REFERAT

LEUKORRHEA

Disusun oleh:
Yuliatika Chriestiana Putri
61110023
Pembimbing:
dr. Zufri, Sp.OG

KKS ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM
RUMKITAL DR. MIDIYATO SURATANI TANJUNG PINANG

2014

DEFINISI
Leukorrhea (fluor albus, vaginal discharge, duh tubuh vagina) atau
keputihan adalah cairan yang keluar dari vagina yang bersifat berlebihan dan
bukan merupakan darah.
KLASIFIKASI LEUKORRHEA
Leukorrhea dibagi menjadi dua, yaitu :
I.

Leukorrhea Fisiologis
Yaitu sekret dari vagina normal yang berwarna jernih atau putih,
menjadi kekuningan bila kontak dengan udara yang disebabkan oleh
proses oksidasi. Secara mikroskopik terdiri dari sel-sel epitel vagina yang
terdeskuamasi, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari
endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam
jumlah bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama
Lactobacillus doderlein. Memiliki pH < 4,5 yang terjadi karena produksi
asam laktat oleh Lactobacillus dari metabolisme glikogen pada sel epitel
vagina.
Leukorrhea fisiologis terdapat pada keadaan sebagai berikut :
1. Bayi baru lahir sampai dengan usia 10 hari, hal ini disebabkan
pengaruh estrogen di plasenta terhadap uterus dan vagina bayi.
2. Premenarche, mulai timbul pengaruh estrogen
3. Saat sebelum dan sesudah haid
4. Saat atau sekitar ovulasi, keadaan sekret dari kelenjar pada serviks
uteri menjadi lebih encer
5. Pada kehamilan, karena pengaruh peningkatan vaskularisasi dan
bendungan di vagina dan di daerah pelvis
6. Stress emosional
7. Penyakit kronis, penyakit saraf, karena pengeluaran sekret dari
kelenjar serviks uteri juga bertambah

8. Pakaian (celana dalam ketat, pemakaian celana yang jarang ganti,

pembalut)
9. Leukorrhea yang disebabkan oleh gangguan kondisi tubuh, seperti
keadaan anemia, kekurangan gizi, kelelahan, kegemukan, dan usia tua
> 45 tahun
II.

Leukorrhea Patologis
Leukorrhea dikatakan tidak normal jika terjadi peningkatan volume
(khususnya membasahi pakaian), bau yang khas dan perubahan
konsistensi atau warna. Penyebab terjadinya leukorrhea patologis
bermacam-macam, dapat disebabkan oleh adanya infeksi (oleh bakteri,
jamur, protozoa, virus) adanya benda asing dalam vagina, gangguan
hormonal akibat menopause dan adanya kanker atau keganasan dari alat
kelamin, terutama pada serviks.
Penyebab leukorrhea patologis :
a. Infeksi
Penyebab leukorrhea terbanyak adalah infeksi pada vagina (vaginitis) dan
seviks (servisitis). Ada atau tidaknya bau, gatal dan warna dapat
membantu menemukan etiologinya. Sekret yang disebabkan oeh infeksi
biasanya mukopurulen, warnanya bervariasi dari putih kekuningan hingga
berwarna kehijauan. Vaginitis paling sering disebabkan oleh Candida spp.,
Trichomonas vaginalis, Vaginalis bakterialis. Sedangkan servisitis paling
sering disebabkan oleh Chlamidia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae.
Selain itu penyebab infeksi yang lain adalah infeksi sekunder pada luka,
abrasi (termasuk yang disebabkan oleh benda asing), ataupun terbakar.
b. Non infeksi
Dapat disebabkan oleh :

Kelainan alat kelamin didapat atau bawaan

Kadang-kadang pada wanita ditemukan cairan dari vagina yang
tercampur dengan urine atau feses. Hal ini dapat terjadi akibat adanya
fistel uterovagina, fistel rektovagina yang disebabkan kelainan

kongenital, cedera persalinan, radiasi pada kanker alat kandungan atau

akibat kanker itu sendiri.

Benda asing
Adanya benda asing seperti kotoran tanah atau biji-bijian pada anakanak ataupun tertinggalnya tampon maupun kondom pada wanita
dewasa, adanya cincin pesariumpada wanita yang menderita prolaps
uteri serta pemakaian alat kontrasepsi seperti IUD dapat merangsang
pengeluaran sekret secara berlebihan.

