DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

PUSKESMAS TALAWI
Jalan Prof. M. Yamin, SH No 1 – Kode Pos 27445
Telp (0754) 410444 Email : puskesmas.talawi@gmail.com

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 4
Nama Lengkap : Ny.R Jenis kelamin: P
Tanggal lahir : 01-06-1969 Umur: 49th
Alamat : Dusun Talao Desa Kumbayau
Telepon/ No.HP :
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikanterakhir : SLTA
Jika pasien adalah bayi / balita:
Nama Ayah
Tanggallahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikanterakhir :
NamaIbu
Tanggallahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikanterakhir :

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

NamaLengkap : Jeniskelamin: L / P
Tanggallahir : Umur: tahun
Alamat :
Telepon/ No.HP :
 B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama: luka operasi terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikansejaktimbulhinggaberkembangnyapenyakit, obat-obatan yang telahdiminum, pelayanankesehatan yang
telahdidapatkantermasuksikapdanperilakuklien, keluargadanlingkunganterhadapmasalah yang ada)

luka operasi terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu. Pasien post op amputasi ec Gangren pedis er
pedis sinistra 4 hari yang lalu (selasa 24/3/2018) di RSUD Sawahlunto. Pasien dikenal DM sejak
10 tahun yang lalu, tidak kontrol teratur.
3. RiwayatPenyakitDahulu (besertaPengobatan)
(Uraikanpenyakit yang adapadaklien, pengobatan, pembedahandanriwayatalergi. Uraikan pula pelayanankesehatan yang
telahditerimatermasukimunisasidanskrining)

Riw.DM (+) sejak 10 tahun yang lalu

Riw Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
Riw. penyakit jantung disangkal
Riw. amputasi sebelumnya tidak ada
4. RiwayatPenyakitKeluarga
(Uraikanpenyakit yang adapadakeluargatermasukriwayatpengobatan. Diagram riwayatkeluargadisusundalambentuk
genogram digambarkanterpisah).

Tidak ditemukan penyakit yang sama pada keluarga yang serumah dengan pasien. Riwayat hipertensi,
DM dan penyakit jantung dalam keluarga disangka

5. Riwayat Personal Sosial

(Uraikan pula faktorrisiko yang adapadakliendankeluarganyadenganmenggaliberbagaipermasalahandalamaspek-
aspekpendidikan, pekerjaan, keluargaasaldanrumahtanggasekarang, sertaminatdangayahidup)

Pasien dan keluarga tinggal dirumah yang cukup luas dan rapi. Pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga, suami sebagai wiraswasta. Pasien tinggal bersama suami dan anak bungsunya
6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkantinjauanpadasemuasistemtubuhuntukmengantisipasihal-hal yang terlewatkansebelumnya)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

PengalamanSakitPasien
(Uraikanpengalamansakitpasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efekpadafungsidanharapan)

1. Pikiran:
Pikiran pasien saat datang dalam kondisi bersedih
2. Perasaan:
Perasaan pasien sangat sedih karena kakinya telah diamputasi, pasien merasa telah
merepotkan suami dan anak-anaknya
3. Efekpadafungsi:
 Fungsi pada ekstermitas pasien terganggu karena telah kehilangan kakinya sebelah
4. Harapan:
Pasien dapat bertahan hidup dan punya umur yang panjang agar bisa melihat anak-
anaknya sukses

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum: sedang
2. Kesadaran: Composmentis
3. Tanda Vital
TekananDarah : 150/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.7₀ C
4. Antropometri
TinggiBadan : 153 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 23
BeratBadan : 53kg [ BB (kg)/ TB (meter)2]
LingkarPinggang: cm
LingkarPanggul : cm Waist-Hip Ratio:
LingkarLenganAtas: cm
Status Gizi :
5. PemeriksaanUmum
Kulit : tidak ada kelainan
KelenjarLimfe : tidak ada pembesaran
Otot : tidak ada kelainan
Tulang : tidak ada kelainan
Sendi : tidak ada kelainan
6. PemeriksaanKhusus
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva tidak anemis
Hidung : tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut dan Gigi : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris Fremitus (n) Sonor Vesikuler
Wh -/- Rh -/-

Jantung Ictus cordis Batas BJ reguler

tidak terlihat Jantung (n)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Simetris Soepel Tymphani Peristaltik (n)

Anogenital : tidak ada kelainan

Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik

KananAtas KiriAtas KananBawah KiriBawah
Gerakan Baik Baik Baik Baik
Tonus Baik Baik Baik Baik
Trofi - - - -
RefleksFisiologis N N N -
RefleksPatologis - - - -
Sensibilitas N N N -
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
(Hasil serial)

2. Radiologi

3. Lainnya

F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Diagnosis Kerja
Post amputasi
DM Tipe II
Hipertensi stage I
2. Differential Diagnosis

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama JenisKelamin TglLahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan

Umur
1. Tn. Y L 50 wiraswasta baik
2. Ny. R P 49 tahun IRT Pasien
3. Ny.Y P 24tahun IRT baik
4. Nn.M P 14 tahun Pelajar baik

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama JenisKelamin TglLahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan
Umur
1. Tn. Y L 50 wiraswasta baik
2. Ny. R P 49 tahun IRT Pasien
4. Nn.M P 14 tahun Pelajar baik

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Tn.R
Ny. M Generasi
I
Tn.Y
Ny. S Ny. R Generasi II
I
 Ny.Y Nn.M
: Pasien
Generasi
III
: Telah meninggal

2. TahapanSiklusKehidupanKeluarga (Family Life Cycle)

Tahap perkawinan; 2 Tahap melahirkan anak; 2
Tahap anak usia
remaja; 14

Tahap usia lansia; 50

Tahap usia
pertengahan; 24

3. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak pernah (0)

(2) kadang (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan V
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas V
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan V
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya V
berbagi waktu bersama.
Skor Total 10

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

4. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM SumberDaya Patologis

Social Hubungan sosial dengan -
tetangga cukup baik
Cultural Tidak ada budaya lokal yang -
 mempengaruhi
Religious Pasien hidup dalam keluarga
yang cukup taat beragama
Educational Pasien mempunyai pendidikan
yang baik
Economic Ekonomi keluarga kurang Suami pasien sebagai wiraswasta dengan
memadai penghasilan tidak tetap
Medical Pasien mempunyai kartu
jaminan kesehatan

5. PerjalananHidupKeluarga (Family Life Line)

Uraikantentangkejadianpenting/ krisisdalamkehidupankeluargapasien yang mungkinmempengaruhikeparahansakitpasien
(misal: kecelakaanlalulintas, penyakit/ kematiananggotakeluarga, PHK, pindahrumah/ pekerjaan, bencanaalam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. KondisiRumah
(Jelaskantentangkepemilikanrumah, situasilokasirumah, ukuranrumah, jenisdinding, lantaidanatap, kepadatan,
kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumberdanpenampungan air sertasanitasi.)

Rumah milik sendiri

Ukuran rumah ± 4 x 6 m
Dinding tembok, lantai semen, atap seng
Rumah dihuni oleh 3 orang
Kebersihan rumah terjaga
Pencahayaan dan ventilasi kurang memenuhi syarat
Sumber air berasal dari penampungan air hujan

2.3. LingkunganSekitarRumah
(Jelaskantentangsumberdanpenampungan air,pengaturanlimbah, pembuangansampah, situasihalaman,
selokan, ,sertagambarankedekatandenganrumahtetanggasekitar)

Sumber air besih berasal dari penampungan air hujan

Terdapat halaman rumah yang cukup luas dan ditanamani bunga serta TOGA
Terdapat kandang ayam di samping kiri rumah
4. DenahRumah
Kamar
mandi

Dapur
Ruang Ruang
Tidur Keluarga
Ruang
Tidur
Ruang
Tamu

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinanditolongolehtenagakesehatan
2. Pemberian ASI eksklusifpadabayiusia 0 - 6 bulan
3. Menimbangberatbadanbalitasetiapbulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhisyarat kesehatan V
5. Mencucitangandengan air bersihdansabun V
6. Menggunakanjambansehat V
7. Melakukanpemberantasansarangnyamuk di rumahdan V
lingkungannyasekaliseminggu
8. Mengkonsumsisayurandanataubuahsetiaphari V
9. Melakukanaktivitasfisikatauolahraga V
10 Tidakmerokok di dalamrumah V
Kesimpulan:

L. INDIKATOR KESEHATAN KELUARGA

No. Indikator Keluarga Sehat Jawaban
Ya Tidak
1. Keluarga mengikuti Program KB
2. Ibu bersalin di fasilitas kesehatan
3. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4. Bayi diberikan ASI Ekslusif 0 – 6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan balita dipantau setiap bulan
6. Penderita TB Paru baru berobat sesuai standar
7. Penderita Hipertensi baru berobat teratur
8. Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok V
10 Keluarga memakai air bersih V
11 Keluarga memakai jamban sehat V
12 Keluarga menjadi anggota JKN V
Kesimpulan
M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, KesimpulandanRencanaTindakLanjut

Kunjunga
n
24 Maret Dilakukan kunjungan lapangan bersama petugas puskesmas.
1 2018
Dilakukan pemeriksaan tekanan darah, memberikan edukasi
tentang pola makan dan pemberian obat DM dan perawatan luka
operaasi. Memberikan nasehat kepada penderita agar minum
obat secara teratur. Menganjurkan untuk kontrol teratur ke RS

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungandari diagnosis klinis plus masalahpsiko-sosial-kultural-spiritualpasiendankeluarga)=

 Aspekpersonal
Keluhan Utama : luka operasi terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu
Kekhawatiran : pasien akan sangat merepotkan suami dan anak-anaknya
Harapan : Pasien dapat bertahan hidup dan punya umur yang panjang agar bisa
melihat anak-anaknya sukses

 AspekKlinis
Diagnosis : Post amputasi
DM Tipe II
Hipertensi stage I
Diagnosis Banding :

 AspekRisiko Internal
Gaya hidup, seperti makanan, aktifitas fisik. riw penyakit yg sama pada kedua orang tua tidak
diketahui

 AspekRisikoEksternal
Pencahayaan dan ventilasi kurang memenuhi syarat

 AspekDerajatFungsional :

Uraian Diagnosis Holistik:

luka operasi terasa nyeri sejak 2 hari yang lalu , pasien post amputasi 4 hari yang lalu. Pasien
sedang minum obat-obatan dari spesialis dari RS. Pasien sangat sedih dengan penyakit yang
dideritanya dan merasa khawatir akan sangat merepotkan suami dan anak-anaknya.

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputiupayapromotif, preventif, kuratif, rehabilitatifdanpaliatif (jikadiperlukan); serta Lima Tahap
Pencegahan)
1. Patient-Centered
 Memotivasi pasien untuk menerima keadaan yang menimpa dirinya. edukasi untuk kontrol
rutin dan minum obat secara teratur serta mengatur pola makan, seperti diet DM, rendah
garam rendah kolesterol untuk hipertensinya serta konsumsi sayur dan buah setiap hari.

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

Kesehatan
1 Tn. Y Baik Tidak dilakukan

2 Ny. R Pasien Diet DM, kurangi garam, banyak sayur dan buah

3 Nn.M Baik Tidak dilakukan

3. Community-Oriented:

LEMBAR KERJA KOLABORASI ANTAR TENAGA KESEHATAN

AnalisisPerandanFungsiTenagaKesehatan Lain:

No TenagaKesehatan PerandanKewenangandalamKasus
1 Bidan Desa Melakukan kunjungan rumah untuk melakukan pemantauan tentang
kondisi dan keadaan pasien, serta perilaku hidup bersih dan sehat dan
sanitasi lingkungan disekitar pasien

2 Ahli Gizi Memberikan informasi diet pasien DM, sehingga kebutuhan gizi pasien
terpenuhi

3 Apoteker Memberikan informasi obat, cara pemakaian dan Efek samping obat yang
dikonsumsi oleh pasien, serta cara penyimpanan obat yang baik dirumah

Kesimpulan:

LEMBAR KERJA KESELAMATAN PASIEN

AnalisisKeselamatanPasien:

KTD= KejadianTidakDiharapkan X
yaitucederaatauhasil yang tidaksesuaidenganharapan,
yangterjadibukankarenakondisipasientetapiolehkarenapenangananklinis (clinical management)
KTC= KejadianTidakCedera X
Penangananklinis yang tidaksesuaikadangtidakmenimbulkancedera
KNC = KejadianNyarisCedera X
Terjadijikahampirsajadilakukankesalahandalampenanganankinis, tetapikesalahantersebuttidakjadidilakukan.
KPC= KejadianPotensiCedera X
Keadaan-keadaantertentudalampelayananklinis, misalnyatempattidur yang
tidakdilengkapidenganpengaman, lantai yang licin yang berisikoterjadipasienterjatuh,
berpotensimenimbulkancedera