DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO

PUSKESMAS TALAWI
Jalan Prof. M. Yamin, SH No 1 – Kode Pos 27445
Telp (0754) 410444 Email : puskesmas.talawi@gmail.com

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 7
Nama Lengkap : Tn.N Jenis kelamin: L
Tanggal lahir : 3 April 1939 Umur: 79 tahun
Alamat : Dusun Selingkung Desa Bukik Gadang
Telepon/ No.HP :
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Pendidikanterakhir : SLTP
Jika pasien adalah bayi / balita:
Nama Ayah
Tanggallahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikanterakhir :
NamaIbu
Tanggallahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikanterakhir :

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : Jeniskelamin: L / P

Tanggal Lahir : Umur: tahun
Alamat :
Telepon/ No.HP :
 B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama: Nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikansejaktimbulhinggaberkembangnyapenyakit, obat-obatan yang telahdiminum, pelayanankesehatan yang
telahdidapatkantermasuksikapdanperilakuklien, keluargadanlingkunganterhadapmasalah yang ada)

Pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan menyesak ke dada.
Pasien juga mengeluhkan mual, tapi tidak ada muntah. Akhir akhir ini pasien sering telat
makan karena nafsu makan yang menurun. Pasien juga mengaku sedang banyak pikiran
3. RiwayatPenyakitDahulu (besertaPengobatan)
(Uraikanpenyakit yang adapadaklien, pengobatan, pembedahandanriwayatalergi. Uraikan pula pelayanankesehatan yang
telahditerimatermasukimunisasidanskrining)

Sebelumnya pasien juga pernah mengeluhkan keluhan yang sama. Riwayat maag sejak muda

4. RiwayatPenyakitKeluarga
(Uraikanpenyakit yang adapadakeluargatermasukriwayatpengobatan. Diagram riwayatkeluargadisusundalambentuk
genogram digambarkanterpisah).

Tidak ditemukan penyakit yang sama pada keluarga yang serumah dengan pasien.
5. Riwayat Personal Sosial
(Uraikan pula faktorrisiko yang adapadakliendankeluarganyadenganmenggaliberbagaipermasalahandalamaspek-
aspekpendidikan, pekerjaan, keluargaasaldanrumahtanggasekarang, sertaminatdangayahidup)

Pasien dan keluarga tinggal dirumah yang kebersihannya cukup terjaga. Pasien bekerja sebagai petani.
Pendidikan pasien kurang dan perilaku hidup bersih dan sehat di rumah tangga belum dapat
diterapkan dengan baik.

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkantinjauanpadasemuasistemtubuhuntukmengantisipasihal-hal yang terlewatkansebelumnya)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

PengalamanSakitPasien
(Uraikanpengalamansakitpasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efekpadafungsidanharapan)

1. Pikiran:
Pasien berpikir bahwa maag nya kambuh
2. Perasaan:
Perasaan pasien khawatir karena akan mengganggu pekerjaannya
3. Efekpadafungsi:
Fungsi tubuh lain tidak terganggu
4. Harapan:
Pasien dapat sembuh dan penyakitnya dapat tertangani
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KeadaanUmum: Baik
2. Kesadaran: Composmentis
3. Tanda Vital
TekananDarah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.6₀ C
4. Antropometri
TinggiBadan : 166 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 19.23
BeratBadan : 53 kg [ BB (kg)/ TB (meter)2]
LingkarPinggang: cm
LingkarPanggul : cm Waist-Hip Ratio:
LingkarLenganAtas: cm
Status Gizi :
5. PemeriksaanUmum
Kulit : tidak ada kelainan
KelenjarLimfe : tidak ada pembesaran
Otot : tidak ada kelainan
Tulang : tidak ada kelainan
Sendi : tidak ada kelainan
6. PemeriksaanKhusus
Kepala : normocephali, rambut tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, Ø 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada
Telinga : tidak ada kelainan
Mulut dan Gigi : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris Fremitus (n) Sonor Vesikuler
Wh -/- Rh -/-

Jantung Ictus cordis Batas BJ reguler

tidak terlihat Jantung (n)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Simetris Soepel Tymphani Peristaltik (n)
Nyeri Tekan
di epigastrim
dan
hipokondrium
kiri

Anogenital : tidak ada kelainan

Ekstremitas: Akral Hangat

KananAtas KiriAtas KananBawah KiriBawah
Gerakan Baik Baik Baik Baik
Tonus Baik Baik Baik Baik
Trofi - - - -
RefleksFisiologis N N N N
RefleksPatologis - - - -
Sensibilitas N N N N
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
(Hasil serial)

2. Radiologi

3. Lainnya

F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Diagnosis Kerja
Dyspepsia syndrom
2. Differential Diagnosis
-

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama JenisKelamin TglLahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan

Umur
1. Tn. N L 79 tahun Petani Pasien
2. Ny. M P 59 tahun Petani Baik

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama JenisKelamin TglLahir/ Pekerjaan No.HP Status Kesehatan
Umur
1. Tn. N L 79 tahun Petani Pasien
2. Ny. M P 59 tahun Petani Baik
3. Tn. A L 38 tahun Wiraswasta Baik
4. Ny. F P 37 tahun IRT Baik
5. An.A L 13 tahun Pelajar Baik

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

 1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Tn.N
Generasi
Ny. M I

Ny. F Tn.A Generasi II

I
An.A

Generasi
III

: Pasien

: Telah meninggal

2. TahapanSiklusKehidupanKeluarga (Family Life Cycle)

Tahap perkawinan; 1 Tahap melahirkan anak; 5
Tahap anak usia
remaja; 15

Tahap usia lansia; 65 Tahap usia

pertengahan; 30

3. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak pernah (0)

(2) kadang (1)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan V
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas V
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan V
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya V
berbagi waktu bersama.
Skor Total 7
 Skala pengukuran: Skor: Contoh:
Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

4. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM SumberDaya Patologis

Social Hubungan sosial dengan -
tetangga cukup baik
Cultural Tidak ada budaya lokal yang -
mempengaruhi
Religious Pasien hidup dalam keluarga
yang cukup taat beragama
Educational Pasien mempunyai pendidikan Pasien menempuh pendidikan hanya
yang kurang baik sampai SLTP
Economic Ekonomi keluarga kurang
memadai
Medical Pasien mempunyai kartu
jaminan kesehatan

5. PerjalananHidupKeluarga (Family Life Line)

Uraikantentangkejadianpenting/ krisisdalamkehidupankeluargapasien yang mungkinmempengaruhikeparahansakitpasien
(misal: kecelakaanlalulintas, penyakit/ kematiananggotakeluarga, PHK, pindahrumah/ pekerjaan, bencanaalam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. KondisiRumah
(Jelaskantentangkepemilikanrumah, situasilokasirumah, ukuranrumah, jenisdinding, lantaidanatap, kepadatan,
kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumberdanpenampungan air sertasanitasi.)

Rumah milik sendiri

Ukuran rumah ± 9 x 7 m
Dinding tembok, lantai semen, atap seng
Rumah dihuni oleh 10 orang
Kebersihan rumah cukup terjaga
Pencahayaan dan ventilasi memenuhi syarat
 Sumber air berasal dari penampungan air pdam

2.3. LingkunganSekitarRumah
(Jelaskantentangsumberdanpenampungan air,pengaturanlimbah, pembuangansampah, situasihalaman,
selokan, ,sertagambarankedekatandenganrumahtetanggasekitar)

Sumber air besih berasal dari pdam

Terdapat halaman rumah yang memadai
Terdapat warung kecil di depan rumah

4. DenahRumah

Kamar mandi Kamar

mandi

Kamar Dapur Kamar

Tidur Tidur
Ruang
Kamar
Keluarga
Tidur
Kamar Ruang
Ruang Tamu Tidur Tamu

Teras

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinanditolongolehtenagakesehatan
2. Pemberian ASI eksklusifpadabayiusia 0 - 6 bulan
3. Menimbangberatbadanbalitasetiapbulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhisyaratkesehatan V
5. Mencucitangandengan air bersihdansabun V
6. Menggunakanjambansehat V
7. Melakukanpemberantasansarangnyamuk di rumahdan V
lingkungannyasekaliseminggu
8. Mengkonsumsisayurandanataubuahsetiaphari V
9. Melakukanaktivitasfisikatauolahraga V
10 Tidakmerokok di dalamrumah V
Kesimpulan:

L. INDIKATOR KESEHATAN KELUARGA

No. Indikator Keluarga Sehat Jawaban
Ya Tidak
1. Keluarga mengikuti Program KB V
2. Ibu bersalin di fasilitas kesehatan
3. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
 4. Bayi diberikan ASI Ekslusif 0 – 6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan balita dipantau setiap bulan
6. Penderita TB Paru baru berobat sesuai standar V
7. Penderita Hipertensi baru berobat teratur V
8. Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan V
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok V
10 Keluarga memakai air bersih V
11 Keluarga memakai jamban sehat V
12 Keluarga menjadi anggota JKN V
Kesimpulan

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, KesimpulandanRencanaTindakLanjut

Kunjunga
n
16 Maret 2018 Dilakukan kunjungan lapangan bersama petugas puskesmas.
1
Dilakukan pemeriksaan tekanan darah, memberikan edukasi
tentang pola makan, manajemen stress.

N. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungandari diagnosis klinis plus masalahpsiko-sosial-kultural-spiritualpasiendankeluarga)=

 Aspekpersonal
Keluhan Utama : nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu
Kekhawatiran : Pasien khawatir sakitnya akan mengganggu aktivitasnya
Harapan : Pasien dapat sembuh dan penyakitnya dapat tertangani

 AspekKlinis
Diagnosis : dyspepsia syndrome
Diagnosis Banding :-
  AspekRisiko Internal
Pola makan yang tidak teratur
stress

 AspekRisikoEksternal

 AspekDerajatFungsional :

Uraian Diagnosis Holistik:

Nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Kekhawatiran pasien jika sakitnya dapat mengganggu
aktivitas sehari-hari. Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosa dengan
gastrosofagitis. Kemudian pasien dirujuk ke puskesmas untuk mendapatkan obat penurun asam
lambung

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputiupayapromotif, preventif, kuratif, rehabilitatifdanpaliatif (jikadiperlukan); serta Lima Tahap
Pencegahan)

1. Patient-Centered
 Memotivasi pasien untuk menjaga makan supaya tidak terlambat makan dan menghindari
stres yang juga dapat meningkatkan asam lambung.

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

Kesehatan
1 Tn. N Makan teratur, Tidak tahu
hindari stress
2 Ny. M Baik Tidak dilakukan
3 Tn. A Baik Tidak dilakukan
4 Ny. F Baik Tidak dilakukan
5 An. A Baik Tidak dilakukan
10 An. ZF Baik Tidak dilakukan

3. Community-Oriented:

LEMBAR KERJA KOLABORASI ANTAR TENAGA KESEHATAN

AnalisisPerandanFungsiTenagaKesehatan Lain:

No TenagaKesehatan PerandanKewenangandalamKasus
1 Bidan Desa Melakukan kunjungan rumah untuk melakukan pemantauan tentang
kondisi dan keadaan pasien, serta perilaku hidup bersih dan sehat dan
sanitasi lingkungan disekitar pasien

2 Ahli Gizi Memberikan informasi gizi seimbang kepada keluarga, sehingga

 kebutuhan gizi pasien terpenuhi

3 Apoteker Memberikan informasi obat, cara pemakaian dan Efek samping obat yang
dikonsumsi oleh pasien, serta cara penyimpanan obat yang baik dirumah

Kesimpulan:

LEMBAR KERJA KESELAMATAN PASIEN

AnalisisKeselamatanPasien:

KTD= KejadianTidakDiharapkan X
yaitucederaatauhasil yang tidaksesuaidenganharapan,
yangterjadibukankarenakondisipasientetapiolehkarenapenangananklinis (clinical management)
KTC= KejadianTidakCedera X
Penangananklinis yang tidaksesuaikadangtidakmenimbulkancedera
KNC = KejadianNyarisCedera X
Terjadijikahampirsajadilakukankesalahandalampenanganankinis, tetapikesalahantersebuttidakjadidilakukan.
KPC= KejadianPotensiCedera X
Keadaan-keadaantertentudalampelayananklinis, misalnyatempattidur yang
tidakdilengkapidenganpengaman, lantai yang licin yang berisikoterjadipasienterjatuh,
berpotensimenimbulkancedera