Hormonal
Perubahan hormonal estrogen dan progesteron yang terjadi dapat
dikarenakan adanya perubahan konstitusi dalam tubuh wanitu itu
sendiri atau karena pengaruh dari luar misalnya karena obat/cara
kontrasepsi, dapat juga karena penderita sedang dalam pengobatan
hormonal.

Kanker
Pada kanker terdapat gangguan dari pertumbuhan sel normal yang
berlebihan sehingga mengakibatkan sel bertumbuh sangat cepat secara
abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan
perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk
memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. Pada Ca
cerviks terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk
akibat terjadinya proses pembusukan tadi, dan acapkali disertai adanya
darah yang tidak segar.

DIAGNOSIS
Ketepatan dalam mendiagnosis penyebab leukorrhea merupakan kunci
utama dalam keberhasilan pengobatan, sehingga sangat perlu mengidentifikasi
kuman penyebabnya secara pasti.
i.

Anamnesis

Dalam anamnesis harus terungkap apakah lekore ini fisiolgis atau

patologis.

Selain disebabkan karena infeksi harus difikirkan juga

kemungkinan ada benda asing atau neoplasma

ii.

Pemeriksaan klinis
Pada pemeriksaan spekulum harus diperhatikan sifat cairannya seperti
kekentalan, warn, bau serta kemungkinan adanya benda asing, ulkus dan
neoplasma (kelompok khusus).

Pemeriksaan dalam dilakukan setelah

pengambilan sediaan untuk pemeriksaan laboratorium

iii.

Laboratorium
Dibuat sediaan basah NaCl 0,9% fisiologis untuk trikomoniasis, KOH
10% untuk kandidias, pengecatan gram untuk bakteri penyebab gonore.
Pemeriksaan tambahan dilakukan bila ada kecurigaan keganasan. Kultur
dilakukan pada keadaan klinis ke arah gonore tetapi hasil pemeriksaan
gram negatif. Pemeriksaan serologis dilakukan bila kecurigaan ke arah
klamidia.

iv.

Pengobatan
Pengobatan terapi jangan semata-mata bertumpu pada hasil-hasil
pemeriksaan laboratorium. Pada pengalaman klinik, ternyata kebanyakan
lekore disebabkan oleh infeksi campuran sehingga harus diberikan terapi
kombinasi.

Selain terapi untuk pasien dan pasangannya pada waktu

bersamaan harus juga diberikan penyuluhan/ konseling bahwa obat harus

dimakan sesuai anjuran dan tidak melakukan hubungan selama pengobatan
dan harus melalukan pemeriksaan ulang sesuai anjuran
v.

Pengawasan
Pada kunjungan ulang dilakukan pemeriksaan klinis dan laboratorium
untuk menilai keberhasilan terapi dan menentukan langkah selanjutnya.
Bila lekore masih ada, sedangkan tanda klinis sudah hilang, perlu
dipikirkan sebab lain misalnya hormon.

Bila keadaan memburuk dan

timbul reinfeksi harus dicari penyebabnya, bila perlu dilakukan

pemeriksaan kultur dan resistensi serta diulangi sesuai protokol.

INFEKSI PADA VAGINA

Pada pemeriksaan sekret vagina pada pasien normal, dapat ditemukan
batang gram positif, yaitu Lactobacillus acidophillus. Bakteri ini dapat
mempertahankan ekosistem vagina dengan 3 cara:
a. Memproduksi asam laktat yang mempertahankan pH vagina normal, yaitu
4 (rata-rata 3,8-4,2) , sehingga dapat menghambat patogen
b. Memproduksi Hidrogen Peroksida yang toksis terhadap mikroflora
anaerob
c. Memiliki mikrovili yang menempel pada reseptor di sel-sel epitel vagina,
sehingga menghalangi penempelan patogen.

Pewarnaan gram pada sekret vagina normal

I.

