990 : 715).

b. Sejarah Penyakit tuberkulosis sudah dikenal sejak ribuan tahun sebelum Masehi. Hal ini terbukti dari adanya sisa-sisa penyakit yang didapatkan pada mummi dari zaman Mesir kuno dan adanya tulisan tentang penyakit ini dalam Pen Tsao yakni medika China yang sudah berumur 5000 tahun (Bahar, A., 1990 : 715). Bakteri penyebab tuberkulosis untukpertama kali ditunjukkan oleh Robert Koch pada tahun 1882. Karena itu bakteri tuberkulosis sering disebut bakteri Koch atau Mycobacterium tuberculosis. Kemudian Erlich membuktikan bahwa bakteri tuberkulosis adalah gram positif dan bersifat tahan asam, sehingga ketika diberikan pewarnaan Ziechl Nielsen akan berwarna merah (Dharmojono, 2001 : 135). Sejak tahun 1995, Program Pemberantasan Tuberkulosis Paru telah dilaksanakan dengan srategi DOTS (Directly Observed Treatment

Shortcourse chemotherapy) yang direkomendasi oleh WHO. Seiring dengan

4

pembentukan Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis (GERDUNAS TBC), maka Pemberantasan Penyait Tuberkulosis Paru berubah menjadi Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC).

c. Sifat Kuman Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin, dan dapat tahan hidup bertahun-tahun dalam lemari es. Sifat lain kuman ini adalah hidup dalam suasana aerob (Bahar, A., 1990 : 715). Komposisi sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik (Bahar, A., 1990 : 715). Basil tuberkulosis ini mampu tumbuh dalam biakan sederhana yang mengandung garam mineral, glukosa atau gliserol sebagai sumber karbon, dengan asam amino atau protein hydrolysate sebagai sumber nitrogen (Soedarto, 1990 : 17). Bakteri tuberkulosis paru akan mati oleh pemanasan 100 oC selama 510 menit atau dalam proses pemanasan sesuatu sampai pada suhu sedang selama watu tertentu (pasteurisasi), umumnya dengan suhu 60 oC selama 30 menit (Dharmojono, 2001 : 135)

d. Penularan dan Patogenesis Tuberkulosis paru pada manusia dapat dijumpai pada dua bentuk, yaitu : (Bahar, A., 1990 : 715).
5

1. Tuberkulosis Primer Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuklei dalm udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultra violet, ventilasi yang bai dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, maka partikel ini akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru, kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersinkan oleh makrofag keluar dari cabang trakeabronkial beserta gerakan silia dengan sekretnya. Kuman ini juga dapat masuk melalui luka pada kulit atau mukosa, tetapi hal ini sangan jarang terjadi. Bila kuman menetap di jaringan paru, maka akan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru-paru akan membentuk sarang tuberkulosis. Pneumonia kecil disebut sarang primer. Sarang primer ini dapat terjadi dimana saja pada bagian paru-paru. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional + kompleks primer. Kompleks primer ini selanjutnya menjadi :
6

a. Sembuh tanpa meninggalkan cacat b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas, berupa garis-garis fibrotik c. Berkomplikasi dan menyebar secara : - Parkontinuitatum, yaitu menyebar ke sekitarnya - Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paruparu yang di sampingnya. Dapat juga kuman tertelan bersama sputum atau ludah sehingga menyebar ke usus - Secara limfogen, yaitu ke organ tubuh lainnya - Secara hematogen, yaitu ke organ tubuh lainnya.

2. Tuberkulosis Post Primer Tuberulosis post primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di daerah atas paru-paru. Sarang ini mula-mula berbentuk pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histosit dan sel-sel DatiaLangerhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacam-macam jaringan ikat. Virulensi dan imunitas penderita, sarang dini dapat menjadi : a. Direabsorpsi dan sembuh tanpa meninggalkan cacat b. Sarang yang mula-mula meluas, tapi segera menyembuh dengan sebutan jaringan fibrosis
7

c. Sarang dini yang meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, dan menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar maka akan terjadi kavitas. Kavitas ini mulamula berdinding tipis, kemuadian menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dakam jumlah besar, sehingga menjadi sklerotik.

