Nama : Cahya Dwi Lestari NPM : 1102009059 KEPUTIHAN TIU 1.

Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik dan Mikroskopik Organ Genitalia Feminima TIK 1.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik Organ Genitalia Feminima a. Interna

b. Externa

TIK 1.2 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Mikroskopik Organ Genitalia Feminima

TIU 2. Memahami dan Menjelaskan Keputihan TIK 2.1 Definisi Leukorea, white discharge, atau flour albus adalah keluarnya cairan dari organ reproduksi yang bukan darah. Pengeluaran cairan itu bersifat tidak normal (patologis), jika telah terjadi infeksi baik oleh bakteri, jamur, maupun parasit. Disebut keputihan patologis jika telah berubah warna, bertambah banyak, terasa gatal dan nyeri, kemudian tercium bau amis hingga busuk. Kebanyakan duh tubuh vagina adalah normal. Akan tetapi, jika duh tubuh yang keluar tidak seperti biasanya baik warna ataupun penampakannya, atau keluhannya disertai dengannyeri, kemugkinan itu merupakan tanda adanya sesuatu yang salah. Duh tubuh vaginamerupakan kombinasi dari cairan dan sel yang secara berkelanjutan melewati vagina. Fungsidari duh tubuh vagina adalah untuk membersihkan dan melindungi vagina.

TIK 2.2 Epidemiologi Penyebab tersering dari leukorea patologis pada wanita hamil adalah vaginosis bakterial yang kejadiannya dua kali lebih sering dari kandidiasis vaginal. 50% kasus vaginosis bacterial adalah asimtomatik sehingga prevalensi yang sebenarnya masih belum diketahui. Penyebab infeksi tersering adalah kandidiasis vulvovaginal yang menyerang sekitar 75% wanita selama masa reproduksi mereka. Leukorea atau keputihan merupakan keluhan dari alat kandungan yang banyak ditemukan di poliklinik KIA, Kebidanan dan Kulit Kelamin. Frekuensi leukorea di bagianGinekologi RSCM Jakarta adalah 2,2% dan di RS Sutomo Surabaya adalah 5,3%.

TIK 2.3 Etiologi dan Klasifikasi Etiologi leukorea sampai sekarang masih sangat bervariasi sehingga disebut multifaktorial. Beberapa etiologi dari leukorea antara lain: 1. Non infeksi (non infective) Fisiologis Polip servikal dan ektopi Benda asing seperti tampon yang tertinggal (retained tampon) Dermatitis vulva Lichen planus erosif Keganasan traktus genitalia (kanker servik,kanker uterus, kanker ovarium) Fistula 2. Nonsexually transmitted infection: Vaginosis bakteri, paling sering terjadi pada wanita seksual aktif yangmemiliki riwayat penyakit menular seksual berulang. Infeksi kandida, disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari Candida albicans. 3. Sexually transmitted infection: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis

Tujuan pertama adalah membedakan sekret vagina fisiologis atau patologis, dengan kriteria klinis, laboratorium dan mikrobiologi. Setiap penyakit atau kelainan dari organ seperti vagina, serviks, uterus, tuba dapat menimbulkan gejala lekore. A. Lekore Fisiologis

Basanya jernih atau putih dan menjadi kekuningan bila kontak dengan udara yang disebabkan oleh proses oksidasi, tidak gatal, tidak mewarnai pakaian dalam dan tidak berbau. Secara mikroskopik terdiri dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama lactobacillus doderlein. Memiliki pH < 4,5 yang terjadi karena produksi asam laktat oleh lactobacillus dan metabolisme glikogen pada sel epitel vagina. Lekore fisiologis berasal dari transudat vagian, lendir serviks dan lendir kelenjar bartholin dan skene dan biasa ditemukan pada keadaan antara lain: 1. Bayi baru lahir terutama sampai usia 10 hari, hal ini disebabkan pengaruh estrogen di plasenta terhadap uterus dan vagina bayi 2. Premenarche 3. Saat sebelum dan sesudah haid 4. Saat atau sekitar ovulasi 5. Kehamilan 6. Faktor psikis 7. Rangsangan seksual pada wanita dewasa 8. Gangguan kondisi tubuh seperti keadaan anemia, kekurangan gizi, kelelahan, kegemukan, usia tua > 45 tahun. B. Lekore Patologis Lekore dikatakan patologis jika terjadi peningkatan volume (khususnya jika membasahai pakaian), terdapat bau yang khas, perubahan konsistensi maupun perubahan warna. Lekore patologis dapat disebabkan oleh: 1) Infeksi Merupakan penyebab utama dari lekorea patologis, dapat berupa infeksi vagina (vaginitis) dan serviks (servisitis). Penyebab terbesar dari infeksi adalah hubungan seksual. Lekorea karena PMS bersfat abnormal dalam warna, bau atau jumlahnya, dapat disertai gatal pembengkakan disuria, nyeri perut atau pinggang. Sebab lain masuknya kuman bisa pada waktu pemeriksaan dalam, pertolongan persalinan atau abortus, pemasangan AKDR. Perubah flora dapat terjadi karena pencucian vagina yang kurang pada tempatnya, pengobatan yang berlebihan. Pada anakanak sering karena higienis yang kurang baik. Berdasarkan penyebabnya, infeksi-infeksi tersebut adalah: a. Infeksi bakteri Neisseria gonorrhoeae : Gonorrhoe Chlamydia trachomatis : infeksi Chlamydial Gardnerella vaginalis : vaginosis Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum : Mycoplasmosis b. Infeksi virus Herpes virus (H. Simplex, H. Zoster, Varicella) Poxvirus : Moluscum contagiosum Papovavirus : Condyloma c. Infeksi jamur

 Candida albicans : Kandidiasis d. Infeksi protozoa Trichomonas vaginalis : Trikomoniasis Entamoeba histolytica : Amoebiasis vaginae e. Infeksi cacing Enterobius vermicularis Lebih jelas lagi mengenai beberapa infeksi yang sering adalah sebagai berikut: INFEKSI PADA VAGINA Pada pemeriksaan sekret vagina pada pasien normal, dapat ditemukan batang gram positif, yaitu Lactobacillus acidophillus. Bakteri ini dapat mempertahankan ekosistem vagina dengan 3 cara: a. Memproduksi asam laktat yang mempertahankan pH vagina normal, yaitu 4 (rata-rata 3,8-4,2) , sehingga dapat menghambat patogen b. Memproduksi Hidrogen Peroksida yang toksis terhadap mikroflora anaerob c. Memiliki mikrovili yang menempel pada reseptor di sel-sel epitel vagina, sehingga menghalangi penempelan patogen. Infeksi Jamur Kandidiosis vulvovaginal (KV) Kandidiosis vulvovaginal merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida spp terutama Candida albicans. Diperkirakan sekitar 50% wanita pernah mengalami kandidiosis vulvovaginitis paling sedikit dua kali dalam hidupnya. Jamur ini hidup dalam suasana asam yang mengandung glikogen. Keadaan-keadaan yang mendukung timbulnya infeksi adalah kehamilan, pemakaian pil kontrasepsi, pemakaian kortikosteroid dan pada penderita Diabetes Melitus. Gejala klinis Kandidiosis Vulvovaginal (KV) adalah : - Duh tubuh vagina disertai gatal pada vula - Disuria eksternal dan dipareunia superfisial - Pada pemeriksaan tampak vulva eritem, edem dan lecet - Pada pemeriksaan spekulum tampak duh tubuh vagina dengan jumlah yang bervariasi, konsistensi dapat cair atau seperti susu pecah - Pada kasus yang lebih berat pemeriksaan inspekulo menimbulkan rasa nyeri pada penderita. Mukosa vagina dan ektoserviks tampak eritem, serta pada dinding vagina tampak gumpalan putih seperti keju. - Pemeriksaan pH vagina berkisar 4-4,5 Infeksi Protozoa Trichomoniasis Trichomoniasis adalah infeksi traktus urogenitalis yang disebabkan oleh protozoa yaitu T. vaginalis. Masa inkubasi berkisar antara 5-28 hari. Pada wanita T. vaginalis paling sering menyebabkan infeksi pada epitel vagina, selain pada uretra, serviks, kelenjar Bartholini dan kelenjar skene. Trichomoniasis biasanya ditularkan melalui hubungan seksual tanpa menggunakan pelindung (kondom) dengan seseorang yang mengidap trichomoniasis atau dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi (handuk).