Infeksi Jamur
Kandidiosis vulvovaginal (KV)
Kandidiosis

vulvovaginal

merupakan

infeksi

vagina

yang

disebabkan oleh Candida spp terutama Candida albicans. Diperkirakan

sekitar 50% wanita pernah mengalami kandidiosis vulvovaginitis paling
sedikit dua kali dalam hidupnya. Jamur ini hidup dalam suasana asam
yang

mengandung

glikogen.

Keadaan-keadaan

yang

mendukung

timbulnya infeksi adalah kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, pemakaian

kortikosteroid dan pada penderita Diabetes Melitus.

Gambaran Mikroskopis Candida albicans

Gejala klinis Kandidiosis Vulvovaginal (KV)
-

Duh tubuh vagina disertai gatal pada vula

Disuria eksternal dan dipareunia superfisial

Pada pemeriksaan tampak vulva eritem, edem dan lecet

Vagina dengan Fluor albus

-

Pada pemeriksaan spekulum tampak duh tubuh vagina dengan jumlah

yang bervariasi, konsistensi dapat cair atau seperti susu pecah

Pemeriksaan vagina dengan spekulum

Pada kasus yang lebih berat pemeriksaan inspekulo menimbulkan rasa

nyeri pada penderita. Mukosa vagina dan ektoserviks tampak eritem,
serta pada dinding vagina tampak gumpalan putih seperti keju.

Pemeriksaan pH vagina berkisar 4-4,5

Diagnosis
-

Leukorrhea yang bervariasi mulai dari cair sampai kental dan sangat
gatal (pruritus vulva)

Dapat ditemukan rasa nyeri pada vagina, dispareunia, rasa terbakar

pada vulva dan iritasi vulva

Tanda inflamasi : dapat ditemukan eritem (+), edem (+) pada vulva dan
labia, lesi diskret pustulopapular (+), dermatitis vulva

Laboratorium : pH vagina < 4,5, Whiff test (-). Pada sediaan gram :
bentuk ragi (+) dan pseudohifa (+)

Mikroskopik : leukosit, sel epitel, 80% pasien dengan gejala terlihat :

ragi (yeast) mycelia atau pseudomycelia

Saran: kultur jamur untuk menegakkan diagnosis. (kultur merupakan

jenis pemeriksaan yang paling sensitif untuk mendeteksi adanya
candida)

Pengobatan
-

Klotrimazol 500 mg intravagina dosis tunggal atau

Klotrimazol 200 mg intravagina selama 3 hari atau

Nistatin 100.000 unit intravagina selama 14 hari atau

Fluconazole 150 mg peroral dosis tunggal atau

Itraconazole 200 mg 2 x 1 tablet selama 1 hari atau

Imidazole vagina krem, 1 tablet setiap hari selama3-7 hari

Wanita hamil sebaiknya hanya menggunakan penggunaan topikal

dengan tablet vagina

II.

Infeksi Protozoa
Trichomoniasis
Trichomoniasis adalah infeksi traktus urogenitalis yang disebabkan
oleh protozoa yaitu T. vaginalis. Masa inkubasi berkisar antara 5-28 hari.
Pada wanita T. vaginalis paling sering menyebabkan infeksi pada epitel
vagina, selain pada uretra, serviks, kelenjar Bartholini dan kelenjar skene.

Gambaran mikroskopis Trichomoniasis

Trichomoniasis biasanya ditularkan melalui hubungan seksual
tanpa menggunakan pelindung (kondom) dengan seseorang yang
mengidap trichomoniasis atau dapat juga ditularkan melalui perlengkapan
mandi (handuk).
Gejala klinis
-

Asimtomatis pada sebagian wanita penderita trichomoniasis

Bila ada keluhan, biasanya berupa cairan vagina yang banyak, sekitar
50% penderita mengeluh bau yang tidak enak disertai gatal pada vulva
dan dispareunia.