e. Gejala-gejala klinis Gejala-gejala klinis (Bahar, A., 717-718) adalah sebagai berikut : Keluhan yang dirasakan oleh penderita tuberkulosis dapat bermacammacam atau tanpa keluhan sama sekali. Keluhan terbanyak berupa : a. Demam Serangan demam yang pertama dapat sembuh kembali, panas badan dapat mencapai 40-41oC menyerupai demam influenza, dan penderita seakan tidak terbebas dari serangan ini. Keadaan seperti ini sangat dipengaruhi dengan daya tahan tubuh penderita dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk. b. Batuk Batuk yang berlangsung lama yaitu lebih dari 4 minggu harus dicurigai, kemungkinan tuberkulosis paru-paru. Pada tuberkulosis paru batuk biasanya mulai ringan, akan tetapi makin lama main hebat. c. Sesak Nafas

Pada penyakit yang ringan belum dirasakan sesak nafas. Hal ini hanya akan ditemukan pada penyait yang sudah lanjut, dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru. d. Nyeri Dada Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah ke pluera, sehingga menimbulkan plueritis. e. Maleise Penyakit tuberkulosis bersifat radang menahun. Gejala maleise sering ditemukan berupa : anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan menurun, meriang, nyeri otot, keringat malam, dll. Gejala maleise ini makin lama makin berat dan timbul secara tidak teratur.

2. Hemoglobin a. Fungsi dan Struktur Hemoglobin Hemoglobin di dalam eritrosit berfungsi untuk membawa oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh dan mengambil karbondioksida dari jaringan ke paru-paruuntuk dibuang ke luar tubuh (Hoffbrand, 1996 : 8). Hemoglobin tersusun dari heme dan globin. Haem merupakan molekul yang tersusun dari 4 cincin pirol yang dihubungkan denganjembatan metilan dan ditengahnya terdapat sebuah atom Fe yang membentuk ikatan N dan globin. Sedangkan globin merupakan protein yang tersusun dari 4

rantai polipeptida, 2 rantai adalah rantai alpha dan 2 rantai lainnya adalah non alpha.

Gambar 1. Struktur Heme (Hoffbrand, 1996)

b. Pembentukan Hemoglobin Proses pembentukan hemoglobin sampai menjadi lengkap melalui tiga tahapan, yaitu : pembentukan haem globin dan penggabungan heme dan globin. Pembentukan heme terutama terjadi di mitokondria, prosesnya bermula dari penggabungan glisin dan suksinil Ko-A di dlam organ hematopoetik membentuk asam amino ketoadipat dan kemudian amino levulinat dihasilkan di bawah pengaruh ALA sintase yang merupakan enzim pengatur kecepatan produksi heme. Molekul ALA berkondensasi

membentuk porfobilinogen. Molekul porfobilinogen bergabung membentuk

10

komponen porfirin dan uroporfirinogen. Uroporfirinogen merupakan prekursor seri porfirin yang kemudian diubah menjadi bentuk

koproporfirinogen yang kemudian melalui protoporfirinogen menjadi protorpofirin yang mengikat besi menjadi heme. (Hoffbrand, 1996 : 8)
Suksinil Glisin

Asam -aminolevulinat

Porfobilinogen

Uroporfirin III

Uroporfirinogen III

Uroporfirinogen I

Uroporfirin I

Koproporfirin III

Koproporfirinogen III

Kopropofirinogen I

Koproporfirin I

Protoporfirin IX Besi Hem Globin Hemoglobin Globin Hematin Besi Biliverdin

Bilirubin

Bilirubin Terkonjugasi

Urobilinogen dst

Urobilin dst

Gambar 2. Katabolisme Hemoglobin (Baron, 1995 : 141)

Globin dibentuk dari rantai polipeptida di ribosom yang diatur oleh DNA. Sifat yang ditentukan oleh DNA akan diteruskan oleh messenger RNA melalui membran inti ke dalam ribosom yang terdapat dalam sitoplasma. Di dalam sitoplasma asam amino diikat oleh transfer RNA yang kemudian