Gejala klinis : - Asimtomatis pada sebagian wanita penderita trichomoniasis - Bila ada keluhan, biasanya berupa cairan vagina yang banyak, sekitar 50% penderita mengeluh bau yang tidak enak disertai gatal pada vulva dan dispareunia. - Pada pemeriksaan, sekitar 75% penderita dapat ditemukan kelainan pada vulva dan vagina. Vulva tampak eritem, lecet dan sembab. Pada pemasangan spekulum terasa nyeri, dan dinding vagina tampak eritem - Sekitar 2-5% serviks penderita tampak gambaran khas untuk trichomoniasis, yaitu berwarna kuning, bergelumbung, biasanya banyak dan berbau tidak enak - Pemeriksaan pH vagina >4,5 Infeksi Bakteri Vaginosis Bakterial (VB) Vaginosis bakterial merupakan sindroma atau kumpulan gejala klinis akibat pergeseran lactobacilli yang merupakan flora normal vagina yang dominan oleh bakteri lain, seperti Gardnerella vaginalis, Prevotella spp, Mobilancus spp, Mycoplasma spp dan Bacteroides spp. Vaginosis bakterial merupakan penyebab vaginitis yang sering ditemukan terutama pada wanita yang masih aktif secara seksual, namun demikian Vaginosis bakterial tidak ditularkan melalui hubungan seksual. Gejala klinis : - Asimtomatik pada sebagian penderita vaginosis bakterialis - Bila ada keluhan umumnya berupa cariran yang berbau amis seperti ikan terutama setelah melakukan hubungan seksual - Pada pemeriksaan didapatkan jumlah duh tubuh vagina tidak banyak, berwarna putih, keabuabuan, homogen, cair, dan biasanya melekat pada dinding vagina - Pada vulva atau vagina jarang atau tidak ditemukan inflamasi - Pemeriksaan pH vagina >4,5 , penambahan KOH 10% pada duh tubuh vagina tercium bau amis (whiff test) - Pada sediaan apus vagina yang diwarnai dengan pewarnaan gram ditemkan sel epitel vagina yang ditutupi bakteri batang sehingga batas sel menjadi kabur (clue cells) INFEKSI PADA SERVIKS Servisitis Gonore Gonore merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh N. gonnorrheae pada traktus genitalis dan organ tubuh lainnya seperti konjungtiva, faring, rektum, kulit, persendian, serta organ dalam. Ditularkan melalui hubungan seksual. Pada wanita, N. gonnorrhoeae pertama kali mengenai kanalis servikalis. Selain itu dapat mengenai uretra, kelenjar skene, dan kelenjar bartholini. Masa inkubasi bervariasi, umumnya 10 hari. Gejala klinis : - Asimtomatik pada lebih dari sebagian penderita gonore - Bila ada keluhan umunya cairan vagina jumlahnya meningkat, menoragi atau perdarahan intermenstrual - Pada penderita yang menunjukan gejala biasanya ditemukan duh tubuh serviks yang mukopurulen. Serviks tampak eritem, edem, ektopi dan mudah berdarah saat pengambilan bahan pemeriksaan

Servisitis yang disebabkan Chlamidia trachomatis Penyakit yang disebabkan oleh Chlamidia trachomatis sebagian besar serupa dengan gonore. Pada wanita, traktus genitalis yang paling sering terinfeksi oleh C. trachomatis adalah endoserviks. Pada 60 % penderita biasanya asimtomatik (silent sexually transmitted disease). Gejala klinis : - Bila penderita yang mempunyai keluhan, biasanya tidak khas dan serupa dengan keluhan servisitis gonore, yaitu adanya duh tubuh vagina - Pada pemeriksaan inspekulo sekitar 1/3 penderita dijumpai duh tubuh servks yang mukopurulen, serviks tampak eritem, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan dari mukosa endoserviks 2) Benda asing Adanya benda asing seperti kotoran tanah atau biji-bijian pada anak-anak ataupun tertinggalnya tampon maupun kondom pada wanita dewasa, adanya cincin pesariumpada wanita yang menderita prolaps uteri serta pemakaian alat kontrasepsi seperti IUD dapat merangsang pengeluaran sekret secara berlebihan. 3) Hormonal Perubahan hormonal estrogen dan progesteron yang terjadi dapat dikarenakan adanya perubahan konstitusi dalam tubuh wanitu itu sendiri atau karena pengaruh dari luar misalnya karena obat/cara kontrasepsi, dapat juga karena penderita sedang dalam pengobatan hormonal. 4) Kanker Pada kanker sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah terjadi kerusakan sel, Pada carcinoma cervix terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan dari sel yang rusak dan seringkali diseertai darah yang tidak segar akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. 5) Vaginitis atrofi Usia pra pubertas, masa laktasi, pasca menopause dan beberapa keadan yang menyebabkan kurangnya estrogen, akan menyebabkan meningkatnya pH vagina. Naiknya pH akan menyebabkan pertumbuhan bakteri normal dalam vagina menjadi berkurang, tetapi sebaliknya pH yang meningkat akan memicu pertumbuhan bakteri patogen di vagina. Kurangnya estrogen akan menyebabkan penipisan mukosa vagina sehingga mudah terluka dan terinfeksi