Pada pemeriksaan, sekitar 75% penderita dapat ditemukan kelainan

pada vulva dan vagina. Vulva tampak eritem, lecet dan sembab. Pada
pemasangan spekulum terasa nyeri, dan dinding vagina tampak eritem

Sekitar 2-5% serviks penderita tampak gambaran khas untuk

trichomoniasis, yaitu berwarna kuning, bergelumbung, biasanya
banyak dan berbau tidak enak

Pemeriksaan pH vagina >4,5

Gambaran fluor albus pada Trichomonas vaginalis

Diagnosis
-

Jumlah leukorrhea banyak, sering disertai bau yang tidak enak, pruritus
vulva, external dysuria dan iritasi genital sering ada

Warna sekret : putih, kuning atau purulen

Konsistensi : homogen, basah, sering frothy atau berbusa (foamy)

Tanda-tanda inflamasi: eritem pada mukosa vagina dan itrocoitus

vagina, kadang-kadang petechie pad serviks, dermatitis vulva

Sekitar 2-5% serviks penderita tampak strawberry serviks

Laboratorium : pH vagina 5,0, whiff test biasanya (+)

Mikroskopik : dengan pembesaran 400 kali dapat terlihat pergerakan

trichomonas. Bentuknya ovoid, ukuran lebih besar dari sel PMN dan
mempunyai flagel. Pada 80-90% penderita symtomatic leucocyte (+),
clue cell dapat (+)

Pengobatan
-

Metronidazole 2 gram peroral dosis tunggal atau

Metronidazole 2x500 mg peroral selama 7 hari

Pada

wanita hamil trimester pertama dapat diberikan pengobatan

topikal klotrimazol 100 mg intravagina selama 6 hari

-

Metronidazole tidak boleh diberikan pada kehamilan trimester pertama

namun dapat diberikan pada trimester kedua dan ketiga

Penanganan pada partner Seksual

-

Partner tetap atau sumber kontak : pemeriksaan rutin traktus

genitourinarius, pengobatan dengan tablet metronidazole 2 gram
peroral dosis tunggal

III.

Infeksi Bakteri
Vaginosis Bakterial (VB)
Vaginosis bakterial merupakan sindroma atau kumpulan gejala
klinis akibat pergeseran lactobacilli yang merupakan flora normal vagina
yang dominan oleh bakteri lain, seperti Gardnerella vaginalis, Prevotella
spp, Mobilancus spp, Mycoplasma spp dan Bacteroides spp. Vaginosis
bakterial merupakan penyebab vaginitis yang sering ditemukan terutama
pada wanita yang masih aktif secara seksual, namun demikian Vaginosis
bakterial tidak ditularkan melalui hubungan seksual.
Gejala klinis
-

Asimtomatik pada sebagian penderita vaginosis bakterialis

Bila ada keluhan umumnya berupa cariran yang berbau amis seperti
ikan terutama setelah melakukan hubungan seksual

Pada pemeriksaan didapatkan jumlah duh tubuh vagina tidak banyak,

berwarna putih, keabu-abuan, homogen, cair, dan biasanya melekat
pada dinding vagina

Gambaran Fluor albus akibat Vaginosis bakterial

Pada vulva atau vagina jarang atau tidak ditemukan inflamasi

Pemeriksaan pH vagina >4,5 , penambahan KOH 10% pada duh tubuh

vagina tercium bau amis (whiff test)

Pada sediaan apus vagina yang diwarnai dengan pewarnaan gram

ditemkan sel epitel vagina yang ditutupi bakteri batang sehingga batas
sel menjadi kabur (clue cells)

Diagnosis vaginosis bakterial dapat ditegakkan bila ditemukan tiga dari

empat gejala berikut (Kriteria Amsell) :
1. Cairan vagina homogen, putih keabu-abuan, melekat pada dinding
vagina
2. pH vagina > 4,5
3. Whiff test (+)
4. Ditemukan clue cell pada pemeriksaan mikroskopik
Diagnosis
-

Keputihan yang berbau tidak enak/bau seperti ikan, terutama setelah

berhubungan seksual

Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai banyak, warna sekret :

putih atau abu-abu dan melekat pada dinding vagina terutama forniks
posterior

Tanda-tanda inflamasi tidak ada

Laboraorium : whiff test (+), pH 4,5 (biasanya 4,7-5,7)

Mikroskopik : clue cell (+), jarang lekukosit, banyaknya lactobacilli

berlebihan karena bercampur dengan flora, meliputi coccus gram (+)
dan coccobacilli