11

menyusun diri membentuk rantai polipeptida. Rantai polipeptida yang terbentuk akan menjadi molekul globin yang kemudian akan bergabung dengan molekul heme menjadi hemoglobin. (Hoffbrand, 1996 :8) c. Hubungan pemeriksaan kadar hemoglobin dengan tuberkulosis Tuberulosis paru adalah infeksi menahun yang umumnya menimbulkan tanda-tanda dan gejala yang bervariasi pada masing-masing penderita. Penyebaran kuman tuberulosis dapat melalui lesi yang meluas. Aliran limfe (limfogen), melalui aliran darah (hematogen) yang dapat menimbulkan lesi tuberkulosis diberbagai organ, antara lain : pluera, selaput otak, ginjal dan tulang. (Junaedi, P. A. S., 1992 : 212) Tuberkulosis paru merupakan penyait radang kronis, keadaan ini biasanya dapat mengakibatkan terjadinya anemia. (Hoffbrand, 1996 : 41) Hemoglobin merupakan protein yang terkandung dalam sel darah merah yang berfungsi mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh jaringan dan mengembalikan karbondioksida dari jaringan ke paru-paru. (Hoffbrand, 1996 : 8) Oksigen dapat ditranspor dari paru-paru ke jaringan-jaringan melalui 2 jalan, yaitu secara fisik larut dalam plasma atau secara kimia yang berkaitan dengan hemoglobin sebagai oksihemoglobin (Hbo2). Hubungan yang berkaitan dengan transpor oksihemoglobin yaitu satu gram hemoglobin dapat meningkat 1,34 ml oksigen. Karena konsentrasi hemoglobin rata-rata dalam darah pria dewasa berkisar sekitar 15 gram
12

per 100 ml, maka 100 ml darah dapat mengangkut (15 X 1,34 = 20,1) 20,1 mloksigen kalau darah jenuh sekali. Akan tetapi apabila darah yang teroksigenisasi dan meninggalkan kapiler paru-paru ini mendapatkan sedikit tambahan darah vena campuran dari sirkulasi bronkial. Proses pengenceran ini menjadi penyebab sehingga darah meninggalkan paruparu hanya jenuh 97% dan 19,5% volume diangkut ke jaringan. (Prince, A. A., 1995 : 656)

3. Diagnosa Laboratorium A. Tes Laboratorium Menurut Bahar (1990 : 719) Pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan pada penderita tuberkulosis paru adalah dengan pemeriksaan : 1. Sputum Pemeriksaan sputum adalah penting, karena dengan ditemukannya kuman BTA diagnosis dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan sputum yang benar sangat penting untuk mendapatkan hasil optimal. Pada pemeriksaan pertama sebaiknya tiga kali pemeriksaan sputum. Uji resistensi perlu dilakukan apabila diduga terdapat resistensi terhadap pengobatan.

13

2. Darah a. Hemoglobin Kadar hemoglobin ditemukan menurun terutama pada penderita dengan batuk masif dan akut maupun batuk darah yang berulang kali dalam waktu yang lama. b. Leukosit Leukosit yang berkisaran antara 15.000-17.000/mm3 menunjukkan fase yang akut pada penderita tuberkulosis paru. c. Laju Endap Darah LED meningkat pada berbagai keadaan termasuk tuberkulosis paruparu, dan akan turun perlahan-lahan sampai menjadi normal kembali. Jadi pemeriksaan LED penting sekali untuk menentukan keadaan perjalanan penyait.

14

4. Kerangka Berfikir

Pasien dengan Diagnosa Tuberkulosis Paru

BTA +

BTA -

Pemeriksaan Kadar Hemoglobin

Kadar Hemoglobin ?

15

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

1. Definisi Operasional Variabel a. Hemoglobin Sel darah merah adalah sel yang terbanyak di dalam darah. Karena sel ini mengandung senyawa yang berwarna merah, yaitu hemoglobin. Untuk mengukur kadar hemoglobin menggunakan Spektrofotometer dengan satuan gr/dl, dan nilai normal 11-16 gr/dl untuk wanita, dan 13-18 gr/dl untuk pria. b. Penderita Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman tahan asam Mycobacterium tuberculosis. Penderita tuberkulosis adalah pasien yang dinyatakan terinfeksi tuberkulosis paru oleh dokter dan sesuai dengan hasil pemeriksaan mikroskopis BTA positif dan sebagai penunjang dilakukan pemeriksaan darah lengkap di laboratorium.

2. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di Laboratorium Klinik Rumah Sakit....................

16

3. Populasi dan Sampel Populasi penelitian ini adalah pasien yang memeriksakan tuberkulosis paru di Rumah Sakit.................. dan sampel yang digunakan adalah data hasil pemeriksaan penderita tuberkulosis BTA positif yang berada di Rumah Sakit..............

4. Teknik Pengumpulan Data Teknik pengumpulan data yang dilakukan sebagai berikut : a. Mendata penderita jumlah pasien penderita tuberkulosis paru dengan buku jurnal di laboratorium. b. Mengambil data dan melakukan pencatatan terhadap penderita

tuberkulosis BTA positif dan memeriksa kadar hemoglobin. c. Metode penelitian dilakukan secara deskriptif.

5. Teknik Analisa Data Data yang diperoleh dihitung dengan prosentase : Prosentase (%) = X x 100 X : Kadar hemoglobin N :Jumlah pasien

6. Instrumen Penelitian a. Bahan

17

1. Darah EDTA 2. Sputum (Dahak) 3. Pewarnaan 4. Alkohol 30% 5. Larutan Carbol Fuchsin 6. Asam Alkohol 7. Methylene blue b. Alat 1. Spektrofotometer 2. Spuit 3. Kaca benda 4. Ose 5. Bunsen c. Cara Kerja 1. Pemeriksaan Mikrobiologi a. Pewarnaan Sediaan dengan Metode Ziehl Neelsen Prinsip : Dengan pewarnaan ini pori-pori lipid pada bakteri akan melebur sehingga zat warna dapat masuk ke dalam tubuh kuman. Bila preparat dingin, zat warna tidak dapat terlepas kembali walaupun dipengaruhi oleh asam, sehingga kuman yang tidak tahan asam akan mengambil zat warna ke-2 pada pewarnaan berikutnya. Basil tahan

18

asam berwarna merah, sedangkan basil tidak tahan asam berwarna biru. b. Cara Pembuatan Preparat 1. Kaca benda dibersihkan dengan alkohol 70% sehingga bebas lemak dan kotoran 2. Kaca benda diberi label dan diberi nama, no.lab, dan pemeriksaan BTA 3. Pembuatan koiling harus selalu aseptik. Koiling harus rata dan membentuk oval 4. Preparat dibiarkan kering di udara, setelah kering dilewatkan di atas nyala bunsen 2-3 kali 5. Setelah kering dilakukan pewarnaan c. Cara pewarnaan - Preparat diletakkan di atas jembatan pewarnaan, teteskan larutan carbol fuchsin pada hapusan dahak sampai menutupi seluruh permukaan sputum - Dipanaskan dengan nyala api spirtus sampai keluar uap. Zat warna tidak boleh mendidih, dibilas dengan air mengalir. - Preparat diteteskan dengan alkohol 30% sampai zat warna carbol fuchsin hilang. Kemudian dibilas dengan air mengalir. - Diteteskan larutan methylen blue sampai menutupi permukaan selama 10-20 detik. Kemudian dibilas dengan air mengalir
19

- Dikeringan sediaan di udara terbuka - Preparat dibaca di bawah mikroskop pembesaran 100 X menggunakan minyak imersi. Pembacaan hasil BTA berdasarkan IUATLD (Internasional Union Againts Tuberculosis Lung Diseases) sebagai berkiut : a. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang = Negatif b. Ditemukan 1-9 BTA per 100 lapang pandang = ditulis jumlah yang ditemukan c. Ditemukan 10-99 BTA per 100 lapang pandang = +1 (+) d. Ditemukan 1-10 BTA per satu lapang pandang = +2 (++) e. Ditemukan >10 BTA per satu lapang pandang = +3 (+++)

2. Pemeriksaan Hematologi Pemeriksaan hematologi menggunakan spektrofotometer - Dihidupkan alat dan diatur absorbansinya pada angka 0 - Dilakukan pengukuran blanko terlebih dahulu - Sampel pasien dimasukkan ke dalam cuvet, setelah itu ukur serapannya - Hasilnya dicatat.

20

DAFTAR PUSTAKA Bahar, A., Ilmu Penyakit Dalam, Soeparman (Ed), Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1990.

Baron, D. N., Kapita Selekta Patologi Klinik, Edisi IV, Alih bahasa Petrus Andrianto, EGC, Jakarta, 1995.

Dharmojono, H., Penyakit Menular dari Binatang ke Manusia, Jakarta, 2001.

Hoffbrand, A. V., dan J. E. Pettit., Kapita Selekta Kedokteran, Edisi II, Alih bahasa Iyan Darmawan. EGC. Jakarta. 1996

Soemasto, S. A., Kapita Selekta Kedokteran, Media Asculapius FKUI, Jakarta, 2000.

21