TIK 2.4 Patofisiologi dan Patogenesis Patofisiologi A. Sumber Cairan 1) Vulva Cairan yang berasal dari vulva tidak termasuk sekret vagina akan tetapi penderita mengeluh keputihan karena tidak mengetahui asal cairan tersebut. Cairan ini dapat berasal dari kelenjar Bartholin yang mempunyai peranan penting dalam pelumasan introitus dan mukosa vulva berupa lendir yang meningkat pada aktifitas seksual. Lendir juga berasal dari daerah periurethral tempat bermuaranya saluran Skene. 2) Vagina Walau vagina tidak mempunyai kelenjar akan tetapi cairan dapat keluar dari permukaan secara transudasi. Cairan bersifat asam karena adanya asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme terutama bakteri Doderlein. 3) Serviks Kelenjar mukosa serviks adalah penghasil lendir utama. Lendir jernih, basah, jumlah dan kekentalannya bervariasi bergantung dari fase siklus menstruasi. Jumlah terbanyak ialah saat ovulasi, selain karena pengaruh hormon, juga disebabkan oleh hiperemia. 4) Uterus Kelenjar endometrium yang sebelumnya tidak aktif, baru aktif pada fase postovulasi dan sedikit dari cairan ini dapat turun ke vagina, jumlahnya kecil sekali kecuali bila terjadi kelainan dalam hal vaskularisasi, kelainan faktor endokrin, adanya neoplasma atau infeksi. 5) Tuba Walau jarang tetapi mungkin terjadi dalam keadaan tertentu misal salpingitis yang kemudian cairannya masuk uterus dan selanjutnya turun ke vagina. B. Komponen Sekret Vagina yang Normal Sekret vagina terdiri dari beberapa komponen yang meliputi air, elektrolit, mikroorganisme, selsel epitel dan senyawa organik seperti asam lemak, protein dan karbohidrat. Komponenkomponen ini bergabung untuk menghasilkan sekret vagina dengan pH kurang dari 4,5. Sel epitel berasal dari epitel toraks serviks dan epitel gepeng vagina. Flora vagina yang normal terdiri dari mikroorganisme yang mengkolonisasi cairan vagina dan sel epitel. Leukosit, meskipun normalnya terdapat pada fase sekresi siklus menstruasi, biasanya hanya ditemukan dalam jumlah kecil. C. Pengaruh Hormon Seks Cairan vagina dan flora mikroba dipengaruhi oleh hormon-hormon seks. Peningkatan volume dan penurunan viskositas cairan vagina terjadi setelah ovulasi, dalam hal ini hormon progesteron memegang peranan. Estrogen meningkatkan kadar glukosa dalam cairan vagina. Tidak jelas apakah estrogen meningkatkan pergantian glikogen atau kandungan glikogen sel-sel epitel, yang kemudian dapat mempengaruhi jenis organisme yang mengkolonisasi epitel. Sehingga wanita premenarche dan pasca menopause lebih banyak mempunyai bakteri anaerob daripada wanita

menstruasi. Wanita dalam masa reproduksi mempunyai lebih banyak bakteri fakultatif yang sebanding termasuk laktobasilus daripada wanita dengan kadar estrogen rendah. D. Pengaruh pH dan Glukosa atas Flora Vagina Dua faktor lain yang mempengaruhi jenis organisme yang terdapat dalam flora vagina adalah pH dan terdapatnya glukosa. Kandungan glikogen epitel vagina pasti meningkat pada wanita yang menstruasi (dalam masa reproduksi) dibandingkan wanita yang tidak dalam masa reproduksi. Kandungan asam laktat dalam vagina menimbulkan pH yang sangat asam (kurang dari 4,5). Asam laktat diproduksi tidak hanya oleh metabolisme laktobasilus yang menggunakan glukosa sebagai substrat tetapi juga oleh metabolisme bakteri lain yang menggunakan glikogen sebagai substrat dan oleh metabolisme sel-sel epitel vagina yang juga menggunakan glikogen sebagai substrat. Kemudian pH rendah ini menyokong pertumbuhan organisme asidofilik seperti laktobasilus. Terdapatnya laktobasilus mungkin menjadi pusat pembatasan pertumbuhan bakteri lainnya. Kolonisasi laktobasilus vagina yang berat menghambat pertumbuhan organisme lain melalui metabolisme sendiri dengan mempertahankan pH yang rendah dengan menggunakan glukosa untuk menghasilkan asam laktat, dengan memproduksi hidrogen peroksida yang menghambat pertumbuhan bakteri anaerob, dan dengan menggunakan glukosa tersebut memusnahkan organisme lain karena substrat untuk metabolismenya telah dipergunakan. Di antara wanita pasca menopause, kandungan glikogen sel yang rendah karena pengurangan kadar estrogen diperkirakan bertanggung jawab terhadap peningkatan pH vagina. Pada lingkungan pH yang tinggi ini efek penghambatan dan persaingan laktobasilus dihilangkan dengan demikian organisme-organisme lain terutama yang anaerob akan berproliferasi. E. Mikro-Ekosistem Epitel Vagina Sel-sel epitel mempunyai tempat bagi perlekatan bakteri dan kemampuan bakteri tertentu untuk menempati tempat tersebut berbeda-beda di antara pasien yang satu dengan lainnya. Beberapa wanita sangat rentan terhadap infeksi karena selnya mengandung tempat yang mudah dilekati bakteri. Flora normal yang menempel pada sel-sel epitel vagina dan merupakan mikro-ekosistem epitel vagina akan menghambat pertumbuhan organisme patologik yang berlebihan dengan paling sedikit dua mekanisme. Pertama flora normal pasti menggunakan kedua zat gizi substrat yaitu glukosa dan glikogen. Kedua dengan menghasilkan produk metabolik yang menghambat penempelan dan proliferasi organisme yang berpotensi patogen. Analog dengan mikro flora oral, vagina mungkin mengandung banyak ekosistem mikroba tersendiri, yang bervariasi dalam jarak beberapa milimeter di dalam epitel vagina. F. Mikroorganisme yang Terdapat dalam Sekret Vagina yang Normal Organisme yang ditemukan pada sekret vagina dalam konsentrasi setinggi 10 satuan pembentukkoloni/mm3 cairan. Konsentrasi organisme anaerob biasanya kira-kira 5 kali konsentrasi organisme aerob. Rata-rata 5-10 organisme ditemukan dari vagina, meskipun pengambilan bahan contoh ulangan dapat menemukan lebih banyak bakteri. Organisme fakultatif yang paling menonjol adalah spesies laktobasilus, korinebakteria, streptokokus, stafilokokus epidermis dan Gardnerella vaginalis. Sebenarnya semua wanita paling sedikit mempunyai satu organisme fakultatif dan salah satu organisme fakultatif ini dapat ditemukan pada 40-80% wanita. E. coli, merupakan organisme koliformis virulen yang tersering ditemukan, dapat ditemukan dari hanya kira-kira 20% wanita dan pada wanita inipun hanya terdapat secara sepintas. Organisme anaerob yang paling menonjol adalah peptostreptokokus, peptokokus, laktobasilus anaerob, eubakteria;

Bacteroides sp., yang ditemukan secara keseluruhan atau sendiri-sendiri pada 20-60% wanita. Candida albicans, organisme jamur tersering ditemukan, terdapat 5-10% wanita. Mycoplasma hominis terdapat pada 20-50% dan Ureaplasma urealyticum terdapat pada 50-70% wanita asimtomatik yang aktif berhubungan seksual. Jadi sulit sekali menentukan kapan keadaan disebut patologis bila hanya berdasarkan ditemukannya suatu jenis kuman tertentu. G. Mekanisme Infeksi Vagina Jika keseimbangan kompleks mikroorganisme berubah, maka organisme yang berpotensi patogen, yang merupakan bagian flora normal misalnya C. albicans pada kasus monilia serta G. vaginalis dan bakteri anaerob pada kasus vaginitis nonspesifik, berproloferasi sampai suatu konsentrasi yang berhubungan dengan gejala. Pada mekanisme infeksi lainnya, organisme yang ditularkan melalui hubungan seksual dan bukan merupakan bagian flora normal seperti Trichomonas vaginalis dan Neisseria gonorrhoeae dapat menimbulkan gejala. Gejala yang timbul bila hospes meningkatkan respon peradangan terhadap organisme yang menginfeksi dengan menarik leukosit serta melepas prostaglandin dan komponen respon peradangan lainnya. Gejala ketidaknyamanan dan pruritus vagina berasal dari respon peradangan vagina lokal terhadap infeksi T. vaginalis dan C. albicans. Organisme tertentu yang menarik leukosit termasuk T. vaginalis, menghasilkan sekret purulen. Di antara wanita dengan vaginitis nonspesifik, baunya disebabkan oleh terdapatnya amina yang dibentuk sebagai hasil metabolisme bakteri anaerob. Amina tertentu, khususnya putresin dan kadaverin, sangat berbau busuk. Lainnya seperti histamin dapat menimbulkan ketidaknyamanan oleh karena efek vasodilatasi lokal. Produk metabolisme lain yang dihasilkan pada wanita dengan non spesifik vaginitis seperti propionat dan butirat dapat merusak sel-sel epitel dengan cara yang sama seperti infeksi ginggiva. Eksudat serviks purulenta tersering disebabkan oleh N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis atau Herpesvirus hominis, karena organisme penginfeksi ini menarik leukosit. Adanya AKDR dapat menimbulkan endometritis ringan dan atau servisitis, tempat leukosit dikeluarkan ke dalam vagina melalui serviks.

Patogenesis Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB. Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri pathogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain. Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen

yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatan Candida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada lingkungan pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi kandidiasis vaginalis. Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis. Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada vaginosis bacterial, diyakini bahwa faktor-faktor itu dapat menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus acidophilus sehingga terjadi perubahan pH dan memacu pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat. Organisme ini menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang menaikkan pH vagina dan menyebabkan pelepasan sel-sel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya bau pada flour albus pada vaginosis bacterial. Flour albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia, menstruasi, infestasi cacing yang berulang, juga pada perempuan dengan keadaan umum yang jelek , higiene yang buruk dan pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat. TIK 2.5 Gejala Klinis Gejala keputihan :

Keluar cairan berwarna putih kekuningan atau putih kelabu dari saluran reproduksi wanita. Cairan konsistensinya bisa encer atau kental. Kadang berbusa atau seperti nanah. Keputihan dengan konsistensi, warna dan bau yang normal bisa merupakan gejala normal pada wanita sebelum haid. Terkadang disertai rasa gatal.

Biasanya keputihan normal tanpa disertai rasa panas, gatal atau berbau. Walaupun ada yang berasal dari vagina atau alat kelamin luar yang terinfeksi, sebagian besar sekret ini berasal dari leher rahim ( cerviks)

Walau biasanya keputihan terjadi pada wanita dewasa, keputihan juga kadang terjadi pada bayi baru lahir akibat pengaruh hormon yang dihasilkan placenta. Keputihan juga dapat terjadii pada gadis muda sesaat sebelum pubertas yang merupaka pengaruh hormon-hormon reproduksi yang akan menghilang setelah datangnya haid

Berbeda penyebab, biasanya berbeda karakteristik keputihan. Diantaranya :

Keputihan karena gonococcus karakteristik cairannya kental, berwarna kuning kehijauan bahkan sampai bernanah. Parasit Trichomonas Vaginalis menyebabkan keputihan yang encer dalam jumlah yang banyak. Kalau keputihan berbau busuk, harus segera diperiksa untuk menyingkirkan kemungkinnn adanya kanker dalam rahim atau leher rahim Keputihan akibat jamur ini akan berwarna putih susu, kental, berbau agak keras, disertai rasa gatal yang dominan pada vagina. Akibatnya, mulut vagina menjadi kemerahan dan meradang. Keputihan akibat infeksi virus juga sering ditimbulkan penyakit kelamin seperti condyloma, herpes, HIV/AIDS. Condyloma ditandai tumbuhnya kutil-kutil yang sangat banyak disertai cairan berbau.

a.Trikomonasiasis Trikomonasiasis dapat asimptomatis atau muncul dengan gejala fluor albus yang kental, bau busuk, warna kuning kehijauan, dan pruritus pada vulva. Vagina dan serviks imumnua juga mengalami peradangan, kadang ditemukan perdarahan ringan dengan ulserasi pada serviks ( colpitis macularis atau strawberry cervix ). b.Kandi di asi s Vul vavagi nai s ( KVV ) Penderita mengeluh adanya adanya pruritus pada v agina dan fluor albs yang ti dak b erbau, at au berbau asam . Keput ihan dapat banyak, put ih kej u at au s epert i gumpalan susu, tetapi kebanyakan sedikit dan cair. Pada dinding vagina biasanyadijumpai gumpalan keju ( cottage cheese ). Gejala nonspesifik meliputi soreness, rasaterbakar, dispareunia, dan disuria. Penderita pria mengeluh adanya penile rash. Pada pemeriksaan didapatkan eritema vulva, fisura, lesi satelit papulopustular, maserasi,d a n f l u o r a l b u s y a n g t h i c k c u r d y , a t a u p a d a p r i a d i d a p a t k a n b e r c a k p u t i h a t a u kemerahan di glans penis. c.Vaginosis Bakterial Sebagian besar penderita dapat tanpa gejala atau mengeluh adanya bau vaginayang khas yaitu bau amis, disebabkan oleh adanya amin yang menguap bila cairan menjadi basa. Pada pemeriksaan didapatkan sekret homogen, tipis dan cair, berwarna putih keabuabuan, dan tidak terdapat peradangan pada vagina atau vulva. Kuman -kum an pen yebab vagi nosis bakt eri al m emproduksi enz im fosfoli pase A2 dal am jumlah besar, merangsang pembentukan prostaglandin yang merupakan perangsangkontraksi uterus potensial, sehingga wanita hamil dapat terjadi kelahiran praterm atauketuban pecah dini. d.Klamidiasis Manifestasi klinis pada wanita sering tidak khas, asimptomatis atau sangat ringan. Jika ada, keluhan berupa fluor albus kekuninhan ( mukopurulen ). Klamidiosis sering ditemukan pada wanita dengan pasangan seksual yang menderita

uretrotisnonspesifik. Pada pemeriksaan mukopurulen,atau erosi serviks. TIK 2.6 Diagnosis

klinis

dapat

ditemukan

eksudat

serviks

Diagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dalamserta pemeriksaan laboratorium. 1. Anamnesis Yang harus diperhatikan dalam anamnesis adalah: a. Usia. Harus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. Bayi wanita atau padawanita dewasa, leukorea yang terjadi mungkin karena pengaruh estrogen yang tinggidan merupakan leukorea yang fisiologis. Wanita dalam usia reproduksi harusdipikirkan kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual (PHS) dan penyakit infeksilainnya. Pada wanita dengan usia yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinanterjadinya keganasan terutama kanker serviks. b. Metode kontrasepsi yang dipakai. Pada penggunaan kontrasepsi hormonal dapatmeningkatkan sekresi kelenjar serviks. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya infeksi jamur. Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi padaserviks yang meragsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat. c. Kontak seksual. Untuk mengantisipasi leukorea akibat PHS seperti gonorea,kondiloma akuminata, herpes genitalis, dan sebagainya. Hal yang perlu ditanyakanadalah kontak seksual terakhir dan dengan siapa dilakukan d. Perilaku. Pasien yang tinggal di asrama atau bersama dengan temantemannyakemungkinan tertular penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya leukorea cukup besar. Contoh kebiasaan yang kurang baik adalah tukar menukar peralatan mandi atau handuk. e. Sifat leukorea. Hal yang harus ditanyakan adalah jumlah, bau, warna, dankonsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan telah berapa lamakejadian tersebut berlangsung. Hal ini perlu ditanyakan secara detail karena denganmengetahui hal hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan etiologinya. f. Menanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi. Pada kedua keadaanini leukorea yang terjadi biasanya merupakan hal yang fisiologis. g. Masa inkubasi. Bila leukorea timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi atau pengaruh zat kimia ataupun pengaruh rangsangan fisik. 2. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan dalam Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, infeksi saluran kemih dan infeksi lainnya yang mungkin berkaitan dengan leukorea. 3. Pemeriksaan Ginekologi Pemeriksaan yang khusus harus dilakukan adalah pemeriksaan genitalia yang meliputi: inspeksi dan palpasi genitalia eksterna; pemeriksaan spekulum untuk melihat vagina dan serviks; pemeriksaan pelvis bimanual. Untuk menilai cairan dinding vagina, hindari kontaminasi dengan lendir serviks. Pada infeksi karena gonokokkus, kelainan yang dapat ditemui adalah orifisium uretra eksternum merah, edema dan sekret yang mukopurulen, labio mayora dapat bengkak, merah,dan nyeri tekan. Kadang-kadang kelenjar Bartolini ikut meradang dan terasa