Pengobatan
-

Metronidazole 2 gram, peroral dosis tunggal atau

Metronidazole 500 mg peroral, 2x1 hari selama 7 hari atau

Ampisilin 500 mg peroral 4x1 hari selama 7 hari

Pengobatan lain dapat diberikan

-

Krim klindamisin vagina 2% intravagina selama 7 hari atau

Gel metronidazole 0,75% intravagina sehari 2 kali selama 5 hari

Metronidazole tidak boleh diberikan pada kehamilan trimester pertama

Penanganan pada partner seksual

-

Partner tetap atau sumber kontak : pemeriksaan rutin penyakit menular

seksual (sexual transmitted disease)

Biasanya tidak diindikasikan untuk pengobatan

Tabel : Penyebab, Gejala Klinis, Diagnosis Infeksi Vagina

PENYEBAB

KELUHAN
- bau
duh
tubuh
vagina
- lecet pada vulva
- iritasi pada vulva
- dispareunia
GEJALA
- Vulvitis/vaginitis
- Duh tubuh vagina
Jumlah
Warna
konsistensi

DIAGNOSIS
- pH vagina
- Whiff test
- Mikroskopis
KOH 10%

Kandidosis Vulvovaginalis

Trichomoniasis

C.albicans

T.vaginalis

Bau asam

Bau

Bau amis

+
+
+

+
+
+

Jarang
Jarang
Jarang

Jarang

Sedikit-sedang
Putih
Encer/menggumpal/cheesy
plaques

Banyak
Kuning
Encer/berbusa
purulen

Sedang
Putih Keabuan
Encer/berbusa.
Homogen,
tipis, melekat
pada dinding
vagina

4,5
(-)

> 4,5
seringkali (+)

> 4,5
(+)

Bentuk ragi/sel tunas

Pseudohifa bentuk ragi
(+)

Gram

NaCl

Gerakan
Trichomonas
(+)
Banyak sel
PMN

Vaginosis
Bakterial
G.vaginalis
Bakteri
anaerob
Mycoplasma

Clue cells,
PMN sedikit,
lactobacilli
sedikit (-)

Tabel : Terapi Infeksi Vagina

TERAPI

Kandidosis
Vulvovaginalis
Klotrimazol 500 mg
intravagina,
dosis
tunggal atau
Klotrimazol
200
mg / intravagina
selama 3 hari atau
Nistatin 100.000 unit
/ intravagina selama
14 hari atau
Flukonazole
150
mg / peroral dosis
tunggal atau
Ketokonazole 200
mg
2x1
tablet
selama 5 hari atau
Itrakonazole 200 mg
2x1 tablet selama 1
hari

Trichomoniasis
- Metronidazole 2 gr peroral,
dosis
tunggal atau
- Metronidazole
2x500 mg peroral,
selama 7 hari
-

Vaginosis
Bakterial
Metronidazole 2
gr peroral, dosis
tunggal atau
Metronidazole
2x500
mg
peroral, 2 kali
selama 2 hari
atau
Ampisilin 500
mg
peroral
4xsehari selama
7 hari
Krim
klindamisin
vagina
2%,
intravagina
selama 7 hari
atau
Gel
metronidazole
0,75%
intravagina
2xsehari selama
5 hari

Infeksi pada Serviks

I.

Servisitis Gonore
Gonore merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh N.
gonnorrheae pada traktus genitalis dan organ tubuh lainnya seperti
konjungtiva, faring, rektum, kulit, persendian, serta organ dalam.
Ditularkan melalui hubungan seksual. Pada wanita, N. gonnorrhoeae
pertama kali mengenai kanalis servikalis. Selain itu dapat mengenai uretra,
kelenjar skene, dan kelenjar bartholini. Masa inkubasi bervariasi,
umumnya 10 hari.

Gejala klinis :
-

Asimtomatik pada lebih dari sebagian penderita gonore

Bila ada keluhan umunya cairan vagina jumlahnya meningkat,

menoragi atau perdarahan intermenstrual

Pada penderita yang menunjukan gejala biasanya ditemukan duh tubuh

serviks yang mukopurulen. Serviks tampak eritem, edem, ektopi dan
mudah berdarah saat pengambilan bahan pemeriksaan

Diagnosis:
-

Ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan

langsung sediaan apus endoserviks dengan pengecatan gram akan
ditemukan diplokokus gram negatif yang tampak di dalam sel PMN
dan di luar sel PMN

Pengobatan:
-

Siprofloksasin 500 mg peroral, dosis tunggal atau

Ofloksasin 400 mg peroral, dosis tunggal atau

Tiamfenikol 3,5 gr peroral, dosis tunggal atau

Seftriakson 250 mg, intramuskuler, dosis tunggal atau

Spektinomisin 2 gr, intra muskuler, dosis tunggal

Siprofloksasinsa, Ofloksasin dan Tiamfenikol tidak boleh diberikan

pada wanita hamil atau sedang menyusui dan anak-anak.

II.

Servisitis yang disebabkan Chlamidia trachomatis

Penyakit yang disebabkan oleh Chlamidia trachomatis sebagian
besar serupa dengan gonore. Pada wanita, traktus genitalis yang paling sering
terinfeksi oleh C. trachomatis adalah endoserviks. Pada 60 % penderita
biasanya asimtomatik (silent sexually transmitted disease).

Gambaran Mikroskopis Chlamidia trachomatis

Gejala klinis
-

Bila penderita yang mempunyai keluhan, biasanya tidak khas dan

serupa dengan keluhan servisitis gonore, yaitu adanya duh tubuh
vagina

Pada pemeriksaan inspekulo sekitar 1/3 penderita dijumpai duh tubuh

servks yang mukopurulen, serviks tampak eritem, ektopi dan mudah
berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan dari mukosa
endoserviks

Gambaran pemeriksaan spekulum pada infeksi Chlamidia trachomatis

Diagnosis
-

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium, yaitu

pemeriksaan sitologi, identifikasi antigen C.trachomatis, PCR dan
isolasi C.trachomatis pada biakan sel

Pengobatan
-

Doksisiklin 2x200 mg peroral, selama 7 hai atau

Azitromisisn 1 gr peroral, dosis tunggal atau

Eritromisin 4x500 mg peroral, selama 7 hari atau

Tetrasiklin 4x500 mg peroral, selama 7 hari

Doksisiklin, Tetrasiklin dan Azitromisin tidak boleh diberikan pada

wanita hamil atau sedang menyusui dan anak-anak.

Protokol Penanganan Leukorrhea di Bagian Obgyn RSHS/FKUP

LEKORE
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN SPEKULUM
DAN PEMERIKSAAN DALAM

ENCER,
BERBUSA,
BERBAU,
KUNING
KEHIJAUAN

PUTIH
KENTAL,
SUSU BASI,
YOGHURT

BERNANAH,
SERVIKS
PURULENT

SUSPEK:
TRIKOMONIASIS
VAGINOSIS
BAKTERI

SUSPEK:
KANDIDIASIS

SUSPEK:
GONORE
KLAMIDIASIS

KELOMPOK
KHUSUS
PUTIH-ABU

LABORATORIUM: MIKROSKOPIK PREPARAT BASAH

NaCl 0,9%-----KOH-----PENGECATAN GRAM
PEMERIKSAAN TAMBAHAN: TES PAP, BIAKAN, SEROLOGIS
PENGOBATAN: -PASIEN DAN PASANGANNYA
-PENYULUHAN DAN KONSELING
KUNJUNGAN ULANG 7-14 HARI KEMUDIAN

LEKORE MASIH ADA

Pikirkan:
cara
pengobatan
reinfeksi,
sebab lain

LEKORE TIDAK ADA

KOMPLIKASI
Komplikasi fluor albus ialah pruritus, eczema dan condylomata acuminate sekitar
vulva.

DAFTAR PUSTAKA
De Charney. Alan H, M.D. 2003. Current Obstetric and Gynaecology Diagnosis
and Treatment. New York : McGraw Hill.
Daili, Sjaiful Fahmi, Wresti Indriatmi B. 2003. Penyakit Menular Seksual.
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Hidayat Wijayanegara, Achmad Suardi, Wiryawan Permadi, Tina Dewi Judistiani.
1997. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr.Hasan
Sadikin Edisi kedua. Bandung: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi
FKUP/RSUP Dr.Hasan Sadikin.
Medscape General Medicine, 2003 in Normal Vaginal Ecosystem Physiology.
www.medscape.com,
Medscape General Medicine, 2005 in Practice Guide to Diagnosing and Treating
Vaginitis. www.medscape.com,