nyeri waktu berjalan atau duduk. Pada pemeriksaan melalui spekulum terlihat serviks merah dengan erosidan sekret mukopurulen.Pada trikomonas vaginalis dinding vagina tampak merah dan sembab. Kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai strawberry appearance. Bila sekret banyak dikeluarkan dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar genitalia eksterna. Infeksi Gardnerella vaginalis memberikan gambaran vulva dan vagina yang berwarnahiperemis, sekret yang melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau berkilau. Pada pemeriksaan serviks dapat ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur darah yang keluar dari ostium uteri internum. Pada kandidiasis vagina dapat ditemukan peradangan pada vulva dan vagina, padadinding vagina sering terdapat membran-membran kecil berwarna putih, yang jika diangkatmeninggalkan bekas yang agak berdarah. Pada kanker serviks awal akan terlihat bercak berwarna merah dengan permukaanyang tidak licin. Gambaran ini dapat berkembang menjadi granuler, berbenjol-benjol danulseratif disertai adanya jaringan nekrotik. Disamping itu tampak sekret yang kental berwarnacoklat dan berbau busuk. Pada kanker serviks lanjut, serviks menjadi nekrosis, berbenjol- benjol, ulseratif dan permukaannya bergranuler, memberikan gambaran seperti bunga kol. Adanya benda asing dapat dilihat dengan adanya benda yang mengiritasi seperti IUD,tampon vagina, pesarium, kondom yang tertinggal dan sebagainya.

Leukorea Fisiologik Sejumlah sekret mukoid dari kelenjar endoserviks selalu ada dalam vagina yang berfungsi dalam mempertahankan kelembaban vagina. Sekret ini tampak bening jika baru keluar dari serviks dan kemudian menjadi agak keruh karena mengandung sedikit lekosit dan flora vagina yang sebagian besar terdiri dari basil doderline. Asam laktat menyebabkan pH vagina rendah dan keasaman ini menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur. Proliferasi epitel, pH vagina dan sekresi kelnjar endoserviks vagina bergantung pada kadar estrogen dalam darah. Pada wanita yang baru lahir epitel vaginanya lebih tebal, pH rendah dan ada sekresi mukoid dari kelenjar endoserviks karena estrogen berasal dari ibu. Setelah bayi berumur 1 bulan dan selama masa kanak-kanak epitel vagina menjadi tipis. Menjelang menarche kadar estrogen mengalami peningkatan, sehingga epitel vagina menjadi tebal lagi, pH rendah dan vagina menjadi lebih basah. Selama masa reproduksi sekret vagina juga berubah-ubah menurut kadar estrogen dan progestron. Perubahan tersebut adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pada fase pasca menstruasi sedikit Pada fase proliferatif, makin lama makin banyak Pada fase ovulasi paling banyak Pada fase pasca ovulasi, makin lama makin sedikit Pada fase premenstruasi dapat bertambah banyak lagi Pada fase menopause epitel vagina menjadi tipis, pH meningkat dan vagina menjadi lebih kering, terdapat variasi individual, yaitu ada yang mengeluarkan sekret lebih banyak atau sedikit.

Stimulasi seksual baik fisik maupun emosional dapat menyebabkan sekresi bertambah. Dalam kehamilan kadar hormon tinggi sehingga menyebabkan hipersekresi kelenjar endoserviks.

4. Pemeriksaan laboratorium Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah: a. Penentuan pH. Penentuan pH dengan indikator pH (3,0 4,5) b. Penilaian sediaan basah. Penilaian diambil untuk pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10%, dan pemeriksaan sediaan basah dengan garam fisiologis. Trikomonasvaginalis akan terlihat jelas dengan garam fisiologis sebagai parasit berbentuk lonjongdengan flagelanya dan gerakannya yang cepat. Sedangkan kandida albikans dapat dilihat jelas dengan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) atau hifa semu. Vaginitis nonspesifik yang disebabkan gardnerella vaginalis pada sediaan dapat ditemukan beberapa kelompok basil, lekosit yang tidak seberapa banyak, dan banyak selselepitel yang sebagian besar permukaannya berbintik-bintik. Sel-sel ini disebut clue cell yang merupakan ciri khas infeksi gardnerella vaginalis. c. Pewarnaan gram. Neisseria gonorrhea memberikan gambaran adanya gonokokkusintra dan ekstraseluler. Gardnerella vaginalis memberikan gambaran batang-batang berukuran kecil gram negatif yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak selepitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil. d. Kultur. Dengan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi seringkali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati-hati dalam penafsiran.e. e. Pemeriksaan serologis. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi herpesgenitalis dan human papiloma virus dengan pemeriksaan ELISA. f. Tes Pap Smear. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan pada serviks. Pemeriksaan Vaginosis Bakterial : - Sekret vagina pada BV berwarna putih, melekat pada dinding vagina, jumlahnya meningkat sedikit. - PH cairan vagina >4,5 - Adanya fishy odor dari cairan vagina yang ditetesi KOH 10% - Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan Clue Cells. Pemeriksaan Gonnorhea : - Saluran urogenital ditemukan sekret mukopurelen dari servik, perdarahan /sekret dari vagina. - Nyeri abdomen bagian bawah dengan 1 atau tanpa penyebaran rasa nyeri. Nyeri saat servik digerakan, nyeri tekan adneksa, panas badan, dan nyeritekan abdomen bagian kanan atas. - Pewaranaan gram pada wanita dengan hasil kultrur serviks yang positif danadanya >30 sel PMN mencerminkan adanya servitis. - Tes nucleic acid amplification untuk melihat rangkaian DNA. - Tes untuk mendeteksi antigen / genom gonokokuseksudat. Yaitu FluoresceinC o n j u g a t e d m o n o c l o n a l a n t i b o d i e s , E n z i m - l i n k e d i m m u n o a s s a y s , Polymerase chain reaction test. Pemeriksaan Trikomoniasis : -Pemeriksaan organisme penyebab dengan spesimen yang diambil dari vagina fornik anterior dan posterior menggunakan lidi kapas, lalu diletakkandi objek glass yang ditetesi garam

fisiologis.- Pewarnaan Giemsa dan Acridine Orange.- Pembiakan di media Trichosel brotch, Diamonds Medium, Hollander,Kupferbergs, atau Feinberg. Merupakan standar baku untuk menegakkandiagnosis. - Tes serologi teknik Elisa, Immunofluorescent antibody, dan Aglutinasilateks. - Tes PCR ( Polymerase Chain Reaction ) dan LCR ( Ligase Chain Reaction Diagnosis a . T r i k o m o n i a s i s Untuk menegakkan diagnosis trikomoniasis, dapat berdasarkan pemeriksaanlaboratorium antara lain : -M enem ukan Tri chom onas vagi nali s m elal ui pem eri ksaan mikroskopis dari sekret vagina. -Kult ur dengan m edia Fei nberg -Whitt ingt on sebagai st andar baku. -Rapid Strip Test misaln ya Xenostrip -Tv test. b.Kandida Vulvovaginalis Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan gejala klinis. Selainitu dilakukan pemeriksaan mikroskopis sekre vagina sebagai berikut : -Pewarnaan gram atau sediaan basah ( saline / KOH 10 % ) t e r h a d a p hapusan dari dinding vulva / vagina memperlihatkaan sel budding yeastdan pseudohifa. -P em eriksaan gram bentuk ragi C andi da bersi fat gram posi tif. -Pemeriksaan pH vagina 4 - 4,5-Kultur pada media Sabouraud c . V a g i n i t i s B a k t e r i a l i s Gejala klinik saja tidak cukup untuk menegakkan diagnosis v a g i n o s i s bakterial. Disarankan diagnosis berdasarkan adanya 3 dari 4 tanda berikut : -P em eriksaan i nspekul o di dapatkan di scharge vagi na hom ogeneous, putih keabuan, melekat pada dinding vagina. - P em eriksaan m ikroskopis dit em ukan cl ue cell - p H v a g i n a > 4 , 5 -P em eriksaan Whi ff t est dengan m enggunakan P ot assium Hidroxi de padadiascharge mengasilkan bau amis. d . K l a m i d i o s i s Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium.Kuman dapat ditemukan dengan pemeriksaan berikut : -M ikroskopi k l angsung dengan pewarnaan Gi emsa. -Kultur dengan media McCoy -Tes deteksi antigen dengan Immunfluoresen langsung dan E n z y m e Immuno assay. -Tes hibridasi asam nukleat - P C R d a n L C R

1. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan biokimia dan urinalisis. Kultur urin untuk menyingkirkan infeksi bakteri pada traktus urinarius Sitologi vagina Kultur sekret vagina Radiologi untuk memeriksa uterus dan pelvis Ultrasonografi (USG) abdomen Vaginoskopi Sitologi dan biopsy jaringan abnormal Tes serologis untuk Brucellosis dan herpes Pemeriksaan PH vagina. Penilaian swab untuk pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10 % Pulasan dengan pewarnaan gram . Pap smear. Biopsi. Test biru metilen

Pengertian Pap Smear

Pap Test (Pap Smear) adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio dan endoservik uteri untuk penentuan adanya perubahan praganas maupun ganas di porsio atau servik uteri (Tim PKTP,RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR, 2000). Sedangkan menurut Hariyono Winarto dalam seminarnya pada tanggal 05-10-2008 tentang Pap Smear Sebagai Upaya Menghindari Kanker Leher Rahim Bagi Wanita Usia Reproduksi, pengertian Pap Test (Pap Smear) adalah suatu pemeriksaan dengan cara mengusap leher rahim ( scrapping ) untuk mendapatkan sel-sel leher rahim kemudian diperiksa sel-selnya, agar dapat ditahui terjadinya perubahan atau tidak. Dari pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa Pap Smear adalah pemeriksaan usapan pada leher rahim untuk mengetahui adanya perubahan sel-sel yang abnormal yang diperiksa dibawah mikroskop. Tujuan Pap Smear

- Menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker termasuk infeksi HPV . (Ramli, dkk: 2000). - Untuk mendeteksi adanya pra-kanker, ini sangat penting ditemukan sebelum seseorang menderita kanker. (Hariyono.W, 2008). - Mendeteksi kelainan kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim. - Mendeteksi adanya kelainan praganas atau keganasan servik uteri (Tim PKTP, RSUD Dr. Soetomo / FK UNAIR, 2000). Sasaran Pap Smear Ahli-ahli di Marie Stopes International menganjurkan agar kita melakukan Pap Smear setiap tahun baik wanita yang sudah menikah atau wanita yang sudah pernah melakukan hubungan seksual. American Cancer Society petulisannya : Cancer Related Health Check Up menganjurkan sebagai berikut : 1. Pap test setahun sekali bagi wanita antara umur 40-60 tahun dan juga bagi wanita di bawah 20 tahun yang seksual aktif. 2. Sesudah 2x pap test (-) dengan interval 3 tahun dengan catatan bahwa wanita resiko tinggi harus lebih sering menjalankan pap test (Tim PKTP, RSUD Dr. Soetomo / FK UNAIR, 2000) 3. The British Medical Association Family Health Encyclopedia menganjurkan bahwa seseorang wanita harus melakukan Pap Smear dalam 6 bulan setelah pertama kali melakukan Pap Smear dalam 6 bulan setelah pertama kali melakukan hubungan seksual, dengan Pap Smear kedua 6-12 bulan setelah Pap Smear pertama dan hasil diberikan adalah normal pada selang waktu 3 tahunan selama masa hidupnya.

Syarat Pengambilan Pap Smear

Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai berikut : 1. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya. 2. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita 3. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. 4. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. 5. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. 6. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel. (Republika. C, 2007).

Klasifikasi Pap Smear Klasifikasi menurut Ramli, dkk: 2000, negative: tidak ditemukan sel ganas. Sedangkan klasifikasi menurut Papanicolau adalah sebagai berikut : Kelas I : Hanya ditemukan sel-sel normal. Kelas II : Ditemukan beberapa sel atipik, akan tetapi tidak ada bukti keganasan. Kelas III : Gambaran sitologi mengesankan ,tetapi tidak konklusif keganasan. Kelas IV : Gambaran sitologi yang mencurigakan keganasan. Kelas V : Gambaran sitologi yang menunjukkan keganasan. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000). Interpretasi hasil pap test menurut Papanicolaou: 1) Kelas I : Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. 2) Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai: (1) Kuman atau virus tertentu. (2) Sel dengan kariotik ringan. Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan.

3) Kelas III : Ditemukannya sel diagnostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1 bulan sesudah pengobatan 4) Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian daapat ditempuh 3 jalan, yaitu: (1) Dilakukan biopsi. (2) Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan (3) Rujuk untuk biopsi konfirmasi. 5) Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmasi. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000). Teknik Pengambilan Sediaan

Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan pap test yaitu : 1) Formulir konsultasi sitologi. 2) Spatula ayre yang dimodifikasi dan cytobrush. 3) Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label. 4) Spekulum cocor bebek (gravels) kering. 5) Tabung berisikan larutan fiksasi alcohol 95 %. (Arif Mansjoer, 2000). Cara pengambilan sediaan : 1) Sebelum memulai prosedur, pastikan bahwa label wadah specimen diisi, pastikan bahwa preparat diberi label yang menulis tanggal dan nama serta nomor identitas wanita. 2) Gunakan sarung tangan. 3) Insersi spekulum dengan ukuran tepat, visualisasi serviks, fiksasi speculum untuk memperoleh pajanan yang diperoleh. Pastikan secara cermat membuang setiap materi yang menghalangi visualisasi serviks/ mengganggu studi sitologi. 4) Salah satu dari 4 metode pengumpulan spesimen berikut untuk apusan pap dapat digunakan : (1) Tempatkan bagian panjang ujung spatula kayu yang ujungnya sedikit runcing/ pengerik plastic mengenai dan masuk ke dalam mulut eksterna serviks dan tekan. Ambil spesimen kanalis servikalis dengan memutar spatula satu lingkaran penuh (2) Ujung kapas aplikator berujung kapas dilembabkan dengan normal saline, insersi aplikator tersebut ke dalam saluran serviks 2 cm dan putar 3600. (3) Insersi alat gosok sepanjang 1-2 cm ke dalam saluran serviks dan putar 90-1800. (4) Gunakan kombinasi metode untuk metode memasukkan spatula. 5) Sebarkan sel-sel pada preparat yang sudah diberi label. Apabila sel-sel dikumpulkan pada spatula kayu, tempatkan satu sisi diatas dekat label diatas setengah bagian atas preparat dan usap 1 kali sampai ke ujung preparat. Kemudian balikkan spatula dan tempatkan sisi datar lain dekat label pada setengah bagian bawah preparat dan usap satu kali sampai ujung preparat.

6) Segera semprot preparat dengan bahan fiksasi/ masukkan bahan tersebut didalam tabung berisi larutan fiksasi.(Helen Varney, 2007). 7) Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat praktek sederhana, dapat dimasukkan dalam amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat, merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagnosis. (Ramli,dkk, 2000). Faktor-faktor yang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan Pap Smear Faktor faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan Pap Smear yaitu perubahan sel sel abnormal pada mulut rahim yang akhirnya dapat terjadi kanker serviks antara lain : Cara pengambilan kesediaan Pengambilan kesediaan yang tak adekuat (62 %), bisa terjadi kegagalan skrining (15 %), interpretasi (23 %), dan angka positif palsu (3-15 %). Untuk ketepatan diagnostik perlu diperhatikan komponen dosenviks dan ektoserviks yang diambil dengan gabungan cytobrush dan spatula Petugas kesehatan (dokter/ bidan) Bisa disebabkan oleh: 1) Kegagalan memberikan pelayanan tes pap. 2) Kegagalan menyampaikan hasil tes abnormal pada pasien. 3) Kegagalan merujuk pasien dengan tes abnormal. Laboratorium 1) Kegagalan mendeteksi sel abnormal. 2) Kegagalan melaporkan kualitas sediaan yang tidak memuaskan 3) Kegagalan mengajukan pengulangan. 4) Hapusan terlalu tipis. 5) Sediaan apusan terlalu kering sebelum di fiksasi. 6) Cairan fiksasi tidak memakai alkohol 95 %. (Ramli, dkk, 2000) Petugas laboratorium 1) Cara kerja tidak sesuai prosedur. 2) Reagen yang dipakai sudah expaidet. 3) Pembacaan hasil pemeriksaan sitologi kurang valid. 4) Keterampilan dan ketelitian spesialis patologi anatomi. Faktor karakteristik 1) Umur Perubahan sel-sel abnormal pada mulut rahim paling sering ditemukan pada usia 35-55 tahun dan memiliki risiko 2-3 kali lipat untuk menderita kanker mulut rahim (serviks). Semakin tua umur seseorang akan mengalami proses kemunduran, sebenarnya proses kemunduran itu tidak terjadi pada suatu alat saja tetapi pada seluruh organ tubuh. Semua bagian tubuh mengalami kemunduran, sehingga pada usia lanjut lebih lama kemungkinan jatuh sakit, misalnya terkena sakit/mudah mengalami infeksi (Andrijono, 2008). 2) Paritas Paritas adalah seorang wanita yang sudah pernah melahirkan bayi yang dapat hidup atau viable. Paritas dengan jumlah anak lebih dari 2 orang atau jarak persalinan terlampau dekat mempunyai risiko yang lebih besar terhadap timbulnya perubahan sel-sel abnormal pada mulut rahim.

Jika jumlah anak yang dilahirkan pervaginam banyak dapat menyebabkan terjadinya perubahan sel abnormal dari epitel pada mulut rahim yang dapat berkembang menjadi keganasan (IBG Manuaba, 1999). 3) Sosial ekonomi Golongan social ekonomi yang rendah sering kali terjadi keganasan pada sel sel mulut rahim, hal ini dikarenakan ketidakmampuan melakukan Pap Smear secara rutin (Andrijono, 2008). 4) Usia wanita saat menikah Usia menikah <21 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami perubahan sel-sel mulut rahim. Hal ini karena pada saat usia muda sel-sel rahim masih belum matang. Maka sel sel tersebut tidak rentan terhadap zat zat kimia yang dibawa oleh sperma dan segala macam perubahannya. Jika belum matang, bisa saja ketika ada rangsangan sel yang tumbuh tidak seimbang dengan sel yang mati, sehingga kelebihan sel ini bisa berubah sifat menjadi sel kanker (Karen Evennett, 2003). Faktor perilaku 1) Berganti-ganti pasangan Pasangan seksual yang berganti ganti juga memperbesar risiko kemungkinan terjadinya kanker leher rahim. Bisa saja salah satu pasangan seksual membawa virus HPV yang mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih banyak yang akan mengarah ke keganasan leher rahim (Nugroho. K, 2007) 2) Hygiene alat Genetalia Terlalu sering menngunakan antiseptik untuk mencuci vagina juga ditengarai dapat memicu kanker serviks. Oleh sebab itu, hindari terlalu sering mencuci vagina dengan antiseptic karena cuci vagina dapat menyebabkan iritasi di serviks. Iritasi ini akan merangsang terjadinya perubahan sel yang akhirnya berubah menjadi kanker. ( Rieke. P, 2006 ). http://ayurai.wordpress.com/2009/04/15/pap-smear/ TIK 2.7 Penatalaksanaan dan Pencegahan Preventif a. Memakai alat pelindung. Hal ini dilakukan untuk mencegah kemungkinan tertularnya penyakit karena hubungan seksual, salah satunya dengan menggunakan kondom.Kondom dinilai cukup efektif dalam mencegah penularan PHS. b. Pemakaian obat atau cara profilaksis. Pemakaian antiseptik cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang dicurigai menularkan penyakit kelamin relatif tidak adamanfaatnya jika tidak disertai dengan pengobatan terhadap mikroorganisme penyebab penyakitnya. Pemakaian obat antibiotik dengan dosis profilaksis atau dosisyang tidak tepat juga akan merugikan karena selain kuman tidak terbunuh jugaterdapat kemungkinan kebal terhadap obat jenis tersebut. Pemakain obat mengandung estriol baik krem maupun obat minum bermanfaat pada pasien menopause dengan gejala yang berat. c. Pemeriksaan dini. Kanker serviks dapat dicegah secara dini dengan melakukan pemeriksaan pap smear secara berkala. Dengan pemeriksaan pap smear dapat diamatiadanya perubahan sel-sel normal menjadi kanker yang terjadi secara berangsurangsur, bukan secara mendadak

Kuratif Terapi leukorea harus disesuaikan dengan etiologinyaa. a. Parasit. Pada infeksi trikomonas vaginalis diberikan metronidazol 3x250 mg peroralselama 10 hari. Karena sering timbul rekurens, maka dalam terapi harus diperhatikanadanya infeksi kronis yang menyertainya, pemakaian kondom dan pengobatan pasangannya. Selain itu dapat juga digunakan sediaan klotrimazol 1x100 mg intravaginal selama 7 hari. b. Jamur. Pada infeksi kandida albikans dapat diberikan mikostatin 10.000 unit intravaginal selama 14 hari. Untuk mencegah timbulnya residif tablet vaginal mikostatin ini dapat diberikan seminggu sebelum haid selama beberapa bulan. Obat lainnya adalah itrakonazol 2x200 mg peroral dosis sehari. c. Bakteri. 1. Untuk gonokokkus dapat diberikan: tetrasiklin 4x250 mg peroral/hari selama10 hari atau dengan kanamisin dosis 2 gram IM. Obat lainnya adalah sefalosporin dengan dosis awal 1 gram selanjutnya 2x500 mg/hari selama 2hari. Sedangkan pada wanita hamil dapat diberikan eritromisin 4x250 mg peroral/hari selama 10 hari atau spektinomisin dosis 4 gram IM. 2. Gardnerella vaginalis dapat diberikan clindamycin 2x300 mg peroral/ hariselama 7 hari. Obat lainnya metronidazole 3x250 mg peroral/hari selama 7hari (untuk pasien dan suaminya). 3. Klamidia trakomatis diberikan tetrasiklin 4x500 mg peroral/hari selama 7 10 hari.4. 4. Treponema pallidum diberikan Benzatin Penisilin G 2,4 juta unit IM dosistunggal atau Doksisiklin 2x200 mg peroral selama 2 minggu. d. Virus 1. Virus Herpes tipe 2: dapat diberikan obat anti virus dan simtomatis untuk mengurangi rasa nyeri dan gatal, serta pemberian obat topikal larutan neutralred 1% atau larutan proflavin 0,1%. 2. Human papiloma virus: pemberian vaksinasi mungkin cara pengobatan yangrasional untuk virus ini, tetapi vaksin ini masih dalam penelitian. 3. Kondiloma akuminata dapat diobati dengan menggunakan suntikan interferonsuatu pengatur kekebalan. Dapat diberikan obat topikal podofilin 25% atau podofilotoksin 0,5% di tempat dimana kutil berada. Bila kondiloma berukuran besar dilakukan kauterisasi. e. Vaginitis lainnya 1. Vaginitis atropika. Pengobatan yang diberikan adalah pemberian kremestrogen dan obat peroral yaitu stilbestrol 0,5 mg/hari selama 25 hari persiklus atau etinil estradiol 0,01 mg/hari selama 21 hari persiklus. 2. Vaginitis kronis/rekurens. Perlu diperhatikan semua faktor predisposisitimbulnya keluhan leukorea serta pengobatan pada pasangannya. Bila padakultur ditemukan

hasil positif sebaiknya diberikan pengobatan sebelummenstruasi selama 3 bulan berturut-turut dengan clotrimazole 1x100 mgintravaginal selama 5 hari atau ketokonazole 2x200 mg dimulai hari pertama haid 3. Vaginitis alergika. Pengobatan pada kasus ini adalah dengan menghindarialergen penyebabnya, misalnya terhadap tissue, sabun, tampon, pembalutwanita. Pada kasus yang dicurigai vaginitis alergika tetapi tidak diketahui penyebabnya dapat diberikan antihistamin. 4. Vaginitis psikosomatis. Untuk mengobati pasien ini perlu pendekatan psikologis bahwa ia sebenarnya tidak menderita kelainan yang berarti dan haltersebut timbul akibat konflik emosional. Pendekatan yang memandang pasien sebagai manusia seutuhnya yang tidak terlepas dari lingkungannya harus dipikirkan.

Untuk menghindari komplikasi yang serius dari keputihan (fluor albus), sebaiknya penatalaksanaan dilakukan sedini mungkin sekaligus untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab lain seperti kanker leher rahim yang juga memberikan gejala keputihan berupa sekret encer, berwarna merah muda, coklat mengandung darah atau hitam serta berbau busuk. Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Obat-obatan yang digunakan dalam mengatasi keputihan biasanya berasal dari golongan flukonazol untuk mengatasi infeksi candida dan golongan metronidazol untuk mengatasi infeksi bakteri dan parasit. Sediaan obat dapat berupa sediaan oral (tablet, kapsul), topikal seperti krem yang dioleskan dan uvula yang dimasukkan langsung ke dalam liang vagina. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual, terapi juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan untuk tidak berhubungan seksual selama masih dalam pengobatan. Selain itu, dianjurkan untuk selalu menjaga kebersihan daerah intim sebagai tindakan pencegahan sekaligus mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan : 1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan. 2. Setia kepada pasangan. Hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit menular seksual.

3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak. 4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang. 5. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina. 6. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi. 7. Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya.(8) Tujuan pengobatan 1. Menghilangkan gejala 2. Memberantas penyebabrnya 3. Mencegah terjadinya infeksi ulang 4. Pasangan diikutkan dalam pengobatan Leukorea Fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya. Leukorea Patologi : Tergantung penyebabnya Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering : 1. Candida albicans 1. Topikal 1. Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu 2. Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari 3. Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 14 hari

2. Sistemik 1. Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari 2. Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari 3. Nimorazol 2 gram dosis tunggal 4. Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal. Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan 2. Chlamidia trachomatis 1. Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology) 2. Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral 3. Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila 4. Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari 5. Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari 6. Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari 3. Gardnerella vaginalis 1. Metronidazole 2 x 500 mg 2. Metronidazole 2 gram dosis tunggal 3. Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari 4. Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan 4. Neisseria gonorhoeae 1. Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau 2. Amoksisiklin 3 gr im 3. Ampisiillin 3,5 gram im atau Ditambah : 1. Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau 2. Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari 3. Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

4. Tiamfenikol 3,5 gram oral 5. Kanamisin 2 gram im 6. Ofloksasin 400 mg/oral Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase 1. Seftriaxon 250 mg im atau 2. Spektinomisin 2 mg im atau 3. Ciprofloksasin 500 mg oral Ditambah 1. Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau 2. Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari 3. Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari 5. Virus herpeks simpleks Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas 1. Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari 2. Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari 3. Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder 6. Penyebab lain : Vulvovaginitis psikosomatik dengan pendekatan psikologi. Desquamative inflammatory vaginitis diberikan antibiotik, kortikosteroid dan estrogen. TIK 2.8 Komplikasi dan Prognosis Komplikasi Pada kasus yang tidak diobati, infeksi vagina sederhana dapat menyebar ke traktus reproduksi bagian atas dan menyebabkan penyakit lain yang lebih serius, dan dalam waktu yang lama dapat terjadi infertilitas Seperti halnya apabila benda asing bertahan di dalam tubuh dapat terjadi toxic shock syndrome

Polip servikalis umumnya tidak membahayakan walaupun dapat menyebabkan infertilitas pada waktu berkembang sangat besar Adanya komplikasi yang spesifik berhubungan dengan leukorea pada kehamilanseperti kelahiran prematur, ruptur membrane yang prematur, berat badan bayi lahir rendah, dan endometritis paska kelahiran.

Prognosa Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata-rata regimen pengobatan yang telah dibahas sebelumnya. Kandidiasis mengalami kesembuhan rata-rata 80 - 95%. Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata-rata 95%. 70 80% dengan

TIU 3. Memahami dan Menjelaskan Thaharah Keputihan Di dalam ilmu fiqih yang kita kenal, semua benda yang keluar lewat kemauan depan dan belakang adalah termasuk benda-benda najis. Baik berujud cair, padat maupun gas. Sehingga darah yang keluar lewat kemaluan wanita, baik darah haidh, nifas maupun istihadhah, semuanya adalah najis. Termasuk kategori ini flek, keputihan, nanah, air kencing, air mani, endir pelumas saat senggama dan semuanya adalah najis. Pengecualiannya hanya satu, yaitu air mani. Para ulama umumnya tidak menajiskan air mani. Lagi pula, bila air mani dibilang najis, bagaimana hukumnya dengan manusia bayi? Bila ada benda keluar lewat kemaluan depan atau belakang, maka orang yang mengalaminya akan kehilangan hadats kecil. Sehingga dia wajib berwudhu' bila ingin melakukan shalat, puasa atau ibadah mahdhah lainnya. Kecuali bila yang keluar darah haidh, nifas atau air mani, maka hukumnya adalah hadats besar. Untuk itu wajib untuk mandi janabah sebagai pengangkat hadats besar